先來看一則病例
患者 80 歲男性，因摔倒致腰背部疼痛、活動受限 1 天入院。
查體：胸腰段壓痛陽性，縱向叩擊痛陽性。輔助檢查：胸 12 椎體陳舊性骨折、腰 1 椎體壓縮性骨折，片子如下圖。
入院第二天行局麻下腰 1 椎體球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)。
圖示：腰 1 椎體下部終板中部斷裂（白箭），椎體中、后部見低信號區(qū)（紅箭），胸 12 椎體的高信號符合脂肪充填的骨髓竇（黃箭）。
這個(gè)病例診斷椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折是沒有異議的，從核磁和 CT 看，腰 1 椎體作為新鮮骨折責(zé)任椎體也是沒有異議的，但是具體在手術(shù)判斷時(shí)還是容易出錯(cuò)。
臨床上誤判責(zé)任椎體或責(zé)任間隙不是罕見現(xiàn)象
這個(gè)病例從正位片看，就很容易把胸 12 椎當(dāng)做腰 1 椎體。尤其是胸 12 椎是陳舊骨折，椎體的形態(tài)也有壓縮的時(shí)候，更容易混淆。
很多時(shí)候我們在關(guān)注腰椎的幾個(gè)變異——「腰椎骶化」、「骶椎腰化」、「胸椎腰化」，有時(shí)辨來辨去感覺更加糊涂。其實(shí)撥開云霧，何必管它什么變異，抓住責(zé)任椎就好了。
新鮮骨折的椎體在核磁上是非常明確的，「投射」到 X 線片上，就容易出現(xiàn)誤判，因?yàn)槲覀兞?xí)慣從肋骨和髂脊形態(tài)了判定椎體是哪一節(jié)，比如胸椎是有肋骨的，髂脊的高點(diǎn)是對著腰 4-5 的，但這些都不一定準(zhǔn)確。
那么責(zé)任椎或責(zé)任間隙如何判斷？
筆者從核磁和 X 線的側(cè)位片來數(shù)責(zé)任椎或責(zé)任間隙，這兩者是肯定對應(yīng)的。在 X 線側(cè)位片上定好責(zé)任椎或責(zé)任間隙后，再通過髂脊的位置來判斷正位片的責(zé)任椎或責(zé)任間隙。
以這個(gè)病例為例，核磁上看到的責(zé)任椎在側(cè)位 X 線上對應(yīng)的，很容易找到（紅色箭頭），再看側(cè)位片髂脊高點(diǎn)的位置（紫色箭頭）。然后再到正位 X 線片上從髂脊高點(diǎn)位置開始數(shù)，這樣就可以完全排除各種變異帶來的干擾。
下面這張側(cè)位 X 線片看，責(zé)任椎是髂脊高點(diǎn)上第三個(gè)椎體。那么回到正位片，我們同樣也從正位片的髂脊高點(diǎn)往上數(shù)三個(gè)椎體，就一定是責(zé)任椎體。
一句話總結(jié)：CT 核磁不會出錯(cuò)，而脊柱側(cè)位片一定是和 CT 核磁對應(yīng)的，從椎間隙開始數(shù)一定沒問題，順序：CT 核磁——脊柱側(cè)位片——脊柱正位片（通過髂嵴最高點(diǎn)判斷）。
版主@瑞豐銀行總經(jīng)理 做了補(bǔ)充：
椎體定位錯(cuò)誤（數(shù)錯(cuò)了）很容易犯，一定要正位、側(cè)位反復(fù)數(shù)。側(cè)位上不僅要數(shù)個(gè)數(shù)，還要根據(jù)椎體的形態(tài)進(jìn)一步確定，特別是在打了穿刺針，撐球囊或者注水泥之前的這個(gè)環(huán)節(jié)。
多數(shù)情況下 C 臂一個(gè)視野，甚至兩個(gè)視野都數(shù)不到，我們習(xí)慣用 20ml 注射器的針頭沿正中線經(jīng)皮插下去做定位，這樣就可以保證從下往上數(shù)的過程中 C 臂移動不會數(shù)亂掉。
脊柱的變異有哪些？
看看@華夏覽雄 版主怎么說：
脊柱發(fā)育畸形可以是僅限于于脊柱的發(fā)育異常，也可以是全身性先天性發(fā)育異常的一部分，如粘多糖病、先天性軟骨發(fā)育不良、脊柱骨骺發(fā)育不良等；或?yàn)槠渌忍煨援惓５囊徊糠?，如顱底凹陷癥（本病多因寰樞椎、枕骨先天發(fā)育異常導(dǎo)致顱底向上凹陷及齒狀突上移。常合并顱頸交界部畸形，如寰椎枕骨化和寰樞椎枕骨化）。
僅限于于脊柱的發(fā)育異常，一般不伴有智力等異常，常見的有:
一、曲度的先天性異常，如脊柱側(cè)彎畸形、后凸彎曲畸形等。
二、椎體發(fā)育缺陷：
1. 分節(jié)不良：最常見的是移行椎，脊椎總節(jié)數(shù)不便，只是某段脊椎數(shù)量增多或減少，最常見的腰骶椎之間的錯(cuò)分節(jié)；此外，如先天性融椎，最常發(fā)生在頸部，又稱為短頸綜合征，即Klippel-Feil綜合征。
2. 椎體形成不良：
（1）半椎體：單側(cè)形成半椎體可導(dǎo)致脊柱側(cè)彎；后方半椎體可致脊柱后突。
（2）裂椎：如果脊索殘存于椎體中，可形成前后兩半的椎體，更多見的左右兩半的椎體，又稱為蝴蝶椎。
三、附件發(fā)育異常：
常見的有脊柱裂（隱性脊柱裂和顯性脊柱裂，大多發(fā)生在腰骶部）、椎弓崩裂并滑脫（主要見于腰椎）等。
胸椎腰化、骶椎腰化、腰椎骶化如何判定？
責(zé)任間隙明確，手術(shù)成功了最重要，但這些名詞也還是要搞明白??
腰椎骶化：指第 5 腰椎全部或部分轉(zhuǎn)化成骶椎形態(tài)，使其構(gòu)成骶骨塊的一部分。臨床上以第 5 腰椎一側(cè)或兩側(cè)橫突肥大成翼狀與骶骨融合成一塊為多見，并多與髂骨嵴形成假關(guān)節(jié);而少數(shù)為第 5 腰椎椎體(連同橫突)與骶骨愈合成一塊者。
腰椎骶化一般有以下不同情況：
肥大的橫突與髂骨之間空隙小，對附近筋膜組織產(chǎn)生刺激或壓迫第5腰神經(jīng)后側(cè)支。
肥大的橫突與骶骨部摩擦，產(chǎn)生繼發(fā)性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大橫突可使疼痛緩解。肥大的橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)者，因關(guān)節(jié)間軟骨薄，易受摩擦而產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎。
肥大的橫突與髂骨開成假關(guān)節(jié)，增生的關(guān)節(jié)邊緣刺激其前方走行的 L4 或 L5 神經(jīng)根。
胸椎腰化：指第 12 胸椎失去肋骨而形成腰椎樣形態(tài)，如第 5 腰椎不伴有骶椎化時(shí)，則仍呈現(xiàn)腰椎形態(tài)，并具有腰椎的功能。
骶椎腰化：第 1 骶椎演變成腰椎樣形態(tài)，發(fā)生率甚低，大多在讀片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，一般多無癥狀。
骶尾椎融合：骶椎與尾椎相互融合成一塊，較前者多見。
鑒定方法：腰椎橫突一般是「三長/四翹/五寬」，L3 橫突最長，L4 橫突一般上翹，L5 橫突最寬，特別用在胸椎腰化合并 L5 骶化的時(shí)候比較實(shí)用。
