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患者，女，29歲。騎車時(shí)被汽車從后面撞倒，致傷右肩，由急診入院。骨科情況：脊柱正中位時(shí)右肩較健側(cè)低平（圖 42-1），右肩腫脹，肩關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，因疼痛所致患肩活動(dòng)受限。右肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指活動(dòng)良好，指端血運(yùn)好，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

1．診斷右肩胛頸骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩胛岡基底骨折（floating shoulder injury）。

2．病例分析X線片清晰顯示肩胛頸骨折向下方移位，折端分離，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增大，肩胛岡基底骨折并向外下方移位（圖 42-2）。

肩胛頸骨折有兩種類型：一種是骨折線起自喙突基底內(nèi)側(cè)，占90％，因肩胛盂、肩胛頸（骨折遠(yuǎn)端）與喙突相連，在喙鎖韌帶作用下，骨折保持相對(duì)穩(wěn)定，移位特點(diǎn)多為骨折端重疊、肩胛骨外緣向外側(cè)移位以及骨折端成角移位；另一種是骨折線位于喙突基底外側(cè)，為肩胛頸解剖頸的骨折，此時(shí)肩胛盂、肩胛頸與肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體無任何相連，骨折不穩(wěn)定，在重力和肱三頭肌作用下，骨折端分離明顯（圖 42-3A、B）。

當(dāng)肩胛頸骨折合并肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體損傷時(shí)，常稱之為“漂浮肩”(floating shoulder ) 。Goss 最早提出“肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體”的概念（圖 42-4）。其前上方為鎖骨、喙鎖韌帶和喙突，后上方為鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)及其韌帶、肩峰及肩胛岡，為一環(huán)形結(jié)構(gòu)懸吊肩胛骨。

對(duì)于肩胛頸骨折合并懸吊復(fù)合體損傷，治療結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)道差異很大，我們認(rèn)為復(fù)位固定肩胛頸骨折才是獲得良好療效的關(guān)鍵，僅復(fù)位懸吊復(fù)合體無助于肩胛頸骨折的復(fù)位和穩(wěn)定，尤其是合并解剖頸骨折時(shí)。

對(duì)于本例患者，肩胛頸骨折在重力作用和肱三頭肌牽拉下，骨折斷端明顯分離，不利于骨折愈合，同時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)分離，肩胛岡骨折移位亦非常明顯，手術(shù)指征明確。

對(duì)肩胛頸骨可采取肩關(guān)節(jié)后方入路。手術(shù)時(shí)可全麻俯臥位。因此例患者是女性，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉并不發(fā)達(dá)，我們?nèi)〖珀P(guān)節(jié)后方直切口。切口起自肩峰后角內(nèi)側(cè)2～3cm并指向腋窩后方。將三角肌后緣掀起，必要時(shí)可游離其肩胛岡止點(diǎn)（術(shù)后必須重建）。在岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入顯露后方肩胛頸骨折（圖 42-5）。岡下肌神經(jīng)支配為肩胛上神經(jīng)，小圓肌為腋神經(jīng)支配，手術(shù)時(shí)注意勿進(jìn)入四邊孔，以免損傷腋神經(jīng)。

本例患者同時(shí)合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因此手術(shù)時(shí)切口向上延長(zhǎng)，直達(dá)脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，以便術(shù)中復(fù)位固定（圖 42-6，手術(shù)切口）。肩胛頸、肩胛岡基底以鋼板固定，肩鎖關(guān)節(jié)脫位以2枚螺釘固定（圖 42-7，術(shù)后片）。

術(shù)后頸腕吊帶制動(dòng)，早期被動(dòng)功能鍛煉。6周后拍攝X線片顯示骨折有愈合跡象后開始主動(dòng)活動(dòng)（圖 42-8，體位像）。

肩胛骨骨折不能是被“忽略或遺忘”的骨折。充分認(rèn)識(shí)肩胛骨骨折的病理改變，是選擇手術(shù)和非手術(shù)治療的關(guān)鍵。重建CT的使用，為肩胛骨骨折提供了清晰的影響，可以更好地指導(dǎo)治療。改良Judet入路，可以將肩胛骨后方、外側(cè)緣、內(nèi)緣以及肩胛岡骨折充分顯露，有助于更好地完成復(fù)位和固定。注意保護(hù)后方肩袖組織，有效重建三角肌后1/3止點(diǎn)。

（黃強(qiáng)）