耳鳴是無(wú)聲源情況下出現(xiàn)的一種聲音感覺(jué)。它是一種純主觀的感覺(jué)，迄今尚無(wú)任何客觀手段可以檢測(cè)到其是否存在，這一特點(diǎn)決定了對(duì)耳鳴的診斷、評(píng)估及療效判定主要依據(jù)問(wèn)診。初次接診耳鳴者，由于不清楚問(wèn)診的重點(diǎn)，往往容易遺漏基本細(xì)節(jié)。耳鳴的問(wèn)診，除了遵循中西醫(yī)問(wèn)診的普遍規(guī)律和要求外，還需要特別重視以下三個(gè)核心問(wèn)題，這是進(jìn)一步檢查、診斷、評(píng)估與治療的基礎(chǔ)。這三個(gè)核心問(wèn)題是：患者是否耳鳴？耳鳴給患者造成了什么困擾？除耳鳴外還有哪些伴隨癥狀？
1 患者是否耳鳴？
在筆者接診的耳鳴案例中，部分患者看過(guò)多個(gè)醫(yī)生，病歷上重復(fù)記錄的只有“耳鳴”或“耳鳴幾個(gè)月”等簡(jiǎn)單文字信息，經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診后發(fā)現(xiàn)患者根本不是耳鳴，只是耳部有一些莫可名狀的不適感（如脹悶等），不知如何向醫(yī)生表達(dá)，自己在網(wǎng)上查到“耳鳴”這個(gè)極為常見卻又不知何意的名詞，以為自己的情況就是傳說(shuō)中的“耳鳴”，很多經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，聽到病人說(shuō)耳鳴便直接在病歷上寫下“耳鳴”的主訴?；颊咭娽t(yī)生寫的是“耳鳴”，認(rèn)為自己被醫(yī)生“確診”為耳鳴了，于是以后每次面對(duì)醫(yī)生都直接說(shuō)自己耳鳴，誤診由此而產(chǎn)生。
耳鳴問(wèn)診的第一步，是確認(rèn)患者是否真正的耳鳴。有時(shí)病人所說(shuō)的耳鳴未必是真正的耳鳴，必須根據(jù)耳鳴的定義判斷病人所描述的情況是否為耳鳴。確認(rèn)耳鳴的依據(jù)必須符合耳鳴定義的兩個(gè)條件：一是有聲感，二是無(wú)聲源。兩個(gè)條件缺一不可。
1.1 有聲感
耳鳴必然是患者感受到了某種響聲，若無(wú)響聲的感覺(jué)，必然不是耳鳴。為避免得到錯(cuò)誤信息，一般不宜直接問(wèn)患者“您有耳鳴嗎？”而是詢問(wèn)患者：“您現(xiàn)在或在很安靜的時(shí)候聽到什么響聲了嗎？”倘若得到否定的回答，基本可以排除耳鳴；若得到肯定的回答，則可進(jìn)一步詢問(wèn)：“您聽到了什么樣的響聲？”“您聽到的響聲在哪個(gè)部位出現(xiàn)？”根據(jù)患者描述的響聲特點(diǎn)及響聲出現(xiàn)的部位，進(jìn)一步判斷患者是否真的聽到了某種響聲。
1.1.1 耳鳴的響聲特點(diǎn) 耳鳴的響聲具有單調(diào)乏味及持續(xù)性兩個(gè)特點(diǎn)。①單調(diào)乏味。耳鳴的響聲均為單調(diào)乏味、沒(méi)有任何意義的，被患者描述為蟬鳴聲者最多，其次還可被描述為吹風(fēng)聲、流水聲、電流聲、機(jī)器轟隆聲、電視無(wú)臺(tái)聲、蚊子叫聲、沙沙聲、咝咝聲、嗡嗡聲、唧唧聲等，多數(shù)為一種響聲，也有部分患者出現(xiàn)兩種甚至數(shù)種響聲，對(duì)于數(shù)種響聲者，往往以一種響聲為主。若被患者描述為唱歌、說(shuō)話、音樂(lè)等有意義的響聲，則不是耳鳴，而是幻聽。②持續(xù)性。有臨床意義的耳鳴多表現(xiàn)為持續(xù)鳴響，持續(xù)時(shí)間至少須超過(guò)5分鐘以上，有些很短暫的一過(guò)性鳴響大多沒(méi)有臨床意義，可以忽略。耳鳴可以呈間歇性出現(xiàn)，也可以不間斷地一直持續(xù)存在，以后者為多見。
1.1.2 響聲出現(xiàn)的部位 耳鳴的響聲可出現(xiàn)在耳中、顱內(nèi)、顱外、空中等4個(gè)部位。①耳中鳴響?；颊咦杂X(jué)鳴響的部位在耳中，這是臨床上最為常見的，可以出現(xiàn)在一側(cè)耳中（左、右耳出現(xiàn)的幾率大致相似），也可以出現(xiàn)在兩側(cè)耳中。②顱內(nèi)鳴響?；颊咦杂X(jué)鳴響在頭部中央，或偏于一側(cè)，這種情況有時(shí)也稱為“顱鳴”或“腦鳴”。③顱外鳴響?；颊咦杂X(jué)鳴響聲出現(xiàn)在頭顱表面的某個(gè)區(qū)域，如后枕部、顳部、頭頂部、前額部等。④空中鳴響?；颊咦杂X(jué)耳鳴的響聲在身體周圍的空中，有些患者能準(zhǔn)確地描述出響聲的部位，有些患者不能描述響聲的準(zhǔn)確部位，只知道響聲不在頭顱內(nèi)而在身體以外。
1.2 無(wú)聲源
患者聽到了一種或數(shù)種鳴響聲還不能確定就是耳鳴，必須通過(guò)問(wèn)診在與患者進(jìn)一步的溝通中確定沒(méi)有產(chǎn)生這種鳴響的聲源才能最終確認(rèn)耳鳴。
有聲源的響聲與無(wú)聲源的響聲，人的感覺(jué)是完全不同的。由于有聲源的聲音有固定的頻率和強(qiáng)度，患者可以清晰的描述出這種響聲的特點(diǎn)；但耳鳴的響聲是沒(méi)有聲源的，也就是說(shuō)這種聲音是不能被提取出來(lái)進(jìn)行測(cè)量其頻率和強(qiáng)度的，所以患者實(shí)際上很難清晰地描述出這種響聲，這大概是大多數(shù)中國(guó)患者習(xí)慣于將耳鳴描述為蟬鳴聲，而西方患者習(xí)慣于將耳鳴描述為鈴聲的原因之一，患者不知道如何描述自己的耳鳴，只好采取大多數(shù)人的說(shuō)法來(lái)形容這種響聲，其實(shí)，被描述為“蟬鳴聲”并不意味著這些“蟬鳴聲”都是一樣的，如果仔細(xì)與患者溝通，很多患者便不再描述為蟬鳴聲。
如果患者只是在某種特定的環(huán)境里才聽到耳鳴聲（如電流聲、唧唧聲等），需要特別注意排除“假耳鳴”，因?yàn)檫@種特殊的環(huán)境里很可能有產(chǎn)生這種響聲的聲源而被患者忽略，即患者所聽到的響聲實(shí)際上是由客觀聲源發(fā)出的。
2 耳鳴給患者造成了什么困擾？
耳鳴是一種很特殊的癥狀，僅僅是聽到了一種響聲而已，聽到響聲很難說(shuō)是一種不舒服，大約80%的人對(duì)這種響聲沒(méi)有特別的困擾，只有約20%的耳鳴者產(chǎn)生了困擾。不同人困擾程度也不同，尋求醫(yī)療幫助的大多是對(duì)耳鳴產(chǎn)生了不同程度困擾的患者。因此，耳鳴問(wèn)診的第二步就是確認(rèn)耳鳴給患者造成了什么困擾，這對(duì)于了解患者求醫(yī)的動(dòng)機(jī)以及評(píng)估其耳鳴嚴(yán)重程度都有幫助。耳鳴給患者造成的困擾，主要有以下3個(gè)方面。
2.1 影響睡眠
在耳鳴給患者造成的一系列困擾中，影響睡眠是最容易發(fā)生的。由于睡眠需要一個(gè)安靜的環(huán)境，耳鳴往往又在安靜的環(huán)境下最明顯，因而最容易干擾睡眠，而睡眠不足又反過(guò)來(lái)加重耳鳴，形成惡性循環(huán)。所以詢問(wèn)病人的耳鳴是否對(duì)睡眠造成影響以及影響的程度，可以從一個(gè)側(cè)面考察耳鳴嚴(yán)重程度，并有助于醫(yī)生確定處理耳鳴的重點(diǎn)。
2.2 影響情緒
耳鳴常常影響病人的情緒，由于不理解耳鳴是如何發(fā)生的，擔(dān)心會(huì)引起耳聾等其它更嚴(yán)重的問(wèn)題，因而患者容易產(chǎn)生恐懼、憂郁、焦慮、困惑、緊張、心煩等不良情緒。不同心理素質(zhì)的人，耳鳴的影響程度不同，有些人長(zhǎng)期耳鳴卻若無(wú)其事，而有些人覺(jué)得耳鳴令其難以忍受，寢食難安。這種不良情緒若得不到正確的疏導(dǎo)，可進(jìn)一步影響睡眠及加重耳鳴。因此，詢問(wèn)病人對(duì)耳鳴是否感到煩惱或擔(dān)心，在耳鳴的問(wèn)診中很重要。
2.3 影響工作或生活
耳鳴作為一種時(shí)時(shí)存在的響聲，可能吸引患者的注意力，以致讀書、寫作、思考問(wèn)題等需要集中注意力的時(shí)候容易受到干擾，但也有一部分患者在工作時(shí)可以忽略耳鳴的存在。問(wèn)診時(shí)可以從患者的職業(yè)特點(diǎn)出發(fā)，了解耳鳴是否對(duì)工作、生活造成了不良影響以及影響的程度。這對(duì)于判斷耳鳴嚴(yán)重程度也是很重要的一個(gè)信息。
3 除耳鳴外還有哪些伴隨癥狀？
耳鳴問(wèn)診的第三步是確認(rèn)除耳鳴外還有哪些伴隨癥狀。經(jīng)常與耳鳴相伴隨的癥狀主要有聽力減退、聲敏感、耳脹悶、眩暈等。了解患者出現(xiàn)了哪些伴隨癥狀，對(duì)于進(jìn)一步檢查、分析病因、確定治療方案等都是有益的。
3.1 聽力減退
聽力減退是耳鳴的患者最容易出現(xiàn)的伴隨癥狀。耳鳴與聽力減退的表現(xiàn)完全相反，前者是聽到了揮之不去的聲響，后者是聽不到應(yīng)該聽到的聲音。這兩個(gè)相反的癥狀臨床上經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)病人身上，據(jù)臨床調(diào)查，耳鳴患者中約三分之二伴有聽力減退。
由于耳鳴伴隨聽力減退的比例較高，患者常誤認(rèn)為耳鳴的響聲干擾了聽覺(jué)，故聽不見應(yīng)該聽到的聲音，如果耳鳴的響聲消除了，就應(yīng)該能聽見。這種情況下雖然主要困擾來(lái)自聽力減退，但患者訴說(shuō)的困擾卻是耳鳴。
對(duì)于耳鳴與聽力減退合并出現(xiàn)的患者，醫(yī)生問(wèn)診中需要注意區(qū)分患者的困擾來(lái)自對(duì)耳鳴這種響聲的厭煩，還是聽不清應(yīng)該聽到的聲音，這對(duì)于確立治療重點(diǎn)是有益的。
3.2 聲敏感
聲敏感是對(duì)正常人可以接受的外界聲音出現(xiàn)不適反應(yīng)的一種現(xiàn)象，它可以表現(xiàn)為聽到外界某些聲音后出現(xiàn)耳內(nèi)回響，而這種回響常常被患者錯(cuò)誤地當(dāng)成了耳鳴，
如果醫(yī)生不注意仔細(xì)問(wèn)診，容易產(chǎn)生誤診。耳鳴與聲敏感經(jīng)常合并存在，據(jù)臨床調(diào)查，耳鳴的患者伴有聲敏感者占47.3%，聲敏感的患者中伴有耳鳴者達(dá)93.3%。由于耳鳴患者伴聲敏感的比例相當(dāng)高，因此需要區(qū)分患者的主要困擾來(lái)自耳鳴還是來(lái)自聲敏感。一般來(lái)說(shuō)，耳鳴均為在安靜環(huán)境下比較明顯，在有聲的環(huán)境下耳鳴聲被掩蓋而減輕，如果患者描述為在某些聲音環(huán)境中耳鳴加重，應(yīng)考慮伴有聲敏感。
3.3 耳脹悶
耳內(nèi)脹悶堵塞感也是耳鳴患者容易出現(xiàn)的伴隨癥狀之一，常被患者描述為耳脹、耳悶、耳堵、耳閉、耳部不舒服等。這種耳內(nèi)脹悶感可以出現(xiàn)在耳鳴的同側(cè)，也可以出現(xiàn)在對(duì)側(cè)；單側(cè)耳鳴者可以出現(xiàn)單側(cè)耳脹悶，也可以出現(xiàn)雙側(cè)耳脹悶。通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診，了解患者是否伴有耳脹悶及其脹悶特點(diǎn)，有助于進(jìn)一步檢查分析其原因。
3.4 眩暈
眩暈亦為耳鳴患者較常合并出現(xiàn)的癥狀，這種眩暈多為自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)且伴惡心嘔吐，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，一般眩暈發(fā)作前耳鳴會(huì)明顯加重，眩暈過(guò)后耳鳴會(huì)減輕。由于眩暈比耳鳴更難受，故眩暈發(fā)作時(shí)，即使同時(shí)有耳鳴，患者也會(huì)以眩暈為主訴而就診，通常不會(huì)以耳鳴為主訴而就診，往往在眩暈停止發(fā)作后，耳鳴才上升為主要矛盾而就診。故對(duì)于以耳鳴為主訴的患者，注意詢問(wèn)既往是否有過(guò)眩暈發(fā)作史，有助于確定進(jìn)一步檢查的方向。
按以上三個(gè)步驟進(jìn)行問(wèn)診，可以在較短時(shí)間內(nèi)掌握最重要的信息，為下一步的檢查、評(píng)估及確定治療方案奠定基礎(chǔ)。
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