黎敬波 廣州中醫(yī)藥大學(xué)
六、重視中醫(yī)辨證規(guī)范及臨床療效評價的研究 幾千年來，中醫(yī)對臨床療效的評價多采用個案報道的形式，或主觀癥狀評定的形式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用數(shù)理統(tǒng)計進行療效評價與分析也大約只有100多年的歷史，但臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床評價方法有了很大進步。如何規(guī)范和完善中醫(yī)臨床療效評價方法，是保障中醫(yī)治療成果推廣應(yīng)用的前提，也是中醫(yī)開展科研活動的基礎(chǔ)。規(guī)范和完善中醫(yī)臨床療效評價方法首先需要解決中醫(yī)的許多基礎(chǔ)性問題，其中證候的規(guī)范化和標準化就是基礎(chǔ)性問題之一。
首先，確定證候標準、規(guī)范辨證診斷是中醫(yī)臨床醫(yī)療活動始終追求的目標。早在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》時代，中醫(yī)就有關(guān)于疾病和證的概念，至《傷寒雜病論》，辨證規(guī)范化和標準化的認識得到了進一步的升華，外感(傷寒)疾病的證候標準體系已比較清晰，內(nèi)傷病辨證也有了某些規(guī)范，如痰飲病、水氣病等。
然而，相同的證在不同的疾病情況下的構(gòu)成(證候)卻有很大差別，即證候具有疾病所固有的特定趨向和表現(xiàn)形式。因此，到了明清時期，流行的溫?zé)岵∮谩秱摗返淖C候標準已不太適應(yīng)，于是又創(chuàng)立了溫病的辨證體系(規(guī)范、標準)，出現(xiàn)了外感疾病另一個領(lǐng)域(溫病)的證候標準體系。實踐證明，這兩種證候體系都符合臨床，但它們或同在衛(wèi)表，或同在里，證候的表現(xiàn)情況不相同，而且病理機制和發(fā)展變化規(guī)律也不一樣。這就是在中醫(yī)臨床治療理論發(fā)展過程中，證候不斷分化和規(guī)范的結(jié)果。
回顧中醫(yī)發(fā)展的歷史，我們再看證候的規(guī)范和標準應(yīng)該更清醒和理智。證候雖具有普遍性的含義和內(nèi)在規(guī)律，可它也還需要與具體疾病結(jié)合，需要反映疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在本質(zhì)特點和規(guī)律。只有這樣，建立的證候標準或規(guī)范體系才具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義?！白C候”是復(fù)雜概念，是中醫(yī)診斷的特殊術(shù)語，它不是零散癥狀的簡單概括，而是內(nèi)在病理狀態(tài)的表現(xiàn)形式。但在任何疾病過程中，各時點上機體對病邪的系統(tǒng)反應(yīng)不完全相同，因此，以癥狀集形式體現(xiàn)的證候也可能不同，治療方法也應(yīng)該有所區(qū)別。
再看《傷寒論》的療效評價方法。《傷寒論》評價疾病治療效果的方法、指標很多，涉及面較廣，既有如“取微似汗”等的有效評價指標，也有如“誤汗”、“誤下”、“下之后……”等無效判斷的指標和方法。但這些指標和方法圍繞的都是證(病機)?！坝惺亲C用是方，方隨證變”是《傷寒論》衡量臨床治療合理性的基本準則。因此，適合臨床實際的療效評價指標、方法，應(yīng)該以證候的規(guī)范、標準和發(fā)展變化規(guī)律為基礎(chǔ)。
標準是規(guī)范的尺度，是評判的準繩。證候標準的構(gòu)成大凡包括證的主要條件(或必備依據(jù))及次要條件等幾個方面。但有時候證候的主要條件和次要條件是可以相互轉(zhuǎn)換的，因此，標準應(yīng)能反映病機的變化。中醫(yī)診斷規(guī)范的另一任務(wù)是，如何準確采集和分析疾病辨證診斷信息，如何與疾病診斷相聯(lián)系，建立可以反映動態(tài)變化的證候規(guī)律等。這些都是可能影響疾病療效評價的重要因素。
其次，療效評價是診療活動的必需環(huán)節(jié)，它不但是評判治療效果的方法，而且也是治療反饋的途徑和醫(yī)生總結(jié)治療經(jīng)驗的前提，是衛(wèi)生經(jīng)濟研究的一個重要指標。目前的中醫(yī)臨床療效評價方法還不夠完善，還面臨不少問題。
一是評價方法多樣，標準不一。療效評價需要有公認的標準，即評價的尺度應(yīng)該統(tǒng)一，但當(dāng)前許多疾病的中醫(yī)臨床療效評價方法不統(tǒng)一，或各行其是，自擬標準較多。導(dǎo)致療效評價方法不統(tǒng)一的原因很多，但主要是由于中醫(yī)診斷治療針對或需要兼顧證候，但證候療效如何評價，目前仍沒有很好的辦法?；蛴捎谑芪麽t(yī)評價標準(指標)的影響，中醫(yī)臨床療效評價使用西醫(yī)疾病指標，而忽略了中醫(yī)治療的優(yōu)勢。
二是評價方法主觀、局限。近幾十年來，隨著中西醫(yī)學(xué)交流的不斷增多，現(xiàn)代疾病分類越來越細，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視有效性評價等。為了適應(yīng)臨床發(fā)展的需要，中醫(yī)根據(jù)經(jīng)驗制定了一些兼顧證候的疾病療效評價標準，但都或多或少帶些主觀性，或僅套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效評價的方法，這些標準又很難全面反映中醫(yī)辨證論治的思想。
三是引進現(xiàn)代方法與中醫(yī)理論不兼容的矛盾。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視微觀評價、病理學(xué)評價，強調(diào)療效的客觀指標，但這些評價指標和方法不符合中醫(yī)藥理論，在實際應(yīng)用中，不能建立起與中醫(yī)評價指標(主觀指標)的溝通。因此，出現(xiàn)了理論或現(xiàn)實操作中的不相容性。
四是總體評價與個案評價的矛盾。自中醫(yī)藥開展現(xiàn)代研究以來，臨床療效的報道、總結(jié)很多，但存在兩種情況，一方面是針對某一具體疾病(或證候)的總體療效評價較少，有嚴格設(shè)計的對照、盲法研究、大樣本隨機研究不多；另一方面是有潛在價值的個案觀察報道不少。由于這樣的矛盾存在，曾有人對中醫(yī)的客觀療效提出質(zhì)疑，或?qū)χ嗅t(yī)的療效評價方法感到困惑。
第三，證候診斷規(guī)范是完善療效評價方法的一個重要前提。一方面，中醫(yī)臨床療效評價有其自身特點和面對的特殊問題，其中證候是關(guān)鍵問題之一。如何評價證候改善與疾病好轉(zhuǎn)、痊愈的關(guān)系，如何在重視個體化評價的同時上升為總體歸納這些問題的解決，都需要建立在對證候的準確認識與把握以及證候與疾病的關(guān)系、個體化證候表現(xiàn)的特點等的研究基礎(chǔ)上。
此外，辨證指標應(yīng)與療效評價指標掛鉤，應(yīng)通過研究具體疾病的辨證規(guī)范，明確癥狀、體征、舌、脈等在疾病證候中的構(gòu)成關(guān)系，規(guī)范辨證思維，認識疾病的證候規(guī)律。然后，有機地融合證候構(gòu)成的量化指標、半量化指標或某些定性指標、病理或?qū)嶒炛笜说?，遵循中醫(yī)理論，建立可以推廣應(yīng)用的療效評價方法體系。當(dāng)然，診斷規(guī)范研究需要大量的臨床調(diào)查，需要綜合分析，需要借鑒現(xiàn)代多學(xué)科方法，如數(shù)學(xué)、現(xiàn)代信息科學(xué)等，甚至需要對現(xiàn)代疾病進行深入地研究。因此，在療效評價研究時，應(yīng)積極促進和推動診斷的規(guī)范化。
