江蘇法院保險(xiǎn)糾紛案件審判情況
保險(xiǎn)具備分散風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償損失、防災(zāi)防損等功能，在社會(huì)生產(chǎn)、生活中發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。隨著改革開(kāi)放不斷深入、經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)和居民可支配收入不斷提高，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)得到迅速發(fā)展，市場(chǎng)主體不斷增加，市場(chǎng)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。相應(yīng)的，保險(xiǎn)糾紛也呈高位運(yùn)行態(tài)勢(shì)。近五年，江蘇法院持續(xù)加大保險(xiǎn)糾紛案件審判投入，健全審判機(jī)制，統(tǒng)一裁判尺度，強(qiáng)化訴調(diào)對(duì)接，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，努力為保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范有序健康發(fā)展提供司法服務(wù)和保障?，F(xiàn)將五年來(lái)全省法院保險(xiǎn)糾紛案件審判情況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提示通報(bào)如下：
一、保險(xiǎn)糾紛案件審判基本情況
近五年，江蘇法院保險(xiǎn)糾紛案件收案結(jié)案、地域分布、案件類型、審判質(zhì)效、多元化解情況如下：
（一）保險(xiǎn)糾紛案件收結(jié)案情況。2014年至2018年[1]，江蘇法院共受理各類保險(xiǎn)糾紛案件57372件，占同期各類商事案件總量的6.75%，標(biāo)的總額72.1719億元。在商事案件中，保險(xiǎn)糾紛新收案件量?jī)H次于借款合同和買賣合同糾紛。趨勢(shì)方面，近五年保險(xiǎn)糾紛收案量分別為10855件、11215件、11033件、11255件、13014件（見(jiàn)圖表一），并未隨保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模的擴(kuò)大而大幅增長(zhǎng)，而是呈現(xiàn)穩(wěn)中有升態(tài)勢(shì)，這與保險(xiǎn)市場(chǎng)日趨規(guī)范、保險(xiǎn)糾紛化解渠道日趨多元密不可分。結(jié)案方面，近五年全省法院審結(jié)各類保險(xiǎn)糾紛案件55876件，結(jié)案率達(dá)97.39%，高于同期商事案件平均結(jié)案率。
圖表一、近五年江蘇法院保險(xiǎn)糾紛案件收案情況
（二）保險(xiǎn)糾紛案件地域分布、案件類型情況。各地新收保險(xiǎn)糾紛數(shù)量差異較大。排名前三位的地區(qū)分別是無(wú)錫、蘇州和常州，案件數(shù)量較少的地區(qū)包括揚(yáng)州、宿遷和淮安等地（見(jiàn)圖表二）。
圖表二、近五年江蘇各地法院保險(xiǎn)糾紛案件收案情況
按法院層級(jí)劃分，保險(xiǎn)糾紛審判任務(wù)主要由基層法院承擔(dān)，2015年5月起，由于一審民商事案件級(jí)別管轄標(biāo)準(zhǔn)的提高，一審保險(xiǎn)糾紛進(jìn)一步下沉到基層法院。近五年，全省基層法院新收保險(xiǎn)糾紛案件49558件，占比86.38%。中級(jí)法院和高級(jí)法院新收一審、二審、審判監(jiān)督類保險(xiǎn)糾紛案件7814件，占比13.62%（見(jiàn)圖表三）。
圖表三、近五年江蘇三級(jí)法院保險(xiǎn)糾紛案件收案情況
按案由劃分，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛47626件，占比達(dá)83.01%。其中，機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)糾紛一枝獨(dú)秀，占比百分之九十以上，與車險(xiǎn)規(guī)模在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中的地位相當(dāng)。企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)所涉糾紛相對(duì)較少。人身保險(xiǎn)合同糾紛9447件，占比16.47%。其他保險(xiǎn)合同糾紛299件，占比0.52%（見(jiàn)圖表四）。
圖表四、近五年江蘇法院各類保險(xiǎn)糾紛案件收案情況
（三）保險(xiǎn)糾紛案件質(zhì)效指標(biāo)情況。近五年，保險(xiǎn)糾紛案件總體質(zhì)效良好。其中，保險(xiǎn)糾紛一審服判息訴率84.48%，大部分保險(xiǎn)糾紛案件得以在基層化解。保險(xiǎn)糾紛二審案件發(fā)回、改判率10%，審判質(zhì)量總體較好。保險(xiǎn)糾紛調(diào)解撤訴率趨于穩(wěn)定，近五年的數(shù)據(jù)分別是44.96%、43.63%、41.98%、41.51%、40.75%，反映出保險(xiǎn)審判在糾紛化解與規(guī)則指引功能之間實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)平衡。
（四）保險(xiǎn)糾紛多元化解情況。我省于2013年被最高人民法院和保監(jiān)會(huì)確定為保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接全轄區(qū)試點(diǎn)省份。近五年，江蘇法院與保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)全方位、立體化對(duì)接，推動(dòng)形成保險(xiǎn)糾紛多元化解格局。截至2018年11月30日，全省共有保險(xiǎn)糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)39家，調(diào)解員169人。2018年1月1日至11月30日，保險(xiǎn)糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)共受理各類糾紛17156件，成功化解糾紛14020件，司法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議2780件。其中，訴調(diào)對(duì)接案件量2134件，調(diào)解成功973件，成功率達(dá)45.6%。
二、保險(xiǎn)糾紛案件特點(diǎn)
保險(xiǎn)糾紛案件主要特點(diǎn)是：
（一）保險(xiǎn)糾紛案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)相對(duì)集中。除保險(xiǎn)代位權(quán)糾紛、保證保險(xiǎn)外，絕大部分保險(xiǎn)糾紛中，保險(xiǎn)公司是被告，投保人或被保險(xiǎn)人、受益人為原告。糾紛集中發(fā)生在人壽保險(xiǎn)銷售，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)理賠以及保險(xiǎn)代位求償?shù)确矫?。?dāng)事人爭(zhēng)議的具體問(wèn)題一般較為分散，但不少具體爭(zhēng)點(diǎn)最終可歸結(jié)為對(duì)保險(xiǎn)合同格式條款的審查與規(guī)制，部分案件還會(huì)就保險(xiǎn)利益、如實(shí)告知、因果關(guān)系、損失金額、保險(xiǎn)復(fù)效、重復(fù)保險(xiǎn)等具體問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。
（二）價(jià)值沖突較為明顯。保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)作為一種商業(yè)行為，具有鮮明的營(yíng)利性。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，營(yíng)利是開(kāi)展保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的直接目的，也是保險(xiǎn)團(tuán)體共濟(jì)功能得以實(shí)現(xiàn)的前提和保障。因此，保險(xiǎn)公司營(yíng)利目的應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸J(rèn)可和尊重。普通投保人、被保險(xiǎn)人及受益人相對(duì)于保險(xiǎn)人，經(jīng)濟(jì)實(shí)力和專業(yè)知識(shí)存在明顯不對(duì)等。如何在尊重保險(xiǎn)人營(yíng)利性、保險(xiǎn)制度團(tuán)體性、技術(shù)性與保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益之間實(shí)現(xiàn)適度平衡、把握好司法介入界限，是保險(xiǎn)糾紛案件審判必須解決的關(guān)鍵問(wèn)題。
（三）事實(shí)查明難度較大。有些案件保險(xiǎn)人單方定損金額與被保險(xiǎn)人實(shí)際維修金額不一致。有些案件保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人分別委托的評(píng)估定損機(jī)構(gòu)對(duì)于事故損失的認(rèn)定不一致。有些案件涉嫌騙保，事故是否發(fā)生、損失金額等存疑。有些案件造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的原因無(wú)法查明，責(zé)任分擔(dān)難。有些案件面臨如何查明基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)難題。
（四）合同解釋難度較大。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人與保險(xiǎn)人之間就保險(xiǎn)條款的理解存在爭(zhēng)議的情況較為多見(jiàn)。雖然司法審判有通常解釋、不利解釋以及保險(xiǎn)憑證記載不一致解釋等規(guī)則可循，但具體到個(gè)案，仍考驗(yàn)司法人員的智慧。比如，某建筑企業(yè)為職工投保建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍是“被保險(xiǎn)人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限內(nèi)指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受的意外傷害。”但保險(xiǎn)合同雙方未指定生活區(qū)域，后某職工在上下班途中遭遇交通事故，向保險(xiǎn)公司主張理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，“施工期限指定的生活區(qū)域”是指以施工現(xiàn)場(chǎng)為核心的生活區(qū)域，如工棚、宿命、食堂及辦公場(chǎng)所等，上下班途中不屬于生活區(qū)域，并且案涉保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)，并非具有公益性的工傷保險(xiǎn)，形成爭(zhēng)議。
（五）調(diào)解制約因素較多。近年來(lái)保險(xiǎn)糾紛案件調(diào)撤率下降，除與人民法院強(qiáng)化裁判規(guī)制引導(dǎo)功能相關(guān)外，還有其他制約因素：一是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要由市縣級(jí)分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展并負(fù)責(zé)應(yīng)訴，而調(diào)解權(quán)限卻由上級(jí)機(jī)構(gòu)掌握，一旦進(jìn)行調(diào)解，須履行繁瑣的報(bào)批手續(xù)，增加調(diào)解難度。二是有些保險(xiǎn)公司內(nèi)部參加訴訟的法務(wù)部門與負(fù)責(zé)理賠的部門在個(gè)案中存在意見(jiàn)分歧，無(wú)法達(dá)成一致。三是經(jīng)過(guò)交警、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等先期調(diào)解過(guò)濾，進(jìn)入訴訟的保險(xiǎn)糾紛客觀上調(diào)解難度大。
（六）新類型案件層出不窮。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，保險(xiǎn)產(chǎn)品、銷售渠道、理賠方式創(chuàng)新不斷，涉及萬(wàn)能險(xiǎn)、分紅險(xiǎn)、投連險(xiǎn)、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、訴訟財(cái)產(chǎn)保全保險(xiǎn)等新型保險(xiǎn)產(chǎn)品的糾紛以及網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)、微信理賠等模式創(chuàng)新引發(fā)的糾紛逐步進(jìn)入司法領(lǐng)域。另外，網(wǎng)約車的出現(xiàn)，也帶來(lái)家庭用車從事網(wǎng)約車營(yíng)運(yùn)服務(wù)增加事故風(fēng)險(xiǎn)是否理賠引發(fā)爭(zhēng)議的相關(guān)新型糾紛。
三、保險(xiǎn)糾紛案件審判的主要做法
針對(duì)保險(xiǎn)糾紛案件審判中長(zhǎng)期存在的裁判理念不統(tǒng)一、類案異判現(xiàn)象較為突出、保險(xiǎn)審判隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)等問(wèn)題，江蘇法院多措并舉，推動(dòng)保險(xiǎn)糾紛案件審判質(zhì)效提升，規(guī)范引導(dǎo)我省保險(xiǎn)市場(chǎng)健康有序發(fā)展。
（一）樹(shù)立正確裁判理念。一是合理保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者。強(qiáng)化保險(xiǎn)消費(fèi)者保護(hù)，是保險(xiǎn)立法和司法解釋秉持的基本理念。出于情感、喜好、信訪等因素影響，不少案件對(duì)于保險(xiǎn)消費(fèi)者的保護(hù)極端化，忽視對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)固有屬性的尊重。為此，強(qiáng)調(diào)必須準(zhǔn)確把握司法介入的界限，在法律和司法解釋的框架內(nèi)予以保護(hù)，不能違背法律規(guī)定過(guò)度保護(hù)。二是依法規(guī)范保險(xiǎn)公司行為。強(qiáng)調(diào)對(duì)于保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)銷售、提示說(shuō)明、格式條款、保險(xiǎn)理賠等方面存在的不規(guī)范行為依法規(guī)制，促進(jìn)保險(xiǎn)公司規(guī)范經(jīng)營(yíng)。
（二）注重司法裁判法律效果與社會(huì)效果的統(tǒng)一。堅(jiān)持以正確的價(jià)值導(dǎo)向和良好的社會(huì)效果作為裁判的重要衡量因素，弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值。比如，被保險(xiǎn)人交通事故后無(wú)故離開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)的，堅(jiān)決認(rèn)定保險(xiǎn)公司免責(zé)，避免被保險(xiǎn)人既能逃避酒駕毒駕檢測(cè)，又獲得保險(xiǎn)理賠。又如，保險(xiǎn)公司以格式條款限定被保險(xiǎn)人患病時(shí)救治方式的做法，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險(xiǎn)合同簽訂目的，被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人沒(méi)有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式為由主張免除保險(xiǎn)責(zé)任的，不予支持。
（三）統(tǒng)一裁判尺度。一是針對(duì)機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)中的第三者范圍、投保人違反如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)人能否依據(jù)合同法主張撤銷等疑難問(wèn)題，以疑難解答、審判咨詢等方式加以明確。二是強(qiáng)化審判專業(yè)化建設(shè)，省法院成立保險(xiǎn)審判專業(yè)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)審判調(diào)研、指導(dǎo)。三是加強(qiáng)案例指導(dǎo)。近五年，省法院公報(bào)刊發(fā)保險(xiǎn)糾紛案例三十余篇，五篇案例入選最高人民法院公報(bào)，一篇被確定為最高人民法院指導(dǎo)案例，第三人違約造成的保險(xiǎn)標(biāo)的損害屬于保險(xiǎn)人代位求償權(quán)的求償范圍等規(guī)則得以確立。四是針對(duì)發(fā)布的保險(xiǎn)法司法解釋，及時(shí)開(kāi)展專題培訓(xùn)。五是加強(qiáng)與理論界的互動(dòng)交流，推動(dòng)保險(xiǎn)審判深層次發(fā)展。
（四）加強(qiáng)保險(xiǎn)糾紛多元化解。與江蘇保險(xiǎn)監(jiān)管部門聯(lián)合制定保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接工作意見(jiàn)和辦法，明確總體目標(biāo)、具體任務(wù)和程序要求，確立訴調(diào)對(duì)接聯(lián)席會(huì)議、訴前調(diào)解、委托調(diào)解、司法確認(rèn)、督促履行等五項(xiàng)機(jī)制，推動(dòng)將訴調(diào)對(duì)接工作納入保險(xiǎn)監(jiān)管部門相關(guān)考核范圍。目前各地區(qū)均已建立保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接機(jī)制。與省公安、司法、財(cái)政部門以及江蘇保險(xiǎn)監(jiān)管部門出臺(tái)道路交通事故損害賠償糾紛“網(wǎng)上數(shù)據(jù)一體化處理”改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)，推動(dòng)相關(guān)保險(xiǎn)糾紛化解端口前移。支持鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際探索新機(jī)制、新舉措，蘇州、泰州等地推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部自治，引導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)立糾紛裁決中心，對(duì)于法律關(guān)系清楚、事實(shí)簡(jiǎn)單、爭(zhēng)議集中的案件進(jìn)行行業(yè)裁決。2015年最高人民法院與中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合舉辦的全國(guó)保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接機(jī)制建設(shè)推進(jìn)會(huì)上，省法院所作經(jīng)驗(yàn)交流得到與會(huì)領(lǐng)導(dǎo)充分肯定，泰州中院被評(píng)為全國(guó)保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接機(jī)制示范單位。
（五）強(qiáng)化司法建議工作。全省法院向保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)以及保險(xiǎn)公司發(fā)送多份司法建議，就機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)金額超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值、加強(qiáng)網(wǎng)約車免賠條款提示說(shuō)明，索取并妥善保管保險(xiǎn)代位權(quán)追償材料，加強(qiáng)保險(xiǎn)代理人、業(yè)務(wù)員管理，規(guī)范提示說(shuō)明行為等提出建議，得到采納和反饋。加強(qiáng)與保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及保險(xiǎn)公司的互動(dòng)交流，及時(shí)共享信息，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。省法院發(fā)布保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者相關(guān)典型案例，蘇州、淮安、宿遷等地中院相繼發(fā)布保險(xiǎn)審判通報(bào)及典型案例，引導(dǎo)、規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)。
四、保險(xiǎn)糾紛原因分析
近年來(lái)，隨著保險(xiǎn)監(jiān)管部門強(qiáng)監(jiān)管以及車險(xiǎn)條款費(fèi)率改革等舉措的出臺(tái)，保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)范水平得到提升，糾紛誘因逐步減少。當(dāng)前，造成保險(xiǎn)糾紛形成當(dāng)事人方面的原因包括：
（一）不誠(chéng)信行為。一是保險(xiǎn)人方面。有些保險(xiǎn)人銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)承保“門檻”低，出險(xiǎn)時(shí)卻提高理賠“門檻”，盡量少賠或不賠，例如以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，投保時(shí)未要求提供被保險(xiǎn)人同意的證明材料，出險(xiǎn)時(shí)卻以未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意為由拒付。又如，保險(xiǎn)人明知車輛為教練車且連續(xù)多年按普通車輛承保，發(fā)生保險(xiǎn)事故后卻依據(jù)教學(xué)練習(xí)免責(zé)條款予以拒賠。二是投保人、被保險(xiǎn)人方面。有些投保人故意隱瞞被保險(xiǎn)人投保前已患相關(guān)疾病的情況，或者虛構(gòu)被保險(xiǎn)人年齡，未盡如實(shí)告知義務(wù)。有些案件中，當(dāng)事人偽造城鎮(zhèn)工作生活證明材料，意圖按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)獲得賠償。有些機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后不是及時(shí)通知保險(xiǎn)人，而是自行安排維修并虛高維修金額，有些甚至還將車輛轉(zhuǎn)賣，以規(guī)避鑒定。有些被保險(xiǎn)人明知保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加，但未依法及時(shí)通知保險(xiǎn)人。有些投保人、被保險(xiǎn)人甚至故意制造保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金。
（二）保險(xiǎn)銷售人員管理有待加強(qiáng)、銷售行為有待規(guī)范。有些保險(xiǎn)銷售人員只追求銷售業(yè)績(jī)，不顧相關(guān)法律規(guī)定及內(nèi)部管理規(guī)范，代投保人簽名、未按規(guī)定就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人情況進(jìn)行詢問(wèn)或只進(jìn)行模糊詢問(wèn)、明知被保險(xiǎn)人不屬于承保范圍而予以承保、以將面臨增加保費(fèi)、拒絕承保為由誘導(dǎo)消費(fèi)者隱瞞真實(shí)健康狀況等情形屢見(jiàn)不鮮。某保險(xiǎn)糾紛中，保險(xiǎn)銷售人員代投保人簽訂投保單，雖然保險(xiǎn)合同因投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)而成立，但保險(xiǎn)合同的成立并不能證明保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款向投保人盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)免責(zé)條款不生效力。有些保險(xiǎn)銷售人員還存在誤導(dǎo)銷售，夸大分紅收益、責(zé)任范圍，錯(cuò)誤解釋分紅方式，在投資型保險(xiǎn)銷售中尤為突出。有些保險(xiǎn)銷售人員甚至對(duì)自己銷售的保險(xiǎn)產(chǎn)品存在理解偏差，比如誤將普通意外傷害保險(xiǎn)理解為人壽保險(xiǎn)進(jìn)行銷售。有些保險(xiǎn)銷售人員未審查投保人適當(dāng)性，向非適格投保人推銷高風(fēng)險(xiǎn)投資型保險(xiǎn)產(chǎn)品。有些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)片面追求銷售量，推出所謂“吸睛”產(chǎn)品，存在宣傳內(nèi)容不規(guī)范等問(wèn)題，涉嫌誤導(dǎo)消費(fèi)者。
（三）格式條款內(nèi)容有待規(guī)范、免責(zé)條款提示說(shuō)明義務(wù)履行不到位。有些保險(xiǎn)格式條款晦澀難懂，有些存在兩種以上解釋，有些甚至有違公平原則，例如約定違反交通管理部門規(guī)定的行為導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的，保險(xiǎn)人免除責(zé)任，該約定明顯違背投保人預(yù)期，應(yīng)為無(wú)效條款。有些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只向投保人提供投保單、保險(xiǎn)單，未提供保險(xiǎn)條款。有些雖已提供保險(xiǎn)條款，但未能留存送達(dá)、簽收等證據(jù)，存在敗訴風(fēng)險(xiǎn)。有些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未能準(zhǔn)確把握提示說(shuō)明范圍，僅就“責(zé)任免除”條款部分進(jìn)行提示，未就免賠額、免賠率、拒賠等條款作提示。有些網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)銷售機(jī)構(gòu)的網(wǎng)頁(yè)未能主動(dòng)向投保人履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，比如免責(zé)條款的明確說(shuō)明頁(yè)面不能主動(dòng)彈出，需要投保人自行點(diǎn)擊。有些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將履行明確說(shuō)明義務(wù)異化為引導(dǎo)投保人在相關(guān)文書(shū)上簽字蓋章，僅是為應(yīng)付將來(lái)可能出現(xiàn)的訴訟，未實(shí)際就免責(zé)條款作提示說(shuō)明。
（四）保險(xiǎn)理賠有待規(guī)范。有些保險(xiǎn)人拒賠認(rèn)定草率，未及時(shí)定損，導(dǎo)致后期對(duì)損失金額發(fā)生爭(zhēng)議。有些保險(xiǎn)人出于便捷理賠考慮，對(duì)于僅造成車輛損壞、損失金額不大的輕微交通事故，采取由被保險(xiǎn)人自行拍照并通過(guò)微信傳輸給保險(xiǎn)公司人員的方式遠(yuǎn)程查勘定損，但未告知被保險(xiǎn)人不得移動(dòng)車輛等相關(guān)注意事項(xiàng)，后又以被保險(xiǎn)人違反相關(guān)注意事項(xiàng)為由予以拒賠。
（五）投保人未盡合理注意。有些投保人法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，加上保險(xiǎn)條款多且涉及專業(yè)術(shù)語(yǔ)，一般不逐條仔細(xì)閱讀，僅聽(tīng)信保險(xiǎn)銷售人員片面之詞。有些投保人對(duì)于“投保人申明”欄的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，只是按照保險(xiǎn)銷售人員要求逐字填寫(xiě)，未了解申明涉及的具體內(nèi)容。有些投保人對(duì)于保險(xiǎn)的本質(zhì)缺乏認(rèn)識(shí)，并未認(rèn)識(shí)到投資型保險(xiǎn)包含保險(xiǎn)保障與投資兩種功能，而是聽(tīng)信誤導(dǎo)將投資型保險(xiǎn)簡(jiǎn)單等同于投資理財(cái)，實(shí)際獲得的投資收益與投保預(yù)期存在差距，引發(fā)糾紛。有些投保人對(duì)于投資理財(cái)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，誤以為保險(xiǎn)產(chǎn)品就沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。
（六）被保險(xiǎn)人、受益人合同意識(shí)有待加強(qiáng)。有些保險(xiǎn)合同對(duì)于免責(zé)事項(xiàng)約定明確，保險(xiǎn)人也已盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，但保險(xiǎn)消費(fèi)者為獲得賠償，仍以未盡提示或明確說(shuō)明義務(wù)、條款存在歧異應(yīng)適用不利解釋規(guī)則、保險(xiǎn)條款存在無(wú)效情形等為由提起訴訟、主張賠償。
五、給保險(xiǎn)人和投保人、被保險(xiǎn)人等的建議
針對(duì)前述引發(fā)保險(xiǎn)糾紛的有關(guān)原因，建議如下：
（一）給保險(xiǎn)公司的建議。一是規(guī)范保險(xiǎn)銷售人員及銷售行為。加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)銷售人員保險(xiǎn)知識(shí)、法律知識(shí)、誠(chéng)信營(yíng)銷等方面的培訓(xùn)，規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理流程，一旦發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，及時(shí)糾正。全面介紹保險(xiǎn)產(chǎn)品，既要介紹承保范圍、投資收益等權(quán)利事項(xiàng)，也要介紹投保人義務(wù)、免責(zé)條款、投資風(fēng)險(xiǎn)等事項(xiàng)，將誠(chéng)實(shí)信用原則要求體現(xiàn)在每一份保險(xiǎn)合同中。二是保險(xiǎn)條款盡量使用通俗易懂的語(yǔ)句，避免用語(yǔ)歧義，并注重條款內(nèi)容合法性審查。三是依法履行對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)。要向投保人提供保險(xiǎn)條款，注意留存相應(yīng)送達(dá)、簽收憑證。準(zhǔn)確把握提示說(shuō)明范圍，提示范圍不限于“責(zé)任免除”條款。網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)銷售機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向投保人履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，并留存相應(yīng)證據(jù)。加大免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款明確說(shuō)明力度，不能僅停留于投保人簽章確認(rèn)層面。四是規(guī)范保險(xiǎn)理賠行為。要及時(shí)查勘定損，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，及時(shí)履行賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)。規(guī)范微信等新型定損模式，細(xì)化操作指引。五是積極參與調(diào)解，共同推動(dòng)糾紛及時(shí)高效化解。
（二）給投保人、被保險(xiǎn)人等的建議。一是務(wù)必誠(chéng)實(shí)守信。違背誠(chéng)信原則，實(shí)施保險(xiǎn)詐騙，相應(yīng)民事訴求將無(wú)法得到支持，并將面臨罰款等民事強(qiáng)制措施，達(dá)到刑事追訴標(biāo)準(zhǔn)的，還將被追究相應(yīng)刑事責(zé)任。人民法院對(duì)于民事訴訟中發(fā)現(xiàn)的犯罪線索，也將及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。二是充分理解保險(xiǎn)產(chǎn)品的特征。保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心功能是分散風(fēng)險(xiǎn)，具備鮮明的消費(fèi)屬性，近年來(lái)新興的投資型保險(xiǎn)含有保險(xiǎn)功能，與單純的理財(cái)產(chǎn)品存在區(qū)別，務(wù)必要客觀看待投資型保險(xiǎn)理財(cái)功能。三是強(qiáng)化法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。要在全面了解保險(xiǎn)產(chǎn)品相關(guān)情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實(shí)際作出是否購(gòu)買的判斷。要認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款，對(duì)于保險(xiǎn)條款中生效時(shí)間、承保范圍、免責(zé)條款、退保條件要心中有數(shù)，不理解之處，有權(quán)要求保險(xiǎn)人說(shuō)明。四是要樹(shù)立合同嚴(yán)守意識(shí)。除非保險(xiǎn)合同或條款不具備法律效力，否則必須按約履行。
保險(xiǎn)糾紛十則典型案例
案例1
【裁判要旨】保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接機(jī)制是糾紛高效、便利、低成本化解的有效路徑。進(jìn)入訴訟程序的保險(xiǎn)糾紛案件，人民法院在取得當(dāng)事人同意后，可委托保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解。當(dāng)事人要求確認(rèn)調(diào)解協(xié)議效力的，人民法院審查后，將及時(shí)出具調(diào)解書(shū)或者司法確認(rèn)決定書(shū)。
【基本案情】某環(huán)衛(wèi)處在保險(xiǎn)公司為其所有的28輛電動(dòng)三輪清運(yùn)車投保平安公眾責(zé)任保險(xiǎn)，合同約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人駕駛保險(xiǎn)車輛發(fā)生意外事故，造成第三者人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照合同約定負(fù)責(zé)賠償。某環(huán)衛(wèi)處職工唐某駕駛投保的電動(dòng)三輪清運(yùn)車與蔣某駕駛電動(dòng)自行車相撞，蔣某受傷，其電動(dòng)自行車損壞。交警部門認(rèn)定唐某、蔣某負(fù)事故同等責(zé)任。蔣某提起訴訟，要求唐某及某環(huán)衛(wèi)處賠償損失58408元。某環(huán)衛(wèi)處依據(jù)生效民事判決向蔣某作了賠償。后某環(huán)衛(wèi)處要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金未果，遂訴至法院。經(jīng)法院委托該市保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議。
【典型意義】保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接機(jī)制作為非訴訟糾紛解決機(jī)制的重要組成部分，在減輕當(dāng)事人訟累、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康規(guī)范運(yùn)行等方面具有重要現(xiàn)實(shí)意義。近年來(lái)，全省法院加強(qiáng)與保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的溝通、銜接，調(diào)動(dòng)、支持保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)充分發(fā)揮糾紛預(yù)防、化解職能作用和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際探索創(chuàng)新，健全規(guī)范制度，形成長(zhǎng)效機(jī)制，為保險(xiǎn)糾紛解決提供更多程序選擇。
案例2
【裁判要旨】被保險(xiǎn)人根據(jù)自身病情有權(quán)選擇最佳治療方式，而不必受當(dāng)初保險(xiǎn)合同關(guān)于治療方式的限制。保險(xiǎn)人不能以被保險(xiǎn)人沒(méi)有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式為由而免除保險(xiǎn)責(zé)任。
【基本案情】王某向保險(xiǎn)公司投保康寧終身保險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)人在被保險(xiǎn)人初次發(fā)生合同所指重大疾病時(shí)，按基本保險(xiǎn)金二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金?！爸卮蠹膊 倍x如下：“主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)分支血管，動(dòng)脈內(nèi)血管形成術(shù)不在保障范圍內(nèi)?！焙笸跄潮淮_診為主動(dòng)脈夾層，實(shí)施了主動(dòng)脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)，其向保險(xiǎn)公司索賠未果。法院經(jīng)審查認(rèn)為，根據(jù)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中主動(dòng)脈夾層疾病屬于主動(dòng)脈疾病的結(jié)論，王某所患疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍?！皩?shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管”不屬于對(duì)疾病癥狀的解釋和描述，而是對(duì)疾病治療方式的限制，排除了被保險(xiǎn)人享有的對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。被保險(xiǎn)人根據(jù)自身狀況，通常選擇創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式治療，而不會(huì)因保險(xiǎn)金問(wèn)題采取保險(xiǎn)人限定的治療方式。保險(xiǎn)人限定治療方式限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利、免除其保險(xiǎn)責(zé)任的條款，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效。
【典型意義】隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，原有的治療方式逐漸被新的、更為先進(jìn)的治療方式所取代?；颊咴谶M(jìn)行治療時(shí)，通常都會(huì)選擇對(duì)身體傷害最小、治療效果最佳的方案。保險(xiǎn)人以格式條款限定被保險(xiǎn)人的治療方式，既不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，也違背保險(xiǎn)合同目的，更不符合社會(huì)的價(jià)值導(dǎo)向。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)不斷優(yōu)化保險(xiǎn)條款，使之更加人性化、科學(xué)化，以充分發(fā)揮保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)和消化損失的功能。
案例3
【裁判要旨】因保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生意外事故造成人身安全受到威脅，為搶救群眾生命、保障群眾安全而采取必要且適當(dāng)?shù)慕饩却胧?，造成保險(xiǎn)標(biāo)的人為損壞的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)標(biāo)的損失系意外事故造成，保險(xiǎn)人應(yīng)予賠償。
【基本案情】某印刷公司向保險(xiǎn)公司投保財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人分別為某印刷公司、某甲公司等，保險(xiǎn)標(biāo)的為機(jī)器設(shè)備。合同約定，由于意外事故造成的保險(xiǎn)標(biāo)的直接物質(zhì)損壞或滅失，保險(xiǎn)人按約賠償，為搶救保險(xiǎn)標(biāo)的或防止災(zāi)害蔓延，采取必要的、合理的措施而造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的，保險(xiǎn)人亦予賠償。保險(xiǎn)條款釋義部分載明，意外事故指不可預(yù)料的以及被保險(xiǎn)人無(wú)法控制并造成物質(zhì)損失的突發(fā)性事件，包括火災(zāi)和爆炸。某甲公司員工在正常使用裁紙刀裁切文本過(guò)程中，固定裁紙刀的支架突然落下，導(dǎo)致雙手手指被切。后通過(guò)消防液壓設(shè)備破拆事故機(jī)器，傷者送往醫(yī)院救治。保險(xiǎn)公司認(rèn)為事故屬于非外力造成機(jī)械或電氣設(shè)備本身的損失，保險(xiǎn)責(zé)任不成立。法院經(jīng)審查認(rèn)為，員工正常工作過(guò)程中因裁紙刀突然落下致手指被切，符合保險(xiǎn)條款中對(duì)意外事故的約定，消防人員通過(guò)切割方法拆解裁紙機(jī)救出傷者所造成的機(jī)器損失，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定進(jìn)行賠償。
【典型意義】財(cái)產(chǎn)有價(jià)，人的生命健康無(wú)價(jià)，優(yōu)先保障人身安全是必然選擇。因保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生意外事故導(dǎo)致人身安全受到嚴(yán)重威脅，為解救他人不得不強(qiáng)行損壞保險(xiǎn)標(biāo)的造成的損失，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。
案例4
【裁判要旨】家庭用車從事網(wǎng)約車經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人。未履行通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五十二條規(guī)定處理。
【基本案情】張某系網(wǎng)約車車主，其在接送網(wǎng)約車乘客時(shí)發(fā)生交通事故，致程某受傷。事故車輛行駛證上載明使用性質(zhì)為“非營(yíng)運(yùn)”，保單上載明使用性質(zhì)為“家庭自用汽車”。事故發(fā)生后，張某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司拒賠。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)賠償金為對(duì)價(jià)關(guān)系，保險(xiǎn)合同訂立后，如果保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度顯著增加，卻仍按之前合同約定要求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)保險(xiǎn)人顯失公平。營(yíng)運(yùn)車輛運(yùn)行里程多，使用頻率高，發(fā)生交通事故的概率相對(duì)較大，故營(yíng)運(yùn)車輛保費(fèi)接近家庭自用車輛兩倍。以家庭自用名義投保的車輛從事?tīng)I(yíng)運(yùn)活動(dòng)，事故風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，投保人應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司可以增加保費(fèi)或者解除合同并返還剩余保費(fèi)。張某通過(guò)網(wǎng)約車軟件載客符合營(yíng)運(yùn)特征，其營(yíng)運(yùn)行為使被保險(xiǎn)車輛危險(xiǎn)程度顯著增加，因未履行通知義務(wù)，其營(yíng)運(yùn)行為導(dǎo)致交通事故發(fā)生，保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)內(nèi)不負(fù)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任。
【典型意義】網(wǎng)約車服務(wù)作為新興行業(yè)，保險(xiǎn)問(wèn)題曾一度引發(fā)爭(zhēng)議?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（四）》出臺(tái)后，對(duì)認(rèn)定“危險(xiǎn)程度顯著增加”的因素作了列舉，其中包括保險(xiǎn)標(biāo)的用途的改變。私家車主將家庭自用車輛改為網(wǎng)約車使用的，屬于車輛用途的改變，而網(wǎng)約車作為營(yíng)運(yùn)車輛，發(fā)生危險(xiǎn)的概率自然要高于家庭自用車輛，因此，網(wǎng)約車車主應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知保險(xiǎn)公司，并主動(dòng)變更保險(xiǎn)類型，以免發(fā)生事故后因保險(xiǎn)問(wèn)題導(dǎo)致?lián)p失無(wú)法彌補(bǔ)。
案例5
【裁判要旨】保險(xiǎn)人明知投保車輛系特殊車輛、用于特殊用途，應(yīng)投保特別條款，但未向投保人說(shuō)明，仍然按照普通車輛承保的，視為其放棄對(duì)特別條款免責(zé)情形的抗辯。根據(jù)合理期待原則，投保人有權(quán)要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。
【基本案情】某駕校在保險(xiǎn)公司為其教練車投保交強(qiáng)險(xiǎn)、三者險(xiǎn)和不計(jì)免賠險(xiǎn)。學(xué)員胡某在駕駛教練車練習(xí)時(shí)，不慎將許某停放在場(chǎng)地邊的摩托車撞倒致費(fèi)某受傷。經(jīng)交警部門認(rèn)定，教練員承擔(dān)事故全部責(zé)任。某駕校向費(fèi)某賠償后，向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，三者險(xiǎn)保險(xiǎn)條款約定，競(jìng)賽、測(cè)試、教練，在營(yíng)業(yè)性維修、養(yǎng)護(hù)場(chǎng)所修理、養(yǎng)護(hù)期間，不論任何原因造成對(duì)第三者的損害賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人均不負(fù)賠償責(zé)任。某駕校雖投保交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)，但未投保與教練車相對(duì)應(yīng)的教練車特別條款，故不承擔(dān)賠償責(zé)任。法院認(rèn)為，某駕校自2007年起每年都有教練車在保險(xiǎn)公司處投保，但一直未投保教練車特別條款。保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)對(duì)投保車輛系教練車是明知的，對(duì)車輛用于教學(xué)練習(xí)也是明知的，其未向投保人告知不投保教練車特別條款的后果，并予以承保，應(yīng)視為對(duì)教學(xué)練習(xí)免責(zé)情形抗辯權(quán)的放棄。
【典型意義】保險(xiǎn)人明知保險(xiǎn)標(biāo)的不屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍的，根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則，其應(yīng)當(dāng)向投保人履行必要的說(shuō)明義務(wù)，由投保人自主決定是否投保特別條款。若保險(xiǎn)人仍然承保，應(yīng)視為其已經(jīng)放棄保險(xiǎn)合同約定的權(quán)利，不得以此為由行使抗辯權(quán)，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
案例6
【裁判要旨】交通事故發(fā)生后，駕駛員的重要義務(wù)之一就是保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，等待交警部門對(duì)其駕駛狀態(tài)和駕駛資質(zhì)進(jìn)行查證。駕駛員擅自離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)當(dāng)就其離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)的合理性及必要性承擔(dān)舉證責(zé)任，否則，保險(xiǎn)人有權(quán)按照合同約定拒絕賠償。
【基本案情】朱某在保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)。合同約定，駕駛?cè)孙嬀坪笫褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動(dòng)車或者事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)嗽谖匆婪ú扇〈胧┑那闆r下，駕駛被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車或遺棄被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車逃離事故現(xiàn)場(chǎng)等情況不負(fù)賠償責(zé)任。2015年8月18日22時(shí)10分許，孔某駕駛朱某保險(xiǎn)車輛，與董某駕駛的掛貨車發(fā)生交通事故。雙方達(dá)成協(xié)議后，孔某離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。次日凌晨2時(shí)許，交警部門見(jiàn)到孔某，后經(jīng)抽血檢測(cè)，孔某乙醇含量為124.6mg/100ml血。孔某辯稱事故當(dāng)日中午曾飲酒，晚上沒(méi)有飲酒，離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后也喝了酒。法院經(jīng)審查認(rèn)為，孔某在事故發(fā)生后無(wú)正當(dāng)理由離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)駕駛狀態(tài)無(wú)法查證，在不能排除合理懷疑的情況下，結(jié)合孔某當(dāng)日行為表現(xiàn)，從民事訴訟的證明標(biāo)準(zhǔn)分析，“孔某系酒后駕駛”這一待證事實(shí)具有高度可能性，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
【典型意義】酒駕、醉駕是導(dǎo)致機(jī)動(dòng)車交通事故發(fā)生的重要原因，對(duì)道路交通安全具有極大危害性。隨著對(duì)酒駕、醉駕打擊力度不斷加大，駕駛員在發(fā)生事故后，為逃避相應(yīng)的行政責(zé)任或者刑事責(zé)任，會(huì)選擇棄車逃離現(xiàn)場(chǎng)。如允許駕駛員在無(wú)合理理由的情況下擅自離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，在目前道路交通事故頻發(fā)的現(xiàn)狀下極易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，危害社會(huì)公共秩序。在此情況下，應(yīng)當(dāng)由駕駛員就其離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)的必要性和合理性承擔(dān)舉證責(zé)任，以此鼓勵(lì)規(guī)范駕駛行為，做“中國(guó)好司機(jī)”。
案例7
【裁判要旨】駕駛?cè)嗽隈{駛證被扣期間繼續(xù)駕駛機(jī)動(dòng)車的，性質(zhì)上屬于駕駛資格中止后的無(wú)證駕駛行為，保險(xiǎn)人已就該免責(zé)情形履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)的，有權(quán)拒絕給付保險(xiǎn)金。
【基本案情】張某向保險(xiǎn)公司投保鴻發(fā)險(xiǎn)、財(cái)富險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為張某。受益人為法定。保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款均約定，被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)公司就前述免責(zé)條款向張某履行了明確說(shuō)明義務(wù)。后張某因飲酒后駕駛機(jī)動(dòng)車，被暫扣駕駛證6個(gè)月。在駕駛證被暫扣期間，張某駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故死亡。張某的法定繼承人向法院起訴主張給付死亡賠償金。法院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》第二十八條的規(guī)定，駕駛?cè)嗽隈{駛證被暫扣期間，不得駕駛機(jī)動(dòng)車。張某在駕駛證被暫扣期間駕駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故，屬于免責(zé)條款約定情形，保險(xiǎn)公司已就該免責(zé)條款履行了提示及明確說(shuō)明義務(wù)，故保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕給付保險(xiǎn)金。
【典型意義】《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》第二十八條明確規(guī)定機(jī)動(dòng)車駕駛證丟失、損毀、超過(guò)有效期或者被依法扣留、暫扣期間以及記分達(dá)到12分的，均為不得駕駛機(jī)動(dòng)車的情形。實(shí)踐中，部分駕駛?cè)税踩{駛意識(shí)淡薄，出現(xiàn)前述情況后仍然違規(guī)駕駛機(jī)動(dòng)車上路，嚴(yán)重威脅道路交通安全。對(duì)該類行為應(yīng)當(dāng)比照無(wú)證駕駛行為從嚴(yán)認(rèn)定，屬于保險(xiǎn)合同免責(zé)情形的，保險(xiǎn)公司可以拒絕賠償保險(xiǎn)金。如此，能夠?qū)︸{駛?cè)似鸬礁玫木咀饔茫嬲]駕駛?cè)硕沤^僥幸心理，遵守交通法規(guī)，履行社會(huì)責(zé)任，保護(hù)自己，保護(hù)他人。
案例8
【裁判要旨】被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后報(bào)警稱“撞到路牙”，但訴訟主張的損失項(xiàng)目及金額遠(yuǎn)超常理，明顯不具有合理性，也未得到保險(xiǎn)人認(rèn)可，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。
【基本案情】徐某在保險(xiǎn)公司處投保車損險(xiǎn)。發(fā)生交通事故后，徐某電話報(bào)警稱“其名下大眾牌轎車昨晚于星港街近獨(dú)墅湖大道口發(fā)生事故，撞了路牙”，徐某就該次事故損失58000元向保險(xiǎn)公司主張理賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，徐某在事故發(fā)生后離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，構(gòu)成逃逸，屬于免責(zé)情形。徐某認(rèn)為，其根據(jù)合同約定在48小時(shí)內(nèi)報(bào)警并通知保險(xiǎn)公司，已履行合同義務(wù)。法院經(jīng)審理認(rèn)為，徐某在交通事故發(fā)生后隨即叫拖車將事故車輛拖離現(xiàn)場(chǎng)，于次日?qǐng)?bào)警稱發(fā)生單車事故，車輛撞到路牙。徐某主張維修費(fèi)用為58000元，而被保險(xiǎn)車輛新車購(gòu)置價(jià)為239800元，從車輛維修清單看，維修項(xiàng)目包括儀表板、車頂、2個(gè)安全氣囊、前窗玻璃等三十余項(xiàng)，維修費(fèi)用達(dá)新車購(gòu)置價(jià)的25%，與其報(bào)警時(shí)自稱“撞到路牙”可能產(chǎn)生的損失嚴(yán)重不符。徐某在有能力、有條件通知保險(xiǎn)人而未通知的情形下，導(dǎo)致事故原因、責(zé)任、事故與損失之間的因果關(guān)系均無(wú)法查明，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
【典型意義】實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人經(jīng)常對(duì)出險(xiǎn)查勘、定損核損、車輛維修、損失金額等發(fā)生爭(zhēng)議。在無(wú)法進(jìn)行二次鑒定的情況下，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人提供的證據(jù)如果存在沖突，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，合理運(yùn)用舉證責(zé)任分配制度，由舉證不能一方承擔(dān)不利后果，防止被保險(xiǎn)人從中獲取不正當(dāng)利益，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。
案例9
【裁判要旨】保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定。保險(xiǎn)人未能及時(shí)到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘，而是通過(guò)指示被保險(xiǎn)人自行取證，并運(yùn)用“微信”遠(yuǎn)程定損的，取證行為的效力應(yīng)當(dāng)及于保險(xiǎn)人。
【基本案情】王某在保險(xiǎn)公司投保，后發(fā)生交通事故。保險(xiǎn)公司核損員周某電話聯(lián)系王某，讓王某微信加其為好友，通過(guò)微信發(fā)送事故現(xiàn)場(chǎng)圖片。為拍攝方便，王某挪動(dòng)了事故車輛，后將照片通過(guò)微信傳給周某。周某告知王某核損金額為1500元。次日，周某又通知王某，保險(xiǎn)公司將派其他核損人員去事故現(xiàn)場(chǎng)復(fù)勘，要求王某還原事故現(xiàn)場(chǎng)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，其另行派員復(fù)勘時(shí)發(fā)現(xiàn)王某擅自移動(dòng)車輛，事故現(xiàn)場(chǎng)為事后擺放，車輛刮擦痕跡與現(xiàn)場(chǎng)不一致，其照片不能作為定損依據(jù)。法院經(jīng)審查認(rèn)為，王某在事故發(fā)生后及時(shí)報(bào)案，保險(xiǎn)公司查勘人員并未立即趕到現(xiàn)場(chǎng)查勘，而是經(jīng)過(guò)溝通后，采取由王某自行拍照并通過(guò)微信發(fā)送照片的方式進(jìn)行定損，應(yīng)視為保險(xiǎn)公司認(rèn)可該定損方式。鑒于王某并非專業(yè)查勘人員，為了照片拍攝效果，移動(dòng)車輛符合情理，且保險(xiǎn)公司官方微信賬號(hào)上查詢?cè)撌鹿薁顟B(tài)為核損通過(guò)，根據(jù)一般理解，應(yīng)視為保險(xiǎn)公司已經(jīng)過(guò)必要的審核程序，通過(guò)了對(duì)王某車輛的損失核定。
【典型意義】隨著科技發(fā)展，保險(xiǎn)公司利用互聯(lián)網(wǎng)推出更多高效、便捷的舉措以提高保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，微信查勘定損便是其中之一。但要注意的是，被保險(xiǎn)人并非專業(yè)查勘人員，保險(xiǎn)人在指示被保險(xiǎn)人自行取證時(shí)，應(yīng)當(dāng)全程指導(dǎo)，提醒注意事項(xiàng)，及時(shí)糾正取證過(guò)程中的不規(guī)范行為，避免因被保險(xiǎn)人操作不當(dāng)導(dǎo)致定損失準(zhǔn)，引發(fā)新的矛盾糾紛。同時(shí)，保險(xiǎn)人也要加強(qiáng)對(duì)定損人員的管理和培訓(xùn)，如定損人員存在過(guò)失的，其后果應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。
案例10
【裁判要旨】投保人以重大誤解或者保險(xiǎn)人銷售行為存在欺詐為由，主張確認(rèn)保險(xiǎn)合同無(wú)效的，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)敗訴的不利后果。
【基本案情】潘某向保險(xiǎn)公司投?！傍欥稳松鷥扇ｋU(xiǎn)（分紅型）B款”保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人為潘某。保險(xiǎn)條款載明，如被保險(xiǎn)人生存，保險(xiǎn)公司每年按基本保險(xiǎn)金額9%給付一次祝福金；若被保險(xiǎn)人身故，保險(xiǎn)公司按被保險(xiǎn)人身故時(shí)投保人按約支付的保險(xiǎn)費(fèi)金額給付身故保險(xiǎn)金；在合同有效期內(nèi)，投保人每年均有權(quán)參與保險(xiǎn)人的紅利分配。潘某認(rèn)為，保險(xiǎn)銷售存在誤導(dǎo)，產(chǎn)品收益遠(yuǎn)低于銀行存款，即使出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司亦只需返還保費(fèi)，故不具有保障功能。分紅條款約定分紅由保險(xiǎn)公司根據(jù)業(yè)績(jī)確定，但沒(méi)有具體比例和規(guī)則，屬于格式條款。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)合同系雙方協(xié)商后簽訂，潘某對(duì)合同條款充分了解，并在領(lǐng)取祝福金、紅利時(shí)均未提出異議。法院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同系生死兩全保險(xiǎn)合同，兼有儲(chǔ)蓄性質(zhì)，該合同格式條款經(jīng)保監(jiān)會(huì)備案，且保險(xiǎn)人已向投保人盡到明確說(shuō)明義務(wù)，投保人要求確認(rèn)合同無(wú)效于法無(wú)據(jù)。
【典型意義】保險(xiǎn)的基本功能是分散風(fēng)險(xiǎn)、彌補(bǔ)損失，而現(xiàn)在保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)出越來(lái)越多的帶有理財(cái)性質(zhì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司在銷售此類產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)消費(fèi)者詳細(xì)說(shuō)明產(chǎn)品性質(zhì)及內(nèi)容，杜絕虛假宣傳、夸大收益、錯(cuò)誤解釋等誤導(dǎo)銷售行為。保險(xiǎn)消費(fèi)者在購(gòu)買此類產(chǎn)品時(shí)，也應(yīng)當(dāng)注意結(jié)合自身實(shí)際需求，多問(wèn)多想，勿將保險(xiǎn)當(dāng)成純粹的投資產(chǎn)品。
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