文章來源：中華糖尿病雜志, 2019,11(2) : 88-91
作者：薛耀明 鄒夢晨
單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
摘要
新近，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會、組織修復(fù)與再生分會制定了中國糖尿病足防治指南（2019版），該指南以最佳臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合專家經(jīng)驗制定了診治流程。主要包括3大版塊：糖尿病足的流行病學(xué)數(shù)據(jù)以及早期篩查與預(yù)防；糖尿病神經(jīng)病變/下肢血管病變/糖尿病足感染的規(guī)范化診治流程；全身營養(yǎng)、心理狀態(tài)及中醫(yī)中藥的治療進(jìn)展。該指南參考了大量國內(nèi)外研究進(jìn)展，首次詳細(xì)地從糖尿病足防治的各個方面進(jìn)行闡述。本文對該指南進(jìn)行淺析，予以推薦。
糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負(fù)擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題。自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理開始，各國都先后制定了糖尿病足診治指南。2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布糖尿病足部問題住院管理指南，同年國際糖尿病足工作組（IWGDF）發(fā)布糖尿病足管理和預(yù)防實踐指南。2012年澳大利亞發(fā)布糖尿病足潰瘍的管理實踐指南，2012年美國感染病學(xué)會（IDSA）發(fā)布了更細(xì)化的關(guān)于糖尿病足部感染的診斷和治療指南。2014年美國足部協(xié)會（APMA）發(fā)布通過優(yōu)化減壓管理糖尿病足潰瘍指南。2016年IWGDF對2011年的指南進(jìn)行修訂更新。我國尚未擁有符合我國糖尿病足特點的防治指南，為進(jìn)一步規(guī)范糖尿病足的診斷和治療，由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病足與周圍血管病變學(xué)組組長，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科冉興無教授牽頭制定了中國糖尿病足防治指南（2019版），從糖尿病足病的流行病學(xué)和防治策略等方面給出建議。
一、糖尿病足流行病學(xué)現(xiàn)狀
全球糖尿病足潰瘍的患病率是6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。各國和不同地區(qū)之間糖尿病足潰瘍患病率差距極大，波動于1.5%~16.6%[1]。在我國，糖尿病足潰瘍的年發(fā)病率為8.1%，年復(fù)發(fā)率為31.6%，年死亡率為14.4%。45%的患者為Wagner 3級以上（中重度病變），總截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[2]。確切的有關(guān)糖尿病足病發(fā)病率和患病率的數(shù)據(jù)仍很有限，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報告的數(shù)據(jù)，往往低估糖尿病足病的發(fā)病率、患病率和截肢率。
糖尿病足病預(yù)后很差，甚至比除肺癌、胰腺癌等以外的大多數(shù)癌癥的病死率和致殘率還高。全球每年約有400萬糖尿病患者發(fā)生足潰瘍。足潰瘍是糖尿病足病最常見的表現(xiàn)形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達(dá)11%，而截肢患者更是高達(dá)22%[3]。據(jù)估計，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢。相對于非臥床的糖尿病門診患者，糖尿病足病患者接受住院/急診診治、轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)生以及1年就診次數(shù)分別增加3.4倍、2.1倍和1.9倍，醫(yī)生花費在診治上的時間更多；糖尿病足感染患者直接轉(zhuǎn)診到急診或住院診治的概率增加6.7倍[4]。2017年全球糖尿病的醫(yī)療費用高達(dá)7 270億美元，其中中國為1 100億美元。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病足病占用了12%~15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，而在發(fā)展中國家，則高達(dá)40%[5]。
二、糖尿病足的篩查與預(yù)防
早期篩查并矯正糖尿病足病危險因素對避免及延緩糖尿病足的發(fā)生具有關(guān)鍵作用。篩查需涵蓋整體與局部兩個主要組成部分，整體危險因素是指：男性、糖尿病長病程、吸煙、視力障礙、并發(fā)癥與合并癥多，此類患者需要重點關(guān)注足部情況。而局部危險因素更多是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的誘因方面，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍動脈病變、足部力學(xué)變化、足潰瘍病史、截肢史等。本次指南的亮點之一就是參考中國臨床研究數(shù)據(jù)，針對糖尿病足主要誘因的糖尿病周圍神經(jīng)病變與糖尿病下肢動脈病變提出了具體的篩查流程與頻次，使指南更具有實際應(yīng)用價值。此外指南結(jié)合我國國情，著重提高了糖尿病足預(yù)防的地位，依然是從整體到局部的全面預(yù)防理念，對患者及家屬的宣傳教育、血糖控制、心血管疾病高危因素的控制、戒煙、適度規(guī)律的運動給出指導(dǎo)，并對于每日檢查足部、胼胝的預(yù)防、足部力學(xué)變化的早發(fā)現(xiàn)早確診等都提出了新的要求。
三、糖尿病神經(jīng)病變與下肢血管病變
糖尿病神經(jīng)病變和下肢血管病變是糖尿病足重要發(fā)病因素，45%~60%的糖尿病足潰瘍因神經(jīng)病變引起[6]，同時我國糖尿病下肢血管病變導(dǎo)致糖尿病足潰瘍發(fā)生率也逐年攀升，因此本指南特別將兩個主要誘因分別進(jìn)行闡述，從診斷標(biāo)準(zhǔn)到分級評價體系，從診療流程到最新進(jìn)展，分章節(jié)詳細(xì)解析。
1．糖尿病神經(jīng)病變：
目前我國確切的有關(guān)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率和患病率的數(shù)據(jù)很有限，指南指出未來應(yīng)當(dāng)由大型流行病學(xué)調(diào)查來填補(bǔ)空白。糖尿病神經(jīng)病變最主要包含周圍神經(jīng)病變與自主神經(jīng)病變，均具有發(fā)病隱匿，需排他性診斷的臨床特點。值得注意的是，指南專門給出了糖尿病周圍神經(jīng)病變與自主神經(jīng)病變的診斷流程，為指導(dǎo)臨床工作提供幫助。
指南在神經(jīng)病變治療版塊亮點較多，剖析了國內(nèi)外研究進(jìn)展，提出糖尿病周圍神經(jīng)病變的對因治療包括代謝控制、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、抑制醛糖還原酶和神經(jīng)修復(fù)等；糖尿病自主神經(jīng)病變的治療雖然沒有統(tǒng)一方法，但具體到各個臟器也詳細(xì)給出了治療策略的選擇。
2．糖尿病下肢血管病變：
糖尿病患者的下肢血管病變包括下肢動脈病變（lower extremity artery disease，LEAD）和下肢慢性靜脈病變（chronic venous disease，CVD）。由于大多LEAD合并糖尿病神經(jīng)病變，使LEAD的癥狀更加隱匿和不典型。預(yù)防、控制和治療糖尿病性LEAD，是糖尿病足防控的重要環(huán)節(jié)。以往下肢血管病變診斷均是由血管外科學(xué)會提出，并不具備糖尿病患者的特點，本指南積累了近幾年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指出LEAD的診斷依據(jù)：（1）符合糖尿病診斷；（2）下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)；（3）如果患者靜息踝肱指數(shù)（ABI）≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應(yīng)該診斷LEAD；（4）運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%~20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄，應(yīng)該診斷LEAD；（5）患者超聲多普勒、計算機(jī)斷層動脈造影、核磁共振動脈造影和數(shù)字減影血管造影檢查下肢動脈有狹窄或閉塞病變；（6）如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50 mmHg或趾動脈壓<30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血。治療原則：糖尿病性LEAD的規(guī)范化管理[7]包括3個部分：一級預(yù)防：防止或延緩LEAD的發(fā)生；二級預(yù)防：緩解癥狀，延緩LEAD的進(jìn)展；三級預(yù)防：血運重建，減少截肢和心血管事件發(fā)生。
近年來，糖尿病患者下肢CVD發(fā)病率高不容小覷，應(yīng)該早期篩查并早期干預(yù)，而本指南開創(chuàng)性針對糖尿病CVD做出相應(yīng)指導(dǎo)意見。多普勒超聲是無創(chuàng)靜脈檢測法診斷CVD的金標(biāo)準(zhǔn)；加壓治療是治療CVD的基礎(chǔ)；藥物如微?；S酮類、舒洛地特、他汀類藥物、羥苯磺酸鈣、邁之靈、前列腺素類似物、己酮可可堿以及細(xì)胞因子治療CVD，可取得較好的療效；壓力治療和藥物治療效果欠佳時，應(yīng)進(jìn)一步評估深靜脈暢通情況，并建議轉(zhuǎn)血管外科進(jìn)行手術(shù)治療[7,8,9,10]。
四、糖尿病足潰瘍與感染
以往國內(nèi)外還沒有針對糖尿病足潰瘍與感染具體指導(dǎo)方案。本指南首次給出除原則以外簡便易行的臨床處理步驟，較國外指南更加直觀，從全身到潰瘍創(chuàng)面的整體評估與處理，有重要臨床指導(dǎo)意義。首先對糖尿病足患者進(jìn)行綜合全身狀況評估及足部評估，足部評估包括足部血供狀況、潰瘍大小、深度，潰瘍有無合并感染以及感染的嚴(yán)重程度等。糖尿病足潰瘍分類評估：病因分類、性質(zhì)分類，然后進(jìn)行分級與分期，最后根據(jù)分級、分期選擇恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?。治療原則：徹底有效的清創(chuàng)與傷口愈合直接相關(guān)，針對不同類型的傷口，應(yīng)準(zhǔn)確把握清創(chuàng)時機(jī)；物理清創(chuàng)是傷口治療的基礎(chǔ)，當(dāng)物理清創(chuàng)不適合時可選擇自溶性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、傳統(tǒng)敷料清創(chuàng)和蛆蟲清創(chuàng)等其他種類的清創(chuàng)術(shù)；糖尿病足潰瘍的減壓治療應(yīng)當(dāng)堅持個體化、持續(xù)性原則，結(jié)合患者足部感染情況、下肢缺血情況、患者本身意愿、不同類型的潰瘍，制定其可接受的減壓方案。
糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）是導(dǎo)致患者病情惡化、截肢和死亡的最重要原因之一。但糖尿病足感染患者經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，大部分患者可以治愈。因此對糖尿病足感染的積極治療不論是對患者還是社會、經(jīng)濟(jì)都是有益的。DFI一旦確立，必須進(jìn)行DFI嚴(yán)重程度的分級，分級工具推薦使用IWGDF/IDSA的感染分級系統(tǒng)[11]。糖尿病足感染的抗生素治療不能替代徹底的創(chuàng)面清創(chuàng)處理，徹底、充分的清創(chuàng)引流是抗感染有效治療的基礎(chǔ)[12]。
五、糖尿病足截肢
對保守治療效果不佳的患者，為避免感染擴(kuò)散，截肢是主要的終末治療方案，但手術(shù)時機(jī)的把握、手術(shù)術(shù)式的選擇以及手術(shù)范圍的把握往往是截肢的難點，本指南參考國內(nèi)外研究試提出手術(shù)適應(yīng)證：（1）糖尿病足Wanger 4~5級壞疽；（2）糖尿病足Wanger 3級合并嚴(yán)重感染伴隨全身癥狀（主要是全身炎癥反應(yīng)）危及生命，如氣性壞疽；不能控制的化膿性關(guān)節(jié)炎；長期存在的慢性骨髓炎引起肢體嚴(yán)重畸形，功能喪失，甚至誘發(fā)癌變；（3）嚴(yán)重肢體缺血經(jīng)過積極內(nèi)科保守治療、各種血管重建手術(shù)（包塊外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療）仍出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散；（4）糖尿病Charcot足合并混合感染經(jīng)對癥治療無效，并嚴(yán)重影響功能者，截肢后安裝義肢改善功能，提高患者生活質(zhì)量，為相對適應(yīng)證。
六、糖尿病足全身情況管理
1．全身營養(yǎng)狀況管理：
糖尿病足潰瘍患者平均年齡較大，若出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，需要適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)，總體目標(biāo)是通過健康的飲食習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)各類營養(yǎng)豐富的食物合理搭配，以改善整體健康狀況。特別強(qiáng)調(diào)：第一，達(dá)成個體化的血糖、血壓、血脂及白蛋白的控制目標(biāo)；第二，達(dá)到并保持體重目標(biāo)值；第三，促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。
2．心臟問題：
心臟問題是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍患者死亡的最主要因素，近一年糖尿病足病患者死亡原因中，心臟疾病導(dǎo)致死亡的占比超過60%[13]。糖尿病足潰瘍時存在很多心臟問題的危險因素，如高血壓、糖尿病、大血管與微血管病變，糖尿病外周神經(jīng)病變、低蛋白血癥、多種藥物同時使用等，及時處理危險因素與治療已存在的心臟疾病，會降低糖尿病足潰瘍患者診療過程中的死亡風(fēng)險。
3．腎臟問題：
有慢性腎病的患者，隨著腎小球濾過率的下降，潰瘍不愈合、大截肢和死亡風(fēng)險成倍增加，心血管事件的發(fā)生率也進(jìn)一步提高。因此應(yīng)該加強(qiáng)糖尿病腎病的早期診斷與干預(yù)。
4．糖尿病足相關(guān)情緒問題：
糖尿病足患者的焦慮抑郁患病率可達(dá)30%以上[14]，抑郁癥狀增加糖尿病足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險并且與潰瘍的持續(xù)和復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。對糖尿病患者的焦慮抑郁進(jìn)行有效干預(yù)可以改善糖尿病足的治療結(jié)局、延長患者生命、提高患者生存質(zhì)量，應(yīng)該引起重視。
七、糖尿病合并Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病
糖尿病已成為Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的主要病因之一。該病雖然少見，但卻是糖尿病最具破壞性的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致足、踝關(guān)節(jié)半脫位、脫位、畸形和潰瘍，如果治療不及時，通常會導(dǎo)致足部出現(xiàn)僵硬畸形，下肢截肢風(fēng)險增加[15]。因此臨床上如何早期識別Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病至關(guān)重要，當(dāng)出現(xiàn)足踝腫脹、發(fā)熱伴感覺遲鈍，或出現(xiàn)足弓消失時應(yīng)當(dāng)警惕Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病，立即制動并行X線或磁共振檢查明確診斷。Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的治療建議組建多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊進(jìn)行治療。在急性Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病期，需要穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)，預(yù)防骨量丟失和骨折，防止足關(guān)節(jié)損傷和脫位，防治足畸形發(fā)生；在慢性Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病期，需要矯正足部畸形，重建足部穩(wěn)定，恢復(fù)跖行足，降低截肢率。
八、糖尿病足潰瘍的中醫(yī)藥治療
中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合；注意扶正與祛邪的辨證使用[16]。具體治療手段包括：中藥足浴熏洗、穴位按摩、中藥熏蒸、口服中成藥、口服湯劑、手術(shù)療法、中藥外敷、針灸治療。
本指南從糖尿病足的流行病學(xué)、篩查和預(yù)防、糖尿病足神經(jīng)病變和血管病變的篩查診治流程等方面給出了詳細(xì)建議，對IWGDF指南中沒有提到糖尿病患者下肢靜脈功能不全的篩查流程也做了說明。在糖尿病足感染方面，制定了簡便易行的臨床處理步驟。在截肢方面，明確了截肢指征，最后還關(guān)注到以往很多指南疏漏的關(guān)于糖尿病足患者全身狀況和情緒問題的調(diào)節(jié)，全面細(xì)致給出了解決方案，在指導(dǎo)臨床實踐方面具有重要意義。
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