肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是臨床中常見的疾病之一，一項在美國的調查[1]顯示，該病的年發(fā)病率約為250000人。急性肺栓塞則是致命的臨床危重癥，數(shù)據(jù)顯示其3個月內的死亡率為15％，如若發(fā)現(xiàn)不及時，其死亡率更可高達30％。然而其臨床癥狀，如呼吸困難、胸痛、喘憋等均缺乏特異性，極易與其他常見疾病如急性冠脈綜合征、主動脈夾層等混淆，一旦誤診，其后果不堪設想，因此，如何早期、準確的識別急性肺栓塞極為重要。目前，診斷急性肺栓塞的常用手段包括心電圖、通氣血流比值、高分辨率CT、肺動脈造影等，這些檢查手段均具有一定的診斷價值，但需要指出的是，無論哪種檢查方式，都有其無法避免的缺陷，或靈敏度低、或特異度低、或對病人一般狀態(tài)有較高要求，不適于急診檢查等，而超聲心動圖除了可以通過無創(chuàng)簡便的方式做出初步診斷之外，還能夠評估患者的血流動力學狀態(tài)、確定治療方案并對治療后的效果做出評價，具有一定的優(yōu)勢。有研究[2]稱，超聲心動圖診斷急性肺栓塞的靈敏度約在60％-90％，特異度約在80-95％，雖然存在圖像質量、樣本量、基礎疾病等因素，可能會導致超聲對于急性肺栓塞的診斷價值被高估，但不可否認，超聲心動圖仍然是臨床診斷急性肺栓塞的有效手段之一。
超聲心動圖診斷急性肺栓塞可分為直接征象和間接征象，直接征象即通過掃查，發(fā)現(xiàn)在主肺動脈及左右肺動脈內存在的血栓影像，后者在二維超聲圖像上可表現(xiàn)為隨血流擺動的條索狀回聲，或依附于動脈壁的團塊樣回聲，此時即可明確診斷急性肺栓塞，遺憾的是，這種直接在右心系統(tǒng)內發(fā)現(xiàn)血栓的概率極低，僅為1-2％，目前報道的最高數(shù)字見于ICOPER研究[3]，但也僅有4％（45/1135），遠難滿足精確診斷的需要。因此，間接征象對于診斷急性肺栓塞的意義更為重要。
在間接征象中，最常見的是右室壓力負荷相關征象，主要表現(xiàn)為右心室擴張、右室收縮功能障礙（局部/整體）、室間隔矛盾運動、肺動脈擴張、肺動脈壓升高等。我們知道，肺動脈栓塞的嚴重程度和血栓導致肺動脈梗阻的程度相關，血栓體積越大，肺血管床的阻力也就越大，從而導致肺動脈壓力升高。與左室不同，右室在壓力負荷（后負荷）急性加重的情況下，由于順應性尚好，其舒張末壓并不會產生較大的變化，因此主要表現(xiàn)為右心室擴張，直至被心包所限。同時，由于右心功能與后負荷狀態(tài)關系密切，右室收縮功能障礙也常常伴隨著右心室擴張出現(xiàn)。值得注意的是，有很多呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）、充血性心衰、右室心肌梗死等都能導致右心室擴張和收縮功能障礙，此時如何鑒別就顯得非常重要。對此，筆者的經驗是，注意對照左室運動狀態(tài)，因為在肺栓塞時，由于機械性梗阻導致肺動脈前向血流減少，左心室前負荷相對降低，伴隨的交感神經功能亢進以及其他的神經體液調節(jié)因素會共同導致左心室收縮功能加強，因此將右室擴張、右室運動障礙及左室運動加強結合起來，可以有效的提高急性肺栓塞的檢出率。
除了上述右室壓力負荷相關征象外，還有一些特殊的超聲心動圖表現(xiàn)可以幫助我們有效的識別急性肺栓塞，主要包括：拳指征、McConell征、60/60征、右室流出道收縮中期切跡等。拳指征表現(xiàn)為肺動脈前向血流收縮早期加速較快，而晚期減速較慢的現(xiàn)象，因血流頻譜形似拇指伸展的握拳狀而得名，主要因血流被血栓阻擋所致；McConnel征[4]是指在右室游離壁運動減弱的同時，右室心尖部仍然表現(xiàn)為運動正常甚至加強的現(xiàn)象；60/60征是指肺動脈前向血流加速時間小于60毫秒，同時伴三尖瓣反流的壓力階差小于60mmHg。Kurzyna的研究[5]表明，兩者單獨應用時的敏感度分別是19％和25％，特異度是100％和94％，當兩者聯(lián)合應用時，可有效提高急性肺栓塞的檢出率，特別是對于難以直接發(fā)現(xiàn)血栓的床旁檢查和COPD患者效果尤佳。右室流出道收縮中期切跡作為肺動脈高壓的表現(xiàn)，對急性肺栓塞的診斷也具有一定的提示作用。
應當認識到，隨著影像學技術的進步，經食道超聲心動圖的普及，肺動脈血栓的直接檢出率的確有所提高，但必須強調的是，雖然具有其本身獨到的優(yōu)勢，但對于急性肺栓塞，超聲心動圖的診斷更多的還是依靠間接征象的提示作用，其價值依舊相當有限，在這一點上，筆者的經驗是，若患者存在明確的危險因素，如下肢靜脈血栓，同時超聲心動圖發(fā)現(xiàn)拳指征、肺動脈前向血流速度減慢、右心室擴大等間接征象，即有較大可能提示肺動脈栓塞，此時應當盡快結合其他更為準確的影像學和實驗室檢查，如肺血管CT、D-dimer等，才能更有效的提高其診斷的準確率。
參考文獻
1. Beckman MG, Hooper WC, Crichley SE, et al. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010; 38(4 Suppl):S495–S501.
2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008; 29(18):2276–2315.
3. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353(9162):1386–1389.
4. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism, Am J Cardiol. 1996; 78(4):469–473.
5. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, Am J Cardiol. 2002; 90(5):507–511.
