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 過敏性鼻炎是一種常見的兒科疾病。全世界 13-14 歲青少年人數(shù)超過 100 萬，其過敏性鼻炎患病率為 14.6%。過敏性鼻炎通常表現(xiàn)為流涕，鼻塞，溢淚、鼻癢和睡眠障礙等癥狀。該些癥狀可常年出現(xiàn)，嚴(yán)重影響兒童生活質(zhì)量。

藥物治療進(jìn)展和新的特異性免疫治療緩解了許多過敏性鼻炎患者的癥狀。研究者回顧并歸納了現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，尤其是過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響（ARIA）指南, 并將研究成果發(fā)布在 BMJ 雜志上。

過敏性鼻炎是指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后主要由 IgE 介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并由多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

流行病學(xué)

近幾年，兒童過敏性鼻炎患者的發(fā)病率不斷上升。來自 98 個(gè)國(guó)家的 1200000 名兒童參與了哮喘和過敏性鼻炎的國(guó)際研究。研究發(fā)現(xiàn)北美、南美、西歐分別有 8.8%、13.1%、8.3% 的 6-7 歲的兒童患有過敏性鼻炎。80% 有過敏性鼻炎癥狀的患者在 20 歲前被診斷為過敏性鼻炎。而其中 80-90% 的過敏性鼻炎會(huì)持續(xù)到成年。

分類

根據(jù)癥狀發(fā)生的頻率，過敏性鼻炎被分為間歇性和持續(xù)性。間歇性過敏性鼻炎通常與罕見過敏原（如動(dòng)物毛屑等）有關(guān)，而持續(xù)性過敏性鼻炎則與常見過敏原（如塵螨等）相關(guān)。如果癥狀發(fā)作每周少于 4 天或持續(xù)時(shí)間少于 4 周則被診斷為間歇性過敏性鼻炎。如果癥狀發(fā)作每周超過 4 天或持續(xù)時(shí)間超過 4 周則診斷為持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。

患兒暴露于不同的過敏原所觸發(fā)免疫反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間不同。季節(jié)性和常年性過敏性鼻炎的分類方式逐漸取代了之前的分類方法。在對(duì) 2347 例過敏性鼻炎患兒的療效觀察中，72% 的患兒對(duì)季節(jié)性或常年性過敏原敏感。在對(duì) 6533 例患兒評(píng)估新的分類方式橫斷面研究中，超過 50% 的對(duì)季節(jié)性過敏原敏感的患兒存在持續(xù)性過敏性鼻炎。

根據(jù)疾病嚴(yán)重程度及對(duì)生活質(zhì)量的影響，過敏性鼻炎可分為輕、中、重度。如果患兒癥狀輕微，能夠忍受，睡眠、日間活動(dòng)等未受影響則被診斷為輕度過敏性鼻炎。如果患兒發(fā)作時(shí)噴嚏、鼻癢、鼻涕和鼻塞四項(xiàng)癥狀中有兩項(xiàng)以上，癥狀無法忍受，睡眠、日間活動(dòng)受到影響則被診斷為中重度過敏性鼻炎。

病因

過敏性鼻炎是一種由基因與環(huán)境共同作用而誘發(fā)的多因素疾病。變應(yīng)性鼻炎的危險(xiǎn)因素可能存在于所有年齡段。對(duì)于 8176 個(gè)家庭縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，有個(gè)人或父母過敏史的兒童患過敏性鼻炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

常見過敏原包括塵螨、動(dòng)物毛屑、真菌及花粉等。在來自 14 個(gè)歐洲國(guó)家 3034 例成人和兒童研究中，33.4% 的患者對(duì)草過敏，26.5% 對(duì)塵螨過敏，19.4% 對(duì)貓的皮屑過敏。

過敏原刺激肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，導(dǎo)致最初的過敏癥狀。而組胺是早期反應(yīng)階段的關(guān)鍵介質(zhì)，可以引起流涕、鼻癢、噴嚏等典型癥狀。其他炎癥細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性反應(yīng)。

過敏性鼻炎與哮喘

過敏性鼻炎和哮喘病的密切關(guān)系已經(jīng)得到了廣泛的臨床關(guān)注。治療過敏性鼻炎可控制哮喘。過敏性鼻炎是哮喘的高危因素，鼻炎可以加重哮喘發(fā)作，使哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。反之，如能在發(fā)病早期對(duì)過敏性鼻炎采取有效的防治措施，則可以減少哮喘的反復(fù)，甚至可以避免哮喘的發(fā)作。

過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

過敏性鼻炎患兒通常會(huì)出現(xiàn)噴嚏、鼻塞、鼻癢等癥狀，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。患兒可以通過變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性 IgE 檢測(cè)，必要時(shí)可行鼻激發(fā)試驗(yàn)。

前鼻鏡檢查是為年幼兒童診斷的最好檢查方法。父母或監(jiān)護(hù)人可以坐在患兒的身邊并將患兒的頭部和一側(cè)手臂摟住，并將鼻鏡插入患者鼻子的后上方向。正常鼻腔粘膜是粉紅色的，但是過敏性鼻炎的鼻黏膜則呈現(xiàn)典型的腫脹和灰色。檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻甲肥大（圖 1），鼻息肉（圖 2），異物或鼻腔化膿等。

鼻息肉及鼻甲肥大很難鑒別。鼻拭子細(xì)菌培養(yǎng)沒有診斷意義。兒童過敏性鼻炎的癥狀包括單側(cè)鼻塞，復(fù)發(fā)性血涕，疼痛等癥狀。顱神經(jīng)檢查用來評(píng)估罕見的鼻腔鼻竇腫瘤導(dǎo)致的視力障礙、復(fù)視和感覺異常。出現(xiàn)這些癥狀的兒童應(yīng)該由耳鼻喉專家進(jìn)一步評(píng)估。

過敏原測(cè)試適應(yīng)癥

如果過敏性鼻炎患兒有耐藥性或并發(fā)哮喘，臨床醫(yī)生可以為患兒進(jìn)行過敏原測(cè)試。在 784 例過敏性鼻炎患兒的橫斷面研究中，89% 的患兒 IgE 檢測(cè)結(jié)果為陽性。過敏原測(cè)試可以找到過敏的真正原因，避免過敏原，做到有針對(duì)性的預(yù)防和治療。

可以通過皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性 IgE 抗體檢測(cè)對(duì)患兒進(jìn)行過敏原檢測(cè)分析。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)分別使用 0.1% 組胺和生理鹽水作為陽性和陰性對(duì)照試驗(yàn), 判斷陰性或陽性結(jié)果及陽性強(qiáng)度。15 分鐘風(fēng)團(tuán)直徑大于 3 毫米為陽性（圖 3）。

放射過敏原吸附試驗(yàn)用于測(cè)量過敏動(dòng)物特異性 IgE 水平，確定具體的過敏原。與放射過敏原吸附試驗(yàn)相比，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)有比較好的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值，檢測(cè)方便。但是，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的結(jié)果可以會(huì)受到近期服用的抗組胺藥影響。臨床醫(yī)生可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況選擇檢測(cè)方式。

過敏性鼻炎的治療

近年，過敏性鼻炎的治療包括避免過敏原接觸，鼻腔沖洗，藥物治療，和特異性免疫治療等。.

1. 避免過敏原接觸

過敏原控制的主要方式是減少患兒暴露于塵螨中。然而，一項(xiàng) 696 例兒童的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同的預(yù)防措施沒有明顯區(qū)別。因此，過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響指南并不推薦使用任何化學(xué)或物理方法來減少塵螨暴露。

在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在對(duì)貓皮屑過敏的兒童進(jìn)行環(huán)境控制后，過敏性鼻炎癥狀能顯著減少。2010 新版過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響指南推薦這類過敏患者應(yīng)避免動(dòng)物皮屑和真菌的接觸。

2. 鼻腔沖洗

用鹽水沖洗鼻腔是一種治療過敏性鼻炎廉價(jià)且有效的方法。在 20 例過敏性鼻炎患兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，高滲鹽水沖洗鼻腔兩周能明顯減輕鼻癢、鼻塞，流涕，打噴嚏等癥狀并能減少抗組胺藥的使用。

鹽水沖洗可以增強(qiáng)粘液纖毛傳輸功能，減輕粘膜水腫，減少炎性介質(zhì)，有效地清除鼻腔細(xì)菌，機(jī)械性清理鼻腔濃縮的粘液。因?yàn)閮和瘜?duì)細(xì)噴霧的偏好，所以鹽水沖洗是一種比較好的選擇。在理想情況下，對(duì)于癥狀持續(xù) 1 個(gè)月以上的患兒，鼻腔沖洗也可以納入日常洗浴方案。

3. 藥物治療

兒童過敏性鼻炎的藥物包括口服或鼻用抗組胺藥、鼻用皮質(zhì)類固醇和白三烯受體拮抗劑。過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響指南認(rèn)為鼻用類固醇應(yīng)優(yōu)先用于中重度持久性過敏性鼻炎。

4. 抗組胺藥

目前，抗組胺藥物分為第一代抗組胺藥物 (如撲爾敏) 和第二代抗組胺藥物（如西替利嗪）。由于第一代抗組胺藥容易引起中樞系統(tǒng)的抑制，影響兒童正常生活，正逐步被淘汰。第二代抗組胺藥物起效快，抗敏作用強(qiáng)，療效高，副作用少，療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能顯著降低鼻部過敏癥狀評(píng)分。

對(duì)于輕中度間歇性或輕度持續(xù)性過敏性鼻炎患兒，過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響指南推薦，如果有對(duì)抗組胺藥有反映，抗敏治療應(yīng)持續(xù)一個(gè)月。如果沒有改善，應(yīng)該重新選擇治療藥物。研究發(fā)現(xiàn)口服和鼻用制劑同樣有效，但鼻用制劑起效更快。

同時(shí)，父母和患兒應(yīng)該首先了解抗組胺藥可能引起的副作用 (包括嗜睡、頭痛、胃腸道不適等)。其中，頭痛是最常見的副作用。研究發(fā)現(xiàn)西替利嗪和氯雷他定可用于超過 2 歲的兒童。但是鹽酸左旋西替利嗪僅能用于 6 歲以上的兒童。

5. 鼻用皮質(zhì)類固醇

糖皮質(zhì)激素在抑制過敏反映中起著關(guān)鍵作用。研究者發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，糠酸莫米松組能顯著減少鼻部過敏癥狀評(píng)分。鼻用皮質(zhì)類固醇抗敏效果明顯優(yōu)于抗組胺藥，同時(shí)能有效治療鼻內(nèi)充血。糠酸莫米松和氟替卡松丙酸都被批準(zhǔn)用于 6 歲以上兒童。然而，歐洲過敏及臨床免疫學(xué)會(huì)認(rèn)為這兩種藥物也同樣可以用于 2 歲兒童。

在使用鼻用皮質(zhì)類固醇前，父母和患兒應(yīng)該首先了解該藥的副作用，包括鼻出血，頭痛，嗅覺異常等。研究表明，鼻用類固醇與安慰劑出現(xiàn)的副作用相似。

6. 其他藥物治療

白三烯是由肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，抗白三烯藥物和抗組胺藥一樣有效，但不能像鼻用糖皮質(zhì)激素一樣有效地改善鼻部過敏癥狀評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量。

抗白三烯藥物（如孟魯司特）適用于間歇性和持續(xù)性過敏性鼻炎，是治療過敏性鼻炎的三線治療藥物，尤其是過敏性鼻炎合并哮喘的患兒?？拱兹┧幬锬軠p少支氣管痙攣，減輕炎癥反應(yīng)。而孟魯司特，作為一種長(zhǎng)效抗白三烯藥物，適用于 6 歲以上患兒。

鼻減充血?jiǎng)┠芙獬侨?，但?duì)其他癥狀沒有幫助。但是，長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生反彈性鼻塞。過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響指南不推薦兒童使用鼻減充血?jiǎng)┲委熯^敏性鼻炎。

7. 免疫治療

免疫療法或脫敏治療，可以誘導(dǎo)患兒對(duì)過敏原產(chǎn)生免疫耐受，預(yù)防過敏性鼻炎進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)提高患兒生活質(zhì)量。

免疫治療可以分為皮下注射或舌下含服兩種方式。兒童更適合選則舌下含服免疫治療。一項(xiàng) 22 個(gè)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，免疫療法能顯著降低兒童及 3-18 歲青少年鼻部過敏癥狀評(píng)分。

舌下含服免疫治療的副作用包括局部發(fā)癢、輕度哮喘、過敏反應(yīng)等。循證醫(yī)學(xué)顯示該治療很少出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。免疫治療前服用抗組胺藥可以減少副反應(yīng)出現(xiàn)的頻率和嚴(yán)重程度。

免疫治療通常用于 5 歲以上患兒。另外，特異性免疫治療還可以降低過敏性鼻炎患者發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)最大藥物劑量仍不能有效控制過敏性鼻炎癥狀時(shí)，免疫治療或許可以減輕過敏性鼻炎患者的負(fù)擔(dān)并降低哮喘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。