漳州草根中醫(yī)系列講座
《醉花窗醫(yī)案》之
14 寒瘧誤治
作者 王堉
譯注 郭進(jìn)財(cái)（經(jīng)方才叔）
王堉說(shuō)，有一個(gè)做茶葉生意的商人，已經(jīng)忘記叫什么名字了，在京城里頭，有一年的夏天得了瘧疾這種病。
瘧疾是感受瘧邪，邪伏半表半里，出入營(yíng)衛(wèi)之間，邪正交爭(zhēng)，所引起的以寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛、汗出、休作有時(shí)為臨床特點(diǎn)的一類(lèi)疾病。根據(jù)這一特點(diǎn)，她指的是一組綜合征，不僅僅是瘧原蟲(chóng)感染的傳染病。
瘧疾常常發(fā)生于夏秋季節(jié)，但并不是說(shuō)其他季節(jié)就不會(huì)發(fā)生瘧疾。發(fā)病以南方地區(qū)多見(jiàn)，但是也不僅僅局限在南方，而是全國(guó)均有。
中國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)瘧疾的記載非常早。最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，已經(jīng)包含了病因、癥候、治法的內(nèi)容了。
《素問(wèn)?瘧論》指出了瘧疾的病因是“瘧氣”，她這么講“夫瘧氣者，并于陽(yáng)則陽(yáng)勝，并于陰則陰勝，陰勝則寒，陽(yáng)勝則熱?！边@一句話說(shuō)明了瘧疾一陣寒一陣熱的發(fā)病機(jī)制了。
《素問(wèn)·瘧論》還詳細(xì)描述了瘧疾發(fā)作的典型表現(xiàn)：“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒慄鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲。”這段話的意思是：瘧疾開(kāi)始發(fā)作的時(shí)候，先出現(xiàn)毫毛豎立，繼而身體不舒，欲得引伸，呵欠連連，接著寒戰(zhàn)發(fā)抖，下頜鼓動(dòng)，腰脊疼痛，及至寒戰(zhàn)過(guò)去，便是全身內(nèi)外發(fā)熱，頭痛有如破裂，口渴喜歡冷飲。
對(duì)于治療時(shí)機(jī)的把握，《素問(wèn)·刺瘧》明確告訴我們：“凡治瘧，先發(fā)如食頃，乃可以治，過(guò)之則失時(shí)也。”這句話的意思是：大凡治療瘧疾，應(yīng)在病沒(méi)有發(fā)作之前約一頓飯的功夫，予以治療，過(guò)了這個(gè)時(shí)間，就會(huì)失去時(shí)機(jī)。所以說(shuō)，把握治療時(shí)機(jī)是何等重要，時(shí)間就是生命，中國(guó)醫(yī)學(xué)的祖先們已經(jīng)提出來(lái)了。
對(duì)于治療的藥物，《神農(nóng)本草經(jīng)》已經(jīng)記載了“常山”和“蜀漆”有治療瘧疾的功效了。
張仲景在《金匱要略》里闡述了癉瘧、溫瘧、牝瘧等不同類(lèi)型瘧疾的辨證論治，并指出瘧久不愈，可以形成痞塊，叫作“瘧母”，治療用鱉甲煎丸。請(qǐng)參考金匱方證。金匱方證 | 第19講 鱉甲煎丸方證
晉代葛洪的《肘后備急方》明確提出“青蒿”是治療瘧疾的主要藥物。在她的啟發(fā)下，醫(yī)學(xué)科學(xué)家屠呦呦帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)提取了治療瘧疾的“青蒿素”，療效優(yōu)于氯喹，這一研究成果顯示和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)藥治療瘧疾的能耐，科學(xué)家屠呦呦因此獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。
唐代大醫(yī)孫思邈《備急千金要方》除了制定常山、蜀漆為治療瘧疾的主要藥物之外，還用馬鞭草治瘧。
到了明代，張景岳治療瘧疾多用和解法，以柴胡劑為主。吳又可在《瘟疫論》中的“達(dá)原飲”用檳榔、厚樸、草果等藥“使邪氣潰散，速離募原”。
回到這個(gè)醫(yī)案，這個(gè)人得了瘧疾之后，也看了很多醫(yī)生，吃過(guò)很多藥物，王堉說(shuō)“醫(yī)藥數(shù)進(jìn)”就是?？墒且坏轿绾笏欢ㄒl(fā)作一個(gè)時(shí)辰就是兩個(gè)小時(shí)左右的寒戰(zhàn)。
這個(gè)病就這樣子遷延了幾個(gè)月，漸漸的人就消瘦下去了，吃得很少，出入都要人家扶持。年齡又是五十多歲了，雖然是做茶葉生意，但是沒(méi)賺多少錢(qián)，又沒(méi)有孩子，所以他經(jīng)常唉聲嘆氣，對(duì)生活已經(jīng)是沒(méi)有興趣了。
到了秋天，王堉到他的鋪?zhàn)?，?dāng)時(shí)王堉有一個(gè)要好的朋友叫田時(shí)甫就攙扶病人出來(lái)讓王堉看看。
王堉看了病人以后這樣描述的：見(jiàn)其面若敗灰，氣息僅屬，診其脈，則六部皆沉細(xì)遲微，右關(guān)更不三至?？匆?jiàn)患者面色像土灰一樣，沒(méi)有一點(diǎn)氣色，氣虛也很微弱，六部脈都是沉細(xì)遲微，右關(guān)部脈一息不足三至。
王堉就講，這是瘧疾錯(cuò)不了，可是，瘧疾是一種外感病，初發(fā)的階段，根據(jù)當(dāng)時(shí)的具體情況，用解表的方法或者是清熱的方法，只要對(duì)證，沒(méi)有不好的。
患者生病時(shí)所吃的藥物，一定是草果、常山這些去瘧的藥物。但是，患者的中氣已經(jīng)不足，脾胃虛寒，人已經(jīng)變虛了，再用攻邪的治療方法，那就不可能好了。
因?yàn)檫@個(gè)階段脾胃虛寒，中氣大虛，如果還按瘧疾治療，只能加速他的死亡啊。
田時(shí)甫就問(wèn)道：那還有沒(méi)有辦法治療？
王堉回答說(shuō)：患者的六部脈雖然都表現(xiàn)虛弱，但是絲毫沒(méi)有敗壞的征象，怎么會(huì)沒(méi)辦法治療呢？
于是乎王堉就開(kāi)了附子理中湯給患者吃，過(guò)了一天寒戰(zhàn)就消失了。接著再用補(bǔ)中益氣湯加白芍、白蔻、肉桂。五天之后就能正常飲食了，半個(gè)月之后就恢復(fù)如初了。
學(xué)習(xí)這個(gè)醫(yī)案我們發(fā)現(xiàn)，后期患者已經(jīng)轉(zhuǎn)入正虛階段，是應(yīng)該扶正為主。屬于勞瘧了。那是因?yàn)榀懶熬昧?，氣血耗傷所致，治療?yīng)該是益氣養(yǎng)血，扶正祛邪了。我們的教材選的方子是何人飲或者是八珍湯或者是十全大補(bǔ)湯。這里王堉用的是先給附子理中湯，接著用補(bǔ)中益氣湯，方雖不同，但法終究是一致的。
學(xué)習(xí)方證，首先要學(xué)會(huì)拆方，您能夠拆成更多的方子您就能用的更廣。附子理中湯是由理中湯加附子所組成的，也可以認(rèn)為是四逆湯加人參、白術(shù)組成的，更直接一點(diǎn)的就是四逆湯和理中湯的合方。因此附子理中湯是治療太陰少陰共病的一張方子。
理中湯是經(jīng)方，治療太陰病或霍亂吐瀉。這種病的根本病機(jī)都是中焦虛寒，所以用理中湯溫中散寒。人參補(bǔ)氣益脾，白術(shù)健脾燥濕，甘草和中補(bǔ)脾，干姜溫脾散寒。因?yàn)槠⑽冈谥薪?，所以叫理中湯?/span>
如果理中湯加附子就是附子理中湯了，治療中焦虛寒，身體疼痛，四肢寒冷拘急。屬于太陰少陰共病。所以，附子理中湯即溫中焦又溫下焦而驅(qū)里寒。
張仲景還用理中湯倍甘草加桂枝，叫作“桂枝人參湯”，治療太陽(yáng)表證不去，而多次采用攻下法，導(dǎo)致協(xié)熱下利，心下痞硬，表現(xiàn)為表里邪氣都不除的。想要消除表里的邪氣，全靠中氣進(jìn)行敷布，所以用理中湯調(diào)理體內(nèi)，加桂枝解表。
補(bǔ)中益氣湯是李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》記載的方子，很出名。說(shuō)到李東垣，我們都會(huì)想到他提出的一個(gè)概念：陰火。陰火到底是啥東東呢？搞不清楚！李東垣的書(shū)，包括《脾胃論》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》、《蘭室秘藏》、《內(nèi)外傷辨惑論》，這四本書(shū)里，到處都在講陰火，可就是都不一樣的“火”。所以，陰火至今還是個(gè)謎，比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是：陰火指的是一種清陽(yáng)下陷，脾濕下流，郁遏下焦陽(yáng)氣而化火上攻。
補(bǔ)中益氣湯的主治癥候包括：煩勞過(guò)度，損傷臟腑氣血，癥見(jiàn)身熱心煩，頭痛惡寒，懶于說(shuō)話，厭惡飲食，脈洪大而空虛?；蛴写?，或有口渴，或見(jiàn)陽(yáng)虛自汗，或者氣虛不能攝血而出血，或瘧疾、痢疾脾虛，日久不能痊愈。及一切清陽(yáng)下陷，中氣不足之證。
脾虛不能生血，以致氣血兩虛，則瘧疾發(fā)作不止，叫作勞瘧。勞就是老的意思了。補(bǔ)中益氣湯在治療內(nèi)傷發(fā)熱上面戰(zhàn)功赫赫，我們必須掌握。
古醫(yī)籍《醫(yī)貫》上說(shuō)道：只讀傷寒著作而不讀李東垣的著作，則對(duì)內(nèi)傷疾病不明，而誤治殺人的情況很多。只讀李東垣的著作而不讀朱丹溪的著作，則對(duì)陰虛之病不明，而誤治殺人的情況也很多。
李東垣的《脾胃論》，對(duì)饑飽、勞役、發(fā)熱等證的論述非常深刻，都是指的是內(nèi)傷，又全部類(lèi)似傷寒，所以治療禁忌就是汗、下。
若認(rèn)為內(nèi)傷多而外感少，那么只需要溫補(bǔ)，不必發(fā)散；如外感多而內(nèi)傷少，則于溫補(bǔ)之中稍加發(fā)散，以補(bǔ)中益氣湯為主；如內(nèi)傷兼寒的加麻黃，兼風(fēng)的加桂枝，兼暑的加黃連，兼濕的加羌活。這正是李東垣特創(chuàng)陽(yáng)虛發(fā)熱的貢獻(xiàn)。
然而還有陰虛發(fā)熱的，也與傷寒非常類(lèi)似。您看王堉之前治療過(guò)星槎侍御之女，年十三，陰虛內(nèi)熱，王堉用歸芍地黃湯治好《醉花窗醫(yī)案》3 陰虛內(nèi)熱身面皆熱。陰虛發(fā)熱以六味地黃湯為基礎(chǔ)方。如果下半身惡寒肢冷，而上部渴甚燥極，或飲水而反嘔吐，可以加肉桂、五味子，甚至加附子冷服。這就是朱丹溪治療陰虛發(fā)熱的方法。
那么對(duì)于補(bǔ)中益氣湯證的發(fā)熱是有些特點(diǎn)的，我們需要掌握一下。她表現(xiàn)為燥熱，通常發(fā)生在上午，遇勞而發(fā)，或者稍微活動(dòng)一下就一陣燥熱，伴隨出汗，一定伴有出汗，汗出氣短，這表明氣對(duì)津液的固攝力量變?nèi)趿?，休息后這種燥熱出汗可以緩解。熱的程度并不重，甚至體溫表測(cè)不出發(fā)熱，只是手心有點(diǎn)熱手背不熱。
補(bǔ)中益氣湯的藥物組成可以分成三組：核心就是四君子湯去茯苓加黃芪，補(bǔ)脾肺之氣，用大劑量黃芪增加固攝能力；第二組是陳皮當(dāng)歸，陳皮舒展氣機(jī)，理氣化濕，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；第三組是升麻柴胡，升發(fā)清陽(yáng)。整張方子八味藥，益氣升陽(yáng)相結(jié)合，再加當(dāng)歸養(yǎng)血、陳皮理氣，組成了響當(dāng)當(dāng)?shù)拿剑a(bǔ)中益氣湯！
《寒瘧誤治》
王堉
茶商某，忘其名，在都中，夏得瘧病。醫(yī)藥數(shù)進(jìn)，而午后必寒戰(zhàn)經(jīng)時(shí)許。沉綿者數(shù)月，漸至體膚削減，飲食少進(jìn)，出入隨人扶掖，又年過(guò)五旬，獲利不豐，家無(wú)子嗣，言必長(zhǎng)嘆，已不作生活計(jì)矣。
適秋間，余到其鋪，有契友田時(shí)甫扶之來(lái)求余治。見(jiàn)其面若敗灰，氣息僅屬，診其脈，則六部皆沉細(xì)遲微，右關(guān)更不三至。乃曰：“此固瘧疾，然瘧系外感，初發(fā)時(shí)，解之清之，無(wú)不愈者。君病時(shí)所服，必草果，常山等劫藥，中氣本屬虛寒，再克伐之，必?zé)o痊日。此時(shí)滿腹虛寒，中氣大餒，仍作瘧疾治，是速其斃也?！?/span>
時(shí)甫曰：“尚可治否？”
乃云：“六脈雖虛，毫無(wú)壞象，何至不治?！币蜻M(jìn)以附子理中湯，越日而寒戰(zhàn)去。再進(jìn)以補(bǔ)中益氣湯加白芍、白蔻、肉桂數(shù)種。五日而飲食進(jìn)，半月后如常矣。
才叔成日和《傷寒論》作伴，困了枕著她睡，乏了趴著她盹，半夜里餓了還啃啃她， 眼睛里天天見(jiàn)她， 耳朵里天天聽(tīng)她，口兒里天天講她，筆桿里天天寫(xiě)她，所以好歹真假，我還是些許識(shí)得的。
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