今天，有老弟從遠方來，一起吃了午飯，老弟道出了他的行為準則，十二個字：“想得到，做得到，說得出，寫得出”。這十二個字俺琢磨了許久許久，大概意思是說要善于把想得到轉(zhuǎn)化成做得到，這是知行合一，把想法落實下去，是執(zhí)行能力的表現(xiàn)；把做得到轉(zhuǎn)化成說得出，這是表達能力，您為什么這么做，把前因后果說得清清楚楚，讓跟隨者能夠?qū)W到一點點東西；把說得出轉(zhuǎn)化成寫得出，這是邏輯組織能力，把它變成文字留給后人點評。時刻要堅持反思，要多讀，要多寫，要多交流。
二十多年來，俺一直是枯燥而有規(guī)律的生活著。2016年5月，俺注冊了公眾號“經(jīng)方才叔”，也因此寫了不少東西，主要是一些學習的體會和總結(jié)，本來只是娛樂下自己、自己重視一下自己，沒有想到發(fā)貼后居然還有人會捧場，于是便輕飄飄了起來，書房的天花板竟也因此掉了些皮，客觀來說，俺的敲敲寫寫是很不認真的，每次都是想到哪里寫到哪里，有些經(jīng)典依據(jù)也湊合著用，記得多少寫多少，因此，俺也始終明白，明白了自己其實還差得很遠很遠。
俺寫微文有個習慣，通熟易懂。由于讀過一些些中醫(yī)的四字駢文書籍，也因此很痛恨那些故作高深的文字，其實中醫(yī)本身就是很精彩，所有的中醫(yī)知識都可以寫得很好看，俺希望自己能夠做到。其實俺也不知道自己寫的算什么，四不像，難登高雅之堂，但，俺卻要一直寫下去。
中醫(yī)的療效離不開準確的辨證論治。如何提高辨證論治的準確性？北宋許叔微先生最先提出以八綱辨治傷寒，這種方法最為實用，也被后代的很多中醫(yī)所推崇，的確，善于使用八綱辨證與六經(jīng)辨證的組合拳進行診斷，誤診誤治的概率明顯降低，有效性大大的提高。胡希恕先生把這套組合拳發(fā)揮到極致。
許叔微讀傷寒論，側(cè)重于八綱辨證的運用。八綱辨證重中之重是陰和陽，只有先辨清楚陰陽，才能進一步辨別表里寒熱虛實。許叔微提出陽證統(tǒng)熱證和實證，典型的陽熱證對應的方劑是白虎湯，典型的陽實證對應的方劑是承氣湯；陰證統(tǒng)寒證和虛證，典型的方證就是四逆湯證和理中湯證。
許叔微先生特別強調(diào)首先辨別表里虛實，有表實，有表虛，有里實，有里虛，有表里俱實，有表里俱虛，先把這六種弄明白了，然后再開方子，就差不多了。表證指的是太陽經(jīng)證，可以發(fā)汗。里實熱證甭管病程長短，都可以攻下。具體運用表虛證用桂枝湯，表實證用麻黃湯，里虛證用四逆湯、理中湯類。里實證用承氣湯類。凡此種種，都建立在辨證準確的基礎之上。
臨證如果沒有運用可靠的方法進行準確辨證，想得到的就容易想當然，做得到的就容易患錯誤，說得出的就是天花亂墜，寫得出的就是夸夸其談紙上談兵，正所謂自圓其說。比如一看到年輕人全身浮腫，不辨證，先入為主，認為全身水腫是陽虛，為什么年紀輕輕會陽虛？那肯定是酒色過度導致精氣內(nèi)虛啦，那么治療非陰陽雙補不可，那就是金匱腎氣丸證啦。這不是辨證論治，這純粹是臆想！
今天才叔要讀的醫(yī)案是《醉花窗醫(yī)案》第23例濕熱內(nèi)蘊實而誤補。
才叔讀《醉花窗醫(yī)案》
23濕熱內(nèi)蘊、實而誤補
話說某一年的春天，王堉參加朝廷組織的統(tǒng)考，有一個姓張的同學，王堉先告訴我們得病的原因，就是老天下了幾天雨，張同學經(jīng)常出門不帶傘，也就是經(jīng)常性濕身了。并且張同學還喜歡喝茶，這里喝茶俺覺得沒什么壞處呀，也許張同學是喝得太沒有節(jié)制了，簡直是大水牛吧。
那一年的六月初，張同學出現(xiàn)毛病了，小便不通，尿得很少，尿很少那么水分和毒素就排不出去，沒過幾天手腳就逐漸的腫起來，而且發(fā)展至咳嗽氣喘不能平臥，我們可以想象，水腫的人，一平臥，回心血量增加，勢必出現(xiàn)憋悶氣喘咳嗽。
當時在北京，張同學有一個同縣的老鄉(xiāng)，是個商人，懂得一些醫(yī)術，一個生意人兼職看病，很不專業(yè)。這個半醫(yī)告訴張同學說：你這個病是陽虛水腫，就是因為你年少酒色過度，精氣內(nèi)虛，身體過度透支了引起的，非吃金匱腎氣丸不可。
張同學信以為真，就買金匱腎氣丸來吃，結(jié)果吃不到一兩，水腫更加嚴重，喘促更加厲害，連轉(zhuǎn)個身都氣喘吁吁，需要別人幫助，自己甚至認為無藥可救了。這雖然不一定是金匱腎氣丸所害的，但是至少病情被耽誤了。
有同鄉(xiāng)推薦找王堉看看，王堉也就去看了，首先號脈：六脈俱伏，六部脈都起不來了。眼睛腫腫的閉不合了。
王堉說：這的確是水腫病沒錯，可是不是陽虛，病因病機是濕熱相搏，廢水不得從小便而排出去，而停留于皮膚之間，所以出現(xiàn)水腫。俺前頭講過，辨證不準確，開出的方子肯定治不好病。這個病是實證，實證用補法去治療，怎么可能好呢？再說了，即使真的是虛證，古人講過，急則治其標。治療也要先消水瀉腫，然后再補虛，這才是正確的方法?，F(xiàn)如今只是一味地補虛而不祛水，不去疏通而反倒壅塞之。這是不辨證導致的錯誤的治療。
王堉首先治其標，讓家屬買舟車神佑丸（藥物：二丑、大黃、甘遂、大戟、芫花、青皮、桔紅、檳榔）吃，只吃了四錢，小便就出來了，而且如泉涌，尿了很多，過了兩天水腫都消了，水腫一消，也不會氣喘了。
腫消了之后，王堉繼續(xù)讓張同學吃桔半枳術丸（藥物：桔皮、半夏、炒枳實、白術），總共吃了半斤之后，病就全好了。
橘半枳術丸是《醫(yī)學入門》的方子，即枳術丸加橘皮、半夏組成。藥用橘皮、半夏、枳實、白術。功能健脾化痰，理氣消痞。主治脾虛傷食，停痰積飲，胸脘痞滿，泛惡欲嘔等癥。枳術丸源于《金匱要略》枳術湯，原治“心下堅大如盤，邊如旋盤”，因水飲所作的證候。
金宋時期，有一個超級牛人叫張元素，又叫張潔古，為什么說他是牛人呢？他在很年青的時候，剛剛學醫(yī)不久，就治好了當時的大醫(yī)劉完素的傷寒病，因此名聲大噪，年青時就和全國名老中醫(yī)劉完素并駕齊驅(qū)。
張元素秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“飲食自倍，脾胃乃傷”的觀點，用藥注重顧護脾胃，不輕易使用峻藥猛藥，提出“先補脾胃之弱，而后化其所傷”，參考枳術湯搞出了枳術丸，由白術二兩、枳實一兩組成，用于治療脾虛氣滯導致的食積。脾虛需要補，食滯必須消，如果只是健脾而不去消滯，那么已滯之積就不得去；如果只是消滯而不健脾，即使積滯暫去，猶有再積的可能，積滯一久，必然導致胃氣不通而出現(xiàn)痞證。所以用白術來健脾，枳實來消滯，雙管齊下，有消有補。
張元素和李東垣都是很注重保護脾胃之氣，張元素將此方枳實、白術用量比例變?yōu)?/span>1：2，并改湯劑為丸劑，用于飲食所傷導致的痞證。李東垣對枳術丸的組方原理進行了詳盡地說明：“白術者，本意不取其食速化，但令人胃氣強實，不復傷也”，“以白術苦甘溫，其甘溫補脾胃之元氣，其苦味除胃中之濕熱，……枳實味苦寒，瀉心下痞悶，消化胃中所傷”。李東垣治療心下痞，他認為，如果都用理氣藥疏導，將會加重痞滿，則痞益甚，所以他把補脾的白術用至行氣之枳實量的二倍，既可健脾行氣除痞滿，又不會傷害中焦氣機。枳術湯是俺用于治療心下痞的常用方之一，之二就是半夏瀉心湯。
半夏瀉心湯也是響當當?shù)慕?jīng)方，是根據(jù)內(nèi)經(jīng)辛以散之、苦以瀉之的理論所創(chuàng)寒熱互結(jié)型痞證的治法，是辛開苦降法的典型代表方劑，原來是為了治療少陽誤下形成的痞證，能耐和胃降逆開結(jié)除痞。
張仲景在《傷寒論》中說“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。
這條文說明啥呢，說太陽病傷寒證，由于一拖再拖，邪氣內(nèi)傳構(gòu)成少陽病樞機不和的小柴胡湯證，又經(jīng)誤下，一錯再錯，可能出現(xiàn)的三種不同情況：一是誤下后正氣尚能抗邪，少陽病柴胡湯證仍在者復與小柴胡湯，喝小柴胡湯后出現(xiàn)了蒸蒸而振的現(xiàn)象，這是好現(xiàn)象，誤下正氣受挫，湯藥協(xié)助正氣奮力抗邪，正勝邪卻，所以發(fā)熱汗出而解。第二種變證是誤下形成結(jié)胸證，證見心下滿而硬痛，此為病人素有水飲，誤下邪熱內(nèi)陷，水熱互結(jié)于胸所致，用大陷胸湯來治療。第三種是誤下后形成少陽病的變證痞證，證見心下滿而不痛，此為誤下中焦受損而虛，邪熱乘虛內(nèi)傳，寒熱之氣壅塞中焦，脾胃升降錯亂，氣機痞塞所致。這已經(jīng)與少陽病樞機不和證無關，所以說小柴胡湯不中用了，必須用半夏瀉心湯寒熱并調(diào)消補兼施和中消痞。
《金匱要略》有“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。孫思邈老仙說：“（半夏）瀉心湯治老小下利，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安?！睆膶O老仙的話我們可以看出半夏瀉心湯證有心下痞滿，嘔而腸鳴下利。它的病機是邪熱內(nèi)陷，脾胃升降失調(diào)。由于邪熱內(nèi)陷，導致心下痞滿；胃氣上逆而見干嘔吐逆；脾失健運則引起腸鳴下利。所以用寒熱相間消補兼施和中消痞的半夏瀉心湯來搞定它。
原文：
23 濕熱內(nèi)蘊實而誤補
庚戌春，余以選拔赴廷試，有同年張君，久雨之后，兼嗜茶飲，六月初患小便不通，數(shù)日而手足漸腫，漸至喘咳不能臥。有其同縣人商于京，頗知醫(yī)，告之曰：此陽虛水腫病也。少年酒色過度，精氣內(nèi)虛，非金匱腎氣丸不可。張信之，服未一兩，腫愈甚，喘亦增，轉(zhuǎn)側(cè)需人，自以為不可救藥矣。
有同鄉(xiāng)薦余往視，六脈俱伏，目睜睜不得合，乃曰：此謂水腫信不謬，而陽則不虛，蓋由濕熱相搏，水不由小便去，泛于皮膚，故作腫耳。實證而補之，焉有好處！且病即虛，而古人云，急則治其標。先消水瀉腫，后補其虛，乃為正路。今以補虛為瀉水，非通之，乃塞之也。命市舟車神佑丸（方：二丑大黃甘遂大戟芫花青皮桔紅檳榔）服之，四錢而小便泉涌，越兩日而腫消喘定，又命服桔半枳術丸（方：桔皮半夏炒枳實白術）半斤，而全愈矣。
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