急診之聲第05期：隱藏在“腎結(jié)石”背后的“真兇”是誰(shuí)？
作者：不知所云
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道
診斷結(jié)石，排尿后反而疼痛加??？
患者男性，52歲，既往無(wú)確切疾病病史，本次因?yàn)橥话l(fā)右側(cè)腰痛 2 小時(shí)余，伴惡心，未嘔吐，來(lái)院就診。查體見右側(cè)腹部壓痛及右側(cè)腎區(qū)叩痛，考慮腎結(jié)石，給以泌尿系超聲檢查，回報(bào)為腎結(jié)石，直徑 0.4 cm，即給以解痙、止痛、補(bǔ)液、排石治療，并囑患者多飲水，促進(jìn)結(jié)石排出。似乎一切都順理成章，但遠(yuǎn)沒有想象的順利。
經(jīng)過上述治療，患者雖排尿，可腰痛非但沒有緩解，反而越來(lái)越重，甚至走路都開始出現(xiàn)困難?？紤]結(jié)石排出不暢，建議上級(jí)醫(yī)院考慮手術(shù)或碎石治療。
是急性心梗嗎？不應(yīng)該啊…
到達(dá)上級(jí)醫(yī)院，就診于急診科?；颊咦杂X開始出現(xiàn)后背疼痛，且有胸悶感覺。考慮是否存在有心臟疾病，尤其是冠心病等。經(jīng)過追問病史，患者平時(shí)長(zhǎng)期吸煙，更讓人警惕。做心電圖，見為竇性心律，ST - T 改變，考慮急性冠脈綜合征不除外，給以吸氧，輸液，心電監(jiān)護(hù)，并完善血常規(guī)，心肌酶，肌鈣蛋白等檢查項(xiàng)目。同時(shí)觀察病情變化，特別是胸痛變化。
一個(gè)多小時(shí)以后，化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例升高。尿常規(guī)：可以見到紅細(xì)胞，心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白均正常。復(fù)查心電圖：和之前沒有明顯變化?；颊呷杂忻黠@的后背疼痛，較前沒有明顯緩解。結(jié)合發(fā)病時(shí)間，如果是急性心肌梗死，那么心肌壞死標(biāo)志物應(yīng)該出現(xiàn)變化了，或者心電圖也會(huì)有所改變，而病人并沒有這些改變，原因是什么呢？
確診！卻也來(lái)不及了
決定進(jìn)行肺部 CT 檢查，除外胸部感染性疾病可能，并酌情進(jìn)行心臟彩超等檢查，不排除肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞，主動(dòng)脈夾層等情況，并向家屬交代病情。
再次追問病史：患者的父母都有高血壓，患者平時(shí)血壓一般在 140 - 150 mmHg / 80 - 90 mmHg 之間，平時(shí)不用降壓藥物。有種不祥之兆，患者絕對(duì)不是腎結(jié)石或者普通的冠心病那么簡(jiǎn)單！給患者測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，發(fā)現(xiàn)相差 25 mmHg，一種可怕的疾病 — 主動(dòng)脈夾層，浮現(xiàn)在腦中。
肺部 CT 結(jié)果回報(bào)：雙肺下葉間質(zhì)性改變。升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓局部形態(tài)欠規(guī)整，管壁略模糊，建議 CTA 檢查，心包血性積液。
診斷明確：主動(dòng)脈夾層，并且已經(jīng)破裂到心包，隨時(shí)有死亡可能。馬上向家屬交代并且，建議 CTA 檢查。立刻給以降壓，控制心率治療，并準(zhǔn)備聯(lián)系心臟外科會(huì)診，考慮手術(shù)治療。
正值家屬猶豫是否進(jìn)一步檢查和手術(shù)之際，患者一聲大叫，緊接著神智瞬間喪失，心電監(jiān)護(hù)顯示患者心率血壓急劇下降，主動(dòng)脈瘤破裂了！雖然全速補(bǔ)液并復(fù)蘇治療，但是基本沒有效果，很快患者失血性休克死亡。
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