【講課語(yǔ)音】
【講課PPT】
肩周炎的患者在治療后期各個(gè)方向的活動(dòng)都能夠很快恢復(fù)，但是只有在肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、屈肘，以手指摸肩胛骨下角這個(gè)動(dòng)作是比較難處理，往往是肩周炎治療的遺留問(wèn)題。為了更好的理解怎樣處理這個(gè)遺留問(wèn)題。首先我們將這一個(gè)動(dòng)作進(jìn)行有效的拆解。其實(shí)這一個(gè)動(dòng)作里面包含了至少十個(gè)以上的的動(dòng)作。它包括鎖骨的后縮、鎖骨的壓低，肩胛骨的后縮、肩胛骨的下回旋、盂肱關(guān)節(jié)的后伸、盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)的屈曲、前臂的旋前、腕關(guān)節(jié)的橈偏以及拇指的外展，這里面我們?cè)谂R床經(jīng)常注意到的是盂肱關(guān)節(jié)的后伸，盂肱關(guān)節(jié)的的內(nèi)旋與盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)收，而其他動(dòng)作往往是我們忽略的。
其中鎖骨后縮和鎖骨的壓低在臨床導(dǎo)致臨床癥狀的幾率比較小，這里面我們不做詳細(xì)講解。首先我們介紹一下肩胛骨的后縮，就是在我們將肩關(guān)節(jié)后伸的時(shí)候。肩胛骨會(huì)產(chǎn)生一個(gè)后縮動(dòng)作，也就是肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣兒向脊柱靠攏，這一個(gè)動(dòng)作其實(shí)它包括了整個(gè)肩關(guān)節(jié)，也就是盂肱、肩胸、肩鎖和胸鎖四個(gè)關(guān)節(jié)的一個(gè)聯(lián)合動(dòng)作。發(fā)生這一個(gè)動(dòng)作的主動(dòng)主要肌肉有斜方肌、肩胛提肌和菱形肌。他拉著肩胛骨向脊柱靠攏，同時(shí)與之拮抗的肌肉是胸小肌和前鋸肌。而支配這些肌肉的神經(jīng)有：支配斜方肌的副神經(jīng)、支配肩胛提肌和菱形肌的肩胛背神經(jīng)、胸小肌的胸前神經(jīng)、前鋸肌的胸長(zhǎng)神經(jīng)，這些肌肉的主動(dòng)肌無(wú)力或者抗肌的短縮均可引起肩胛骨后縮受限。支配這些肌肉的神經(jīng)如果出了問(wèn)題就會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)肌的無(wú)力或者是拮抗劑的過(guò)于緊張，所以我們?cè)谠u(píng)估他的時(shí)候，如果在做肩關(guān)節(jié)后伸這個(gè)動(dòng)作的時(shí)候，如果我們發(fā)現(xiàn)肩胛骨向脊柱靠攏的幅度較小或者達(dá)不到正常的范圍，我們需要處理的往往不是盂肱關(guān)節(jié)而是肩胛骨的后縮。
肩胛骨下回旋在我們做背伸之后將盂肱關(guān)節(jié)做內(nèi)收動(dòng)作時(shí)肩胛骨隨之產(chǎn)生下回旋動(dòng)作。這個(gè)下回旋動(dòng)作也涉及到肩部的四個(gè)關(guān)節(jié)，包括盂肱、肩胸、肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)。完成這一動(dòng)作的主動(dòng)肌肉是:肩胛提肌、菱形肌、胸小肌。與之拮抗的肌肉有斜方肌和前鋸肌。支配這些肌肉的神經(jīng)有肩胛背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、副神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)。肩胛骨下回旋，當(dāng)我們將肩關(guān)節(jié)后伸，然后做內(nèi)收動(dòng)作的時(shí)候，肩胛骨會(huì)隨之發(fā)生下回旋，這個(gè)下回旋動(dòng)作也會(huì)同時(shí)產(chǎn)生盂肱關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)肌肉有：肩胛提肌、菱形肌和胸小肌。與之拮抗的的是斜方肌和前鋸肌，支配這些肌肉的神經(jīng)有：肩胛背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、副神經(jīng)和胸長(zhǎng)神經(jīng)。當(dāng)我們做這個(gè)動(dòng)作的時(shí)候，如果你看到肩胛骨向下回錢(qián)的角度不夠。首先要考得考慮到這些是肌肉和神經(jīng)的問(wèn)題。
盂肱關(guān)節(jié)的后伸，其實(shí)這也是一個(gè)四關(guān)節(jié)聯(lián)動(dòng)，他的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉有：肱三頭肌、三角肌的后束、大圓肌、背闊肌胸大肌的胸部。與之拮抗的肌肉是：肱二頭肌、三角肌前束、喙肱肌和胸大肌的鎖骨部。支配這些肌肉的神經(jīng)有: 肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)和胸前神經(jīng)。這些結(jié)構(gòu)其實(shí)大家一看就能夠明白，在臨床上其實(shí)應(yīng)用的時(shí)候也相對(duì)比較簡(jiǎn)單，但我們發(fā)現(xiàn)后伸角度不夠的時(shí)候，我們都是把動(dòng)作拆解起來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)的，后伸角度不夠的時(shí)候就考慮一下他的主動(dòng)肌是否力量不足? 對(duì)于力量不足的主動(dòng)肌我們要首先給與力量的強(qiáng)化，就是加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)對(duì)抗來(lái)提高它的力量，然后看一下它的活動(dòng)范圍是否達(dá)到，如果達(dá)到，我們就能推測(cè)是主動(dòng)肌不行，這樣的話(huà)我們就可以針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練。還有的時(shí)候是因?yàn)樯窠?jīng)失支配，而產(chǎn)生的主動(dòng)肌力量不足，這個(gè)時(shí)候我們需要處理的并不是肌肉本身，而是支配他的神經(jīng)。
如果是拮抗肌有問(wèn)題，后伸角度達(dá)不到的時(shí)候，在做后生動(dòng)作的時(shí)候，我們可以用手去觸診，如果相應(yīng)的解抗劑非常緊張，那么說(shuō)明這個(gè)拮抗肌是不能夠有充足的延伸度的，他延伸不足的時(shí)候我們可以先對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性松解，就是松解它的起止點(diǎn)或者肌腹。當(dāng)松解完之后再做動(dòng)作仍然達(dá)不到我們所需要的角度的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候我們還要考慮他的神經(jīng)支配的問(wèn)題，找到他支配他的神經(jīng)，在哪里受到了卡壓或者刺激，予手法或者針?lè)ㄒ约捌渌椒ń獬?，這樣的話(huà)我們?cè)僮鲆粋€(gè)評(píng)價(jià)，如果達(dá)到了角度講就告訴我們這個(gè)問(wèn)題的根源是在神經(jīng)而不是在肌肉本身。
內(nèi)旋主要運(yùn)動(dòng)的是盂肱關(guān)節(jié)本身，內(nèi)旋的主動(dòng)肌有：胸大肌、三角肌前束、肩胛下肌、大圓肌和背闊肌。與之拮抗的肌肉有三角肌后束、岡下肌和小圓肌。支配的神經(jīng)有：胸前神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)。處理方法的前面我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，這里我只提一個(gè)問(wèn)題就是三角肌的問(wèn)題，大家能看到，三角肌即是主動(dòng)肌又是拮抗肌，它的前束和后束是相互拮抗的。在臨床上我們常見(jiàn)到有一類(lèi)患者，當(dāng)你讓他做肩關(guān)節(jié)的后伸、內(nèi)收和屈肘摸肩胛骨下角的動(dòng)作的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)，它就像小偷被警察抓住的時(shí)候把他胳膊扭過(guò)去之后出現(xiàn)肩胛骨的向前傾，這個(gè)時(shí)候他的疼痛卻不在后方而是在前方。這是什么原因引起的呢？今天我還處理了一個(gè)這樣的患者，他就是肩前大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝。這個(gè)位置有壓痛，當(dāng)時(shí)我們進(jìn)行了觸診，觸診之后發(fā)現(xiàn)前方除壓痛之外，并沒(méi)有相應(yīng)的條索和結(jié)節(jié)。相反，他緊張的肌束卻在后方，仔細(xì)觸診之后發(fā)他的位置正好是三角肌后束的所在。
為了驗(yàn)證是否是三角肌后束引起了肩前的疼痛，我們對(duì)三角肌。后束的起點(diǎn)，也就是肩胛岡下緣進(jìn)行了松解。然后在三角肌粗隆后部進(jìn)行了松解，松解之后，再讓他做這個(gè)動(dòng)作?；颊卟坏笊旌蛢?nèi)收的角度幅度大幅提高。而且肩前再?zèng)]有任何疼痛，這是今天新發(fā)現(xiàn)的一個(gè)問(wèn)題。希望大家在臨床中去驗(yàn)證一下是否是這樣的。
前臂旋前這個(gè)是我們最容易忽視的，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍問(wèn)題和前臂很難能掛上鉤。但是這個(gè)動(dòng)作如果沒(méi)有前面的旋前我們的拇指是無(wú)法夠到上方的肩胛下角和它涉及的關(guān)節(jié)包括繞尺上關(guān)節(jié)和橈尺下關(guān)節(jié)，涉及的主動(dòng)肌有旋前圓肌、旋前方肌、肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌，與之拮抗的肌肉是: 肱二頭肌、旋后肌、肱饒肌和示指伸肌。支配這些肌肉的神經(jīng)有：正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)。這里面需要側(cè)重解釋的問(wèn)題就是: 前臂旋前不足，有可能是主動(dòng)肌力量不足，它產(chǎn)生旋前動(dòng)作最重要的是旋前圓肌和旋前方肌而與之拮抗的往往是肱二頭肌。與之拮抗的肌肉發(fā)生問(wèn)題時(shí)，往往出在肱二頭肌上，因?yàn)樵谶@個(gè)動(dòng)作的過(guò)程中，肱二頭肌扮演多個(gè)角色，它既有長(zhǎng)頭，對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的作用，又有整體對(duì)肘關(guān)節(jié)的屈曲作用，同時(shí)還有對(duì)前臂旋前，因?yàn)樗菢锕悄軌蛲笮哉f(shuō)他參與了多個(gè)動(dòng)作。所以說(shuō)肱二頭肌受傷的幾率也是多的，而且在任何一個(gè)動(dòng)作上發(fā)生問(wèn)題都會(huì)影響他在其他兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中所扮演的角色，在這里面我們不要忽略了肱二頭肌。
屈肘動(dòng)作涉及的關(guān)節(jié)有：肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)，它的主動(dòng)肌很多，包括: 肱二頭肌、肱橈肌、肱肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌和旋前圓肌。與之拮抗的肌肉有: 肱三頭肌、肘肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌和旋后肌。支配的神經(jīng)主要是: 肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)。
屈肘不足的時(shí)候，我們往往會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多出現(xiàn)在肱二頭肌的主動(dòng)屈曲無(wú)力。原因還是以上說(shuō)過(guò)的肱二頭肌在整個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中扮演多個(gè)角色，而且肱二頭肌長(zhǎng)頭腱常常出現(xiàn)炎癥或者是出槽的情況，在這里予以足夠的重視。同時(shí)肱三頭肌痙攣、短縮也是屈肘不足的一個(gè)常見(jiàn)因素，但是肱三頭肌松解的過(guò)程中不是很容易松解，他下方的附著點(diǎn)，面比較大，比較散，所以我們松懈的時(shí)候往往松解盂下結(jié)節(jié)的時(shí)候相對(duì)比較多。盂下結(jié)節(jié)的松節(jié)我們可以順著肩胛骨側(cè)緣向上推，推到遇到阻力時(shí)加固的測(cè)驗(yàn)向上推推到。就有主力之后那個(gè)位置就是盂下結(jié)節(jié)。
內(nèi)收動(dòng)作主要是盂肱關(guān)節(jié)。他的主動(dòng)肌有: 胸大肌、肱二頭肌、喙肱肌、崗下肌、肩胛下肌、大小圓肌和背闊肌，拮抗肌有：岡上肌、三角肌和胸大肌。這里面最常出現(xiàn)問(wèn)題的是喙肱肌。因?yàn)猷闺偶”旧砹α坎⒉皇翘貏e大，但是這塊肌肉它的上部有肌皮神經(jīng)常通過(guò)，往往肌皮神經(jīng)出問(wèn)題的時(shí)候會(huì)引起它所支配的肱二頭肌、肱肌和喙肱肌的無(wú)力或者是短縮。另外三角肌的中束是主要的拮抗肌，有些患者我們發(fā)現(xiàn)他做內(nèi)收動(dòng)作的過(guò)程中出現(xiàn)受限然后我們用手去觸診他的肩部的外側(cè)，會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)從肩峰一直下到三角肌粗隆這個(gè)區(qū)的一個(gè)縱型條索，這個(gè)時(shí)候我們就必須把它松開(kāi)，這是內(nèi)收受限的一個(gè)常見(jiàn)因素。另外喙肱肌損傷是比較隱蔽的一個(gè)因素，因?yàn)樵谂R床我們?cè)谟|診的時(shí)候，它上方是肱二頭肌的短頭覆蓋，我們摸不到他。而且你即使摸到了一條索，我們往往會(huì)誤認(rèn)為是肱二頭肌的短頭，然而我們松姐這條肌肉的時(shí)候，由于力量很難滲透到下方的肌肉所以往往它被漏掉。那么如何鑒別是肱二頭肌的短頭還是喙肱肌，這就需要我們做精確的觸診，因?yàn)樗鼈z功能相近，所以不好鑒別，沒(méi)有辦法用動(dòng)作來(lái)區(qū)分，所以我們觸診的時(shí)候沿喙突往下摸到這個(gè)縱型條索的時(shí)候，往下一直去追蹤，摸到肱骨干中點(diǎn)，也就是三角肌粗隆的內(nèi)側(cè)面，就消失了就是喙肱肌的問(wèn)題，如果往下條索繼續(xù)存在，就是肱二頭肌短頭。
關(guān)于神經(jīng)的問(wèn)題我就不一一贅述了啊這里只強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)。如果松解肌肉發(fā)現(xiàn)療效不好或者反復(fù)的時(shí)候，我們考慮是它支配神經(jīng)可能出了問(wèn)題，這個(gè)時(shí)候我們就要按照肌肉的神經(jīng)支配找到是哪一條神經(jīng)，然后再按照神經(jīng)的走行路線(xiàn)去逐一排查。把它在哪些位置容易受卡壓，一一進(jìn)行排查，找到是哪一點(diǎn)，然后進(jìn)行松解松解，之后再進(jìn)行動(dòng)作的評(píng)估，如果解決了那證明就是神經(jīng)的問(wèn)題。推薦一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，我們就以肩胛上神經(jīng)為例，肩胛上神經(jīng)來(lái)緣于頸五六，我們首先要排查的就是頸4、5和頸5、6的椎間孔。接下來(lái)呢，首先要排查椎間孔是否有卡壓。然后還要對(duì)椎間孔的外口進(jìn)行排查，因?yàn)檫@位置有斜角肌的起止點(diǎn)，我們知道斜角肌的起止點(diǎn)不只是單獨(dú)起于前結(jié)節(jié)或者后結(jié)節(jié)，其實(shí)前中后斜角肌都是起于相應(yīng)的前后結(jié)節(jié)，形成一個(gè)V字形，神經(jīng)根恰好從這個(gè)V字形的位置通過(guò)。如果說(shuō)肌肉緊張這個(gè)V字形位置正好可以卡壓相應(yīng)的神經(jīng)，所以對(duì)于肩胛上神經(jīng)來(lái)說(shuō)我們都以頸4、5和5、6的椎間孔的外口進(jìn)行相應(yīng)的松解。接著往下我們還要排查，在肩胛骨區(qū)，肩胛上神經(jīng)通過(guò)肩胛上切跡，然后繞到肩胛骨岡的外側(cè)再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)通過(guò)肩胛下橫韌帶。所以在肩胛骨區(qū)、肩胛骨上切跡、肩胛岡的外側(cè)端和肩胛下橫韌帶區(qū)都是它的卡壓點(diǎn)，我們要一一進(jìn)行排查。
對(duì)于肌肉的問(wèn)題，主要是包括運(yùn)動(dòng)肌和拮抗肌，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，主要是運(yùn)動(dòng)肌的無(wú)力或者拮抗肌的短縮。運(yùn)動(dòng)肌的無(wú)力，我們可以通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)檢查去進(jìn)行區(qū)分，對(duì)于拮抗肌的短縮主，動(dòng)和被動(dòng)都能夠檢測(cè)到，也就是主動(dòng)、被動(dòng)都受限的時(shí)候是拮抗肌的問(wèn)題。如果說(shuō)主動(dòng)范圍不足被動(dòng)范圍能夠達(dá)到那就是運(yùn)動(dòng)肌的問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)機(jī)無(wú)力。當(dāng)然不管是運(yùn)動(dòng)肌無(wú)力還是拮抗肌短縮，我們都不能忘記一個(gè)重要因素，就是它背后支配神經(jīng)的問(wèn)題，所以對(duì)其相應(yīng)支配神經(jīng)的定點(diǎn)排查是至關(guān)重要的。
對(duì)于神經(jīng)來(lái)說(shuō)，神經(jīng)的損害包括刺激性損害和破壞性損害兩種，不管受到擠壓、牽張還是物理、化學(xué)性刺激，神經(jīng)都會(huì)發(fā)生一定損害，如果是刺激性損害，往往肌肉表現(xiàn)的是痙攣和疼痛；如果是破壞性損害，就會(huì)出現(xiàn)無(wú)力或皮膚感覺(jué)的障礙。
對(duì)于神經(jīng)的問(wèn)題，我們知道神經(jīng)的受損包括物理性刺激引起和化學(xué)性刺激所引起，物理性刺激實(shí)際上應(yīng)該包括除了擠壓以外的還有牽張的刺激。這種神經(jīng)損害對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)來(lái)說(shuō)，分為刺激性損害和破壞性損害。如果是刺激性損害的時(shí)候我們感覺(jué)到的往往是疼痛，而破壞性損害，出現(xiàn)的是皮膚感覺(jué)的減退。同時(shí)我們知道這些神經(jīng)都是混合神經(jīng)，它里面不但有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、感覺(jué)神經(jīng)元，還有交感神經(jīng)。所以對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)說(shuō)，往往受刺激之后它出現(xiàn)。
由于斜方肌的緊張，它就限制了肩胛骨的下回旋，所以說(shuō)頸椎的問(wèn)題，引起斜方肌的任何損傷都會(huì)影響到肩關(guān)節(jié)。大家都知道有一些比較頑固的肩周炎我們局部治療、反復(fù)治療用盡各種辦法都無(wú)效，其實(shí)它往往的問(wèn)題出在頸椎。影響了支配肩關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉的神經(jīng)，所以肩關(guān)節(jié)局部的處理。是永遠(yuǎn)治不好這種肩周炎的，我們必須把頸椎調(diào)好之后，他所有的支配神經(jīng)都正常工作了肩關(guān)節(jié)周?chē)撞拍軌驈氐椎闹斡?/p>
除此之外再補(bǔ)兗一點(diǎn)，就是關(guān)節(jié)的問(wèn)題，有的時(shí)候由于關(guān)節(jié)囊的攣縮，會(huì)把盂肱關(guān)節(jié)的位置改變，也就是出現(xiàn)肱骨頭所在的位置和關(guān)節(jié)盂的相對(duì)位置產(chǎn)生異常，現(xiàn)在圓肩的很多，最常見(jiàn)的是肱骨頭向前移位，也就是后方的關(guān)節(jié)囊緊縮，它會(huì)擠著肱骨頭向前移位，這樣的肩關(guān)節(jié)的功能異常自然就會(huì)產(chǎn)生。除了這些以外，關(guān)節(jié)以外的問(wèn)題還有很多很多，比如說(shuō)頸椎的問(wèn)題，如果頸椎有問(wèn)題了，肩關(guān)節(jié)和頸椎共用的肌肉就是斜方肌，這只是其一，如果斜方肌有問(wèn)題了頸椎也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，肩關(guān)節(jié)相應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。
另外，胸椎、腰椎、骨盆都和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)有一定的關(guān)聯(lián)性，這些也不容忽視，你比如說(shuō)在外展的過(guò)程中，胸椎也是發(fā)生側(cè)彎的，我們做盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)收，胸針也是運(yùn)動(dòng)的，腰椎也是運(yùn)動(dòng)的，他們之間都是相互協(xié)同才能夠產(chǎn)生正常的運(yùn)動(dòng)軌跡。所以說(shuō)任何一個(gè)位置的異常，都會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定的影響。
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