筆者在最近的治療案例中，遇見(jiàn)了好幾個(gè)肩部疼痛和活動(dòng)受限的患者。肩痛問(wèn)題的治療，相對(duì)而言比較復(fù)雜，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)本身就比較復(fù)雜。
在最近的治療過(guò)程中，筆者也同時(shí)總結(jié)了一些評(píng)估思路，簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，只要我們能夠遵循評(píng)估的4步法則，即體位評(píng)估→運(yùn)動(dòng)模式評(píng)估→運(yùn)動(dòng)控制評(píng)估→局部評(píng)估，那么就能較好地處理肩關(guān)節(jié)問(wèn)題。
文章導(dǎo)讀
1、肩關(guān)節(jié)的解剖與功能
2、第一步：體位評(píng)估
3、第二步：肩胛骨的運(yùn)動(dòng)模式
4、第三步：運(yùn)動(dòng)控制評(píng)估
5、第四步：局部評(píng)估
肩關(guān)節(jié)的解剖與功能
Ⅰ 解剖
肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)包括：
1、肩鎖關(guān)節(jié)（AC）——由肩峰和鎖骨構(gòu)成，其主要在慫肩的動(dòng)作中起作用。
2、盂肱關(guān)節(jié)（GH）——由上臂骨和肩胛骨外側(cè)區(qū)域構(gòu)成的關(guān)節(jié)。這個(gè)關(guān)節(jié)負(fù)責(zé)了肩部的大多數(shù)運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)脫位多與這個(gè)關(guān)節(jié)有關(guān)。
3、胸鎖關(guān)節(jié)（SC）——由胸骨和鎖骨構(gòu)成。其主要在聳肩動(dòng)作中起作用，同時(shí)還具有穩(wěn)定肩帶的功能。
4、肩胛胸壁關(guān)節(jié)（ST）——不是一個(gè)真正意義上的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，是供肌肉附著的基礎(chǔ)。
Ⅱ 功能
肩關(guān)節(jié)，更準(zhǔn)確的叫法是肩帶，是一個(gè)值得注意的復(fù)雜關(guān)節(jié)。它可以讓人們輕柔地完成來(lái)回扔雞蛋，也可以快速擲出棒球，它擁有極大的靈活性---幾乎在每個(gè)可能的方向上都具有運(yùn)動(dòng)功能。肩胛骨和大多數(shù)關(guān)節(jié)問(wèn)題一樣，肩部問(wèn)題可能源于誤用、過(guò)度使用、廢用或者肩部肌肉損傷。
肩關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)估流程，基本遵照以下順序：體位評(píng)估→運(yùn)動(dòng)模式評(píng)估→運(yùn)動(dòng)控制評(píng)估→局部評(píng)估。接下來(lái)，我們將逐一進(jìn)行講解。
第一步：體位評(píng)估
當(dāng)我們遇到肩部痛的患者時(shí)，可以首先觀察患者是否存在圓肩、駝背、頭前引的體態(tài)。如果存在，可以先把患者體態(tài)調(diào)整到一個(gè)正確的位置，要是疼痛消失或減輕，則說(shuō)明是體態(tài)問(wèn)題。
肩胛骨位置評(píng)估
若肩胛骨位置不正確，那么就需要治療師被動(dòng)幫助患者肩胛骨回到正確位置，再看疼痛是否消失或減輕。
▼正確的肩胛骨位置是：
1、肩胛骨上角平第二胸椎，下角平第七胸椎）
2、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣距離脊柱3~4指
3、存在肩胛骨與額狀面夾角·45度
4、肩胛骨下角距離脊柱比上角距離脊柱多1CM
5、鎖骨的位置評(píng)估，健側(cè)與患側(cè)做對(duì)
第二步：肩胛骨的運(yùn)動(dòng)模式
Ⅰ 肩肱節(jié)律
▼定義
肩胛骨外展至30°或前屈至60°時(shí)，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期。在這之后肩胛骨開(kāi)始旋轉(zhuǎn)，每外展15度肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10度，肩胛骨轉(zhuǎn)5度，兩者比例為2:1。當(dāng)外展至90度以上時(shí)，每外展15度肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)5度肩胛骨旋轉(zhuǎn)十度，兩者比例為1：2。
肩胛骨外展180度＝120度（肱骨）＋60度（肩胛骨），在肩胛骨活動(dòng)60度＝25度（胸鎖關(guān)節(jié)）＋35度（肩鎖關(guān)節(jié)）。在這過(guò)程中：鎖骨：20~35度后旋，伴15度回縮。肩胛骨：20度后傾，10度外展。肱骨：22~55度外旋。
▼評(píng)估方法
1，摸肩胛骨的下角，患者做肩關(guān)節(jié)外展，看外展到30度~40度時(shí)肩胛骨是否開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。若外展到40度左右時(shí)還沒(méi)有運(yùn)動(dòng)則說(shuō)明肩胛骨的啟動(dòng)有問(wèn)題。
2，當(dāng)患者外展肩胛骨到180度時(shí)，摸胛骨下角是否平齊腋中線。
3，摸肩胛骨的下角，患者做肩關(guān)節(jié)前屈，看前屈到60度時(shí)肩胛骨是否開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。若肩前屈到60度左右時(shí)還沒(méi)有運(yùn)動(dòng)則說(shuō)明肩胛骨啟動(dòng)有問(wèn)題。
4，在評(píng)估時(shí)要雙側(cè)對(duì)比。
Ⅱ 滾動(dòng)與滑動(dòng)
1、肩峰下間隙充分
2、肱骨頭原地滾動(dòng)
評(píng)估：一手按住患者肩峰，一手握住患者小臂向下拉，再做肩外展，看疼痛是否消失或減輕。（相當(dāng)于增加肱骨頭和肩峰間隙）
Ⅲ 疼痛弧
患肩外展未到60度時(shí)疼痛較輕，被動(dòng)外展至60-120度范圍時(shí)，疼痛較重，當(dāng)上舉超過(guò)120度時(shí)，疼痛又減輕，且可自動(dòng)繼續(xù)上舉。因而對(duì)60-120度這個(gè)范圍稱為'疼痛弧' ，疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性，提示岡上肌肌腱炎
▼疼痛特征
1、肩外側(cè)疼痛，并擴(kuò)散至三角肌附著點(diǎn)，可向上下方向放散
2、疼痛?。和庹?0°~120°時(shí)存在疼痛弧
3、活動(dòng)受限：肩關(guān)節(jié)受限在疼痛弧形內(nèi)尤為顯著
外展180度過(guò)程中在不同活動(dòng)范圍中可能出現(xiàn)的問(wèn)題：
疼痛?。海?0度時(shí)疼痛，三角肌過(guò)緊
60~120度，岡上肌擠壓
120~150度，岡下肌肌力不足
170~180度，肩鎖關(guān)節(jié)錯(cuò)位
＜90度，肩胛下肌損傷
第三步：運(yùn)動(dòng)控制評(píng)估
如果在進(jìn)行了體態(tài)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)模式評(píng)估后，少部分人疼痛沒(méi)有改變，那么就可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制的評(píng)估。具體做法如下：
先讓患者躺下，再主動(dòng)做之前會(huì)出現(xiàn)疼痛的動(dòng)作，若疼痛消失，則說(shuō)明是運(yùn)動(dòng)控制出現(xiàn)問(wèn)題：頸椎穩(wěn)定性不夠，或軀干核心穩(wěn)定性不夠。這樣的患者可以進(jìn)行“四足跪地的爬行訓(xùn)練”，以及“頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練”，效果也會(huì)非常好。
若上面三步結(jié)束后，問(wèn)題依舊存在，那么就需要進(jìn)入第四步環(huán)節(jié)了。
第四步：局部評(píng)估
局部評(píng)估主要從神經(jīng)和肌肉兩個(gè)方面入手。
Ⅰ神經(jīng)
癥狀主要表現(xiàn)為：
1、麻木，針刺，灼熱
2、受頸部運(yùn)動(dòng)影響
3、肌肉無(wú)力
盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)支主要來(lái)自C5和C6
盂肱關(guān)節(jié)囊主要被肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)支配：
▼肩胛上神經(jīng)
起源于臂叢神經(jīng)上干，其纖維來(lái)自是運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的混合神經(jīng)。支配岡上肌，岡下肌和關(guān)節(jié)囊，因此患者常訴說(shuō)肩周圍鈍痛卻說(shuō)不出具體位置。
特點(diǎn)：
1、岡上肌、岡下肌萎縮。
2、肩關(guān)節(jié)外展無(wú)力，特別是開(kāi)始30°時(shí)
3、肩外旋肌力明顯下降
4、肩胛上切跡處壓痛明顯
5、常主訴肩部背包感
卡壓點(diǎn)：C5.C6椎間孔
肩胛骨上橫韌帶（肩胛骨上切跡處） 肩胛下橫韌帶（岡盂切跡處）
▼肩胛背神經(jīng)
是一束來(lái)自C5神經(jīng)根的分支，支配肩胛提肌和菱形肌，損傷容易導(dǎo)致肩胛骨內(nèi)側(cè)緣痛。
特點(diǎn)：
1、常見(jiàn)于中青年，酸痛為主，自覺(jué)患肢怎么放都不舒服，卻指不出明確位置。
2、上臂后伸、外展時(shí)頸部有牽拉感。
3、前臂感覺(jué)減退，少數(shù)患者外展肌力下降，3.4胸椎棘突旁3CM處有壓痛
卡壓點(diǎn)：C5椎間孔、前中斜角肌、肩胛提肌
▼胸長(zhǎng)神經(jīng)
起源于C5.C6.C7神經(jīng)根，支配前鋸肌。起源C5胸長(zhǎng)神經(jīng)大多與起源于肩胛背神經(jīng)合干，穿入中斜角肌在C5肌的起點(diǎn)，斜向下穿出中斜角肌和肩胛背神經(jīng)分開(kāi)，繼續(xù)下行和C6.C7發(fā)出的胸長(zhǎng)神經(jīng)合干，在腋窩內(nèi)側(cè)壁的前鋸肌表面下行。
特點(diǎn)：
1、患者可能有頸椎不適和“頸椎病”史
2、胸前、胸側(cè)壁和腋下不適，有脹痛、針刺樣痛
3、如合并肩胛背神經(jīng)卡壓，患者可能主訴從背后一直痛到心前的感覺(jué)
4、心內(nèi)科檢查資料不支持心絞痛
卡壓點(diǎn)：C5.C6.C7椎間孔，中斜角肌
Ⅱ 肌肉
在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，可以進(jìn)行抗阻活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)檢查是主動(dòng)肌的問(wèn)題還是拮抗肌的問(wèn)題。在這里總結(jié)一些主要活動(dòng)的肌肉可以供大家在評(píng)估時(shí)使用。
肩外展
部位
動(dòng)作
主動(dòng)肌
拮抗肌
肩胛骨
上回旋
斜方肌
前鋸肌
胸小肌
肩胛提肌
菱形肌
肱骨
外展
三角肌
岡上肌
胸大肌（90度前）
肱二頭肌長(zhǎng)頭
三角肌后束
大圓肌
背闊肌
胸大?。?0度后）
肩袖肌群
肩前屈
部位
動(dòng)作
主動(dòng)肌
拮抗肌
肩胛骨
上回旋
斜方肌
前鋸肌
胸小肌
肩胛提肌
菱形肌
肱骨
屈曲
三角肌前束
胸大?。?0度之前）
肱二頭肌長(zhǎng)頭
喙肱肌
三角肌后束
大圓肌
背闊肌
胸大?。?0度后）
肩袖肌群
肩內(nèi)收
部位
動(dòng)作
主動(dòng)肌
拮抗肌
肱骨
內(nèi)收
三角肌后束
大圓肌
背闊肌
胸大?。ㄇ?0度）
肩袖肌群
三角肌前束
胸大肌(90度后)
肱二頭肌長(zhǎng)頭
肩胛骨
下回旋
胸小肌
肩胛提肌
菱形肌
斜方肌
前鋸肌
肩后伸
部位
動(dòng)作
主動(dòng)肌
拮抗肌
肩胛骨
前傾
胸小肌
斜方肌下部
肱骨
伸展
三角肌后束
大圓肌
背闊肌
三角肌前束
胸大肌
肱二頭肌長(zhǎng)頭
喙肱肌
