我國腎實質(zhì)性高血壓的治療現(xiàn)狀尚不理想。重視對腎實質(zhì)性高血壓的控制、制定合理的降壓治療策略，不僅有利于延緩慢性腎臟病進展，也可以降低心腦血管并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。高血壓是CKD重要危險因素，長期持續(xù)的高血壓往往導(dǎo)致腎功能損傷。在高血壓早期，篩查并干預(yù)CKD的發(fā)生和進展，已經(jīng)成為高血壓靶器官保護的重要舉措。本期《門診》雜志邀請中國人民解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科副主任蔡廣研教授和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院蔣雄京教授，與我們共同探討我國腎實質(zhì)性高血壓的治療現(xiàn)狀與對策。
《門診》
在CKD患者中，高血壓不僅是心血管疾病的重要危險因素，還是腎功能惡化并進展至終末期腎臟病的重要因素。請問，我國CKD高血壓現(xiàn)狀及人群特點怎樣？
蔣雄京教授
從高血壓發(fā)病機制層面，腎臟功能和血壓水平存在密切關(guān)系。腎臟是水鈉平衡過程中最主要的器官之一，如果腎臟功能衰退則水鈉排泄亦出現(xiàn)問題，機體容量負荷就會增加，結(jié)果導(dǎo)致患者的血壓不斷升高。隨著患者腎功能的逐漸減退，血壓水平不斷升高，事件發(fā)生率也大幅增加。換言之，患者若出現(xiàn)慢性腎功能不全則會導(dǎo)致血壓升高。目前看來，CKD合并高血壓的患病率非常高，中國亦是如此。
我國雖是人口大國，也有相關(guān)專家在從事該領(lǐng)域的研究。但要系統(tǒng)、客觀地評估我國目前CKD高血壓的比例，仍存在一定困難。進行該方面的流行病學(xué)調(diào)查則很重要，原因在于人種不同，可能出現(xiàn)不同的臨床結(jié)果。
蔡廣研教授
幾年前，我們團隊在陳香美院士領(lǐng)導(dǎo)下，組織了全國61家醫(yī)院進行住院患者腎性高血壓流行病學(xué)的調(diào)查。通過這項調(diào)查，我們更明確地認識到我國CKD高血壓的現(xiàn)狀及特點。第一：與腎功能有關(guān)。CKD高血壓的發(fā)生率隨著腎功能的分期遞增而逐漸升高。慢性腎臟病腎功能正常者高血壓發(fā)生率約為30％～40％，隨著腎功能的惡化，到終末期可能達90％以上。第二：與原發(fā)病有關(guān)。如腎小球性疾病、腎血管性疾病高血壓的發(fā)生率較高。第三：我國人口老齡化不斷加劇。普通老年人高血壓的發(fā)生率相對較高，老年人腎性高血壓的發(fā)生率亦明顯高于中年和青年組。第四：其他危險因素也會影響血壓的發(fā)生，如蛋白尿的水平、糖、脂、尿酸代謝紊亂等?？傮w而言，相對于原發(fā)性高血壓，腎性高血壓的發(fā)病機制更為復(fù)雜。
《門診》
高血壓是一種系統(tǒng)性疾病，對CKD高血壓進行降壓治療的同時，還應(yīng)該考慮對機體及其他器官功能的影響，請問針對CKD高血壓患者的降壓治療是否非常關(guān)鍵？
蔣雄京教授
大量研究證實，長期高血壓會導(dǎo)致患者的腎臟功能減退進程加快。高血壓人群中如合并蛋白尿，則會增加患者出現(xiàn)腎功能減退、腎功能衰竭的比例。若患者長期處于高灌注、高濾過和高壓力的“三高”狀態(tài)，將會導(dǎo)致蛋白尿排泄增加，基底膜發(fā)生病理改變，腎小球腎單位衰退，最終加快患者腎臟功能衰竭進展。因此，在患者的降血壓過程中，要考慮保護靶器官，降低腎臟、心臟及腦血管等的損害。
蔡廣研教授
腎臟病與其他一些疾病相比，合并心血管疾病發(fā)生較早，所占比例較高。因此，針對CKD高血壓患者，第一步是降低血壓，觀察血壓的降低是否給CKD患者帶來獲益，如減少蛋白尿、保護腎功能等。國內(nèi)外許多研究均有證實，血壓得到有效控制后，可以延緩多種腎臟病的發(fā)展。第二，通過降壓，可以改善CKD相關(guān)并發(fā)癥。高血壓是一個系統(tǒng)性疾病，一旦發(fā)生不僅僅引起或加重腎臟損害，對整個機體都有影響。因此，降壓治療，不僅使CKD患者的腎臟獲益，同時對保護患者心臟和腦部都有獲益。所以，選擇降壓藥除了要考慮達到降壓靶目標值外，降壓藥種類的選擇也應(yīng)兼顧到保護腎臟及減少心腦血管并發(fā)癥的問題。
《門診》
目前ACEI和ARB類降壓藥物在腎性高血壓降壓中地位如何？在降壓療效和腎臟保護方面具有哪些特點？
蔣雄京教授
目前在臨床應(yīng)用方面，RAAS阻斷劑主要有三類：首先是腎素抑制劑，其臨床治療效果、降壓療效及副作用等沒有達到我們所希望的水平。因此，這類藥物沒有廣泛應(yīng)用于臨床。再者是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），ACEI對腎小球的保護毋容置疑，對腎科醫(yī)師而言，該類藥物經(jīng)過長期臨床實踐的考驗，其臨床療效值得肯定，但是不良反應(yīng)，尤其是咳嗽發(fā)生率較高。近年來開始強調(diào)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），它與ACEI被列為同等重要保護腎功能的降壓藥物，無論從藥物價格、降低蛋白尿的水平及保護腎臟功能等方面都具有非常好的效果。但ARB沒有比較明顯的咳嗽等副作用，且患者的依從性較好，在臨床上的應(yīng)用效果理想。因此從腎科降壓或者保護腎功能的角度而言，ARB治療更有優(yōu)勢。
在臨床上使用ARB受體拮抗劑，應(yīng)該考慮受體阻斷效應(yīng)的強弱，即阻斷強度和阻斷時間兩方面的因素。這兩方面是選擇ARB類藥物中最主要的依據(jù)。如奧美沙坦則在這方面具備明顯的優(yōu)勢，在腎臟相關(guān)性高血壓治療方面，奧美沙坦的臨床效果顯著。腎臟系統(tǒng)中RAS濃度是循環(huán)系統(tǒng)中的1000倍，在這種情況下，選擇適當?shù)腁RB對提高腎性高血壓患者的臨床獲益非常重要。
蔡廣研教授
腎臟病發(fā)病機制存在局部的高灌注、高濾過和高壓力，因此要減少蛋白尿的程度，需改善“三高”狀態(tài)，從而起到對腎臟的保護作用，延緩腎臟病的進展。從藥物作用的靶點來看，ACEI和ARB類藥物是常用的RAAS阻斷劑，分別通過抑制血管緊張素II產(chǎn)生或者阻斷血管緊張素Ⅱ的1型受體，從而減輕腎單位局部的“三高”狀態(tài)，改善腎臟代謝，達到減少蛋白尿發(fā)生，保護腎臟功能的作用。這方面機制對CKD合并高血壓患者很有優(yōu)勢，如奧美沙坦作為較晚上市的ARB，其降壓效果顯著，令人滿意。目前，許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對于CKD（包括糖尿病腎病和非糖尿病腎?。┖喜⒌鞍啄虻幕颊叨紤?yīng)積極地選擇RAAS阻斷劑，這類藥物已被明確證實能夠延緩腎臟疾病、特別是合并蛋白尿腎病的進展，且對控制腎外并發(fā)癥有益。和ACEI相比，盡管ARB類藥物推出較晚，而咳嗽等副作用相比ACEI較少，就耐受性和依從性方面，ARB類在臨床上應(yīng)用比較有優(yōu)勢。
《門診》
2014年美國高血壓指南（JNC 8）中也特別提到腎病患者首選RAAS阻斷劑，這與KIDGO指南是一致的，但是對于CKD患者的降壓目標頗有爭議，您如何看待這類患者的血壓目標值？
蔡廣研教授
JNC8千呼萬喚始出來，歷經(jīng)了10年才推出。我個人認為JNC8對降壓靶目標值的設(shè)定較以往更趨保守。幾年前美國MDRD試驗研究出來之后，我們對腎性高血壓設(shè)定了兩個靶目標值。當?shù)鞍啄颍? g，血壓控制在130/80 mm Hg；當?shù)鞍啄颍? g，血壓控制在125/75 mm Hg。隨后很多研究證實，降壓靶目標的設(shè)定具有器官特異性。慢性腎臟病的病因很多，不同程度的降壓治療其腎臟保護效果不一。對于合并顯性蛋白尿的CKD患者，嚴格降壓對其益處更為顯著；但對于蛋白尿不突出而僅腎功能減退的患者，嚴格降壓帶來的獲益則并不優(yōu)于常規(guī)減壓治療。因此，根據(jù)不同CKD患者的特點，尤其是針對不同蛋白尿水平設(shè)定不同的靶目標值很重要。應(yīng)結(jié)合原發(fā)病、患者的自身情況（包括年齡）及合并癥情況等，設(shè)定合理的靶目標值。腎科醫(yī)師對于蛋白尿突出的CKD患者，在患者能耐受的前提下，應(yīng)進行以RAAS阻斷劑作為基礎(chǔ)的積極的降壓治療。
《門診》
近年來，“心腎交流”成為了心內(nèi)科醫(yī)師與腎科醫(yī)師廣泛討論的話題，心內(nèi)科醫(yī)師開始關(guān)注心血管疾病治療過程中可能會出現(xiàn)的腎臟疾病，而腎科醫(yī)師則對慢性腎臟病患者心血管不良事件進行了關(guān)注。目前，我刊策劃的“心腎探索”欄目，對于心腎兩個學(xué)科進行交叉對話，兩位專家有何建議？
蔣雄京教授
近年來，“心腎交流”成為了心內(nèi)科醫(yī)師與腎科醫(yī)師廣泛討論的話題。從整體醫(yī)學(xué)角度分析，人體各個臟器互相關(guān)聯(lián)，心臟和腎臟的關(guān)系則更為密切，尤其是涉及到血壓和水電解質(zhì)平衡方面的調(diào)節(jié)，其相關(guān)性非常密切。如果患者的腎臟功能損害，其體內(nèi)水容量增多，更易引起心臟負荷的增加，尤其是對心臟功能衰竭的患者，出現(xiàn)事件的風險會增加。心臟衰竭的患者其腎小球濾過率將會下降，腎臟功能會進一步損害。從更深層次分析，人體作為一個整體不僅涉及到心臟和腎臟這兩種器官，還會涉及到心、腦或其他器官等。這種影響不是孤立存在，而是相互聯(lián)系。尤其是心腎之間的交流，更不能孤立在一點上。從人體整體出發(fā)，把各方面影響因素都納入其中，才能真正找到合理解決的路徑，才是我們臨床探索的正確思路。
蔡廣研教授
以前，我們認為腎臟病患者最終的結(jié)局是走向尿毒癥。但隨著研究不斷深入，在越來越多的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)公布之后，顯示很多CKD患者病情進展過程中被分流，很多病人不是因腎衰而走向終點，而是因發(fā)生心血管并發(fā)癥而過早死亡。因此，腎科現(xiàn)在關(guān)注的重點：一方面是保護腎臟，避免患者走向尿毒癥；另一方面是如何減少心血管并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生。心臟和腎臟是機體系統(tǒng)中相互影響極為密切的兩個器官，血壓、貧血、內(nèi)分泌調(diào)控等對二者的影響與其他器官相比較為明顯，尤其是RAS系統(tǒng)的作用更為突出，腎臟由早期腎病到腎衰、心臟由早期心臟病到心衰，RAS系統(tǒng)活化參與兩個器官疾病發(fā)展的整個過程。
鑒于心和腎的密切關(guān)聯(lián)與相互影響，心內(nèi)科和腎科的醫(yī)師之間經(jīng)常地進行往來和交流非常必要，因為從事的專科不同，醫(yī)生所站的角度不同，對疾病的觀察點會有區(qū)別。包括對疾病發(fā)生發(fā)展的認識、藥物的選擇、降壓靶目標值的確立、并發(fā)癥的防治等，觀點可能不一致，需要雙方積極溝通、共同探討，通過交流、相互學(xué)習(xí)，達成共識。
醫(yī) 師 簡 介
蔡廣研
中國人民解放軍總醫(yī)院
主任醫(yī)師、教授
現(xiàn)任中國人民解放軍總醫(yī)院腎臟內(nèi)科主任、全軍腎臟病研究所副所長，兼任中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會常委，解放軍腎臟病專業(yè)委員會副主任委員，衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會專家?！吨腥A腎臟病雜志》和《中華腎病研究電子雜志》副總編輯。發(fā)表SCI論文50余篇。
蔣雄京
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
主任醫(yī)師、教授
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，高血壓與外周血管病診治中心常務(wù)副主任。長期從事高血壓和外周血管病的臨床及科研工作，在高血壓及外周血管病的診治方面做了大量的研究工作，至今已主刀完成外周血管造影10,000余例次，介入治療4500余例。已在國內(nèi)外核心學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文150余篇。
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本文內(nèi)容為《門診》雜志原創(chuàng)內(nèi)容出自《門診》雜志2014年09月刊P060轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并請注明出處。
