2018-06-29 00:00
結(jié)胸主要是邪熱與痰水互結(jié)的一種病證，
其病變部位可上至胸中，下及少腹，
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病變性質(zhì)屬熱實者居多。
此外，亦有寒痰內(nèi)結(jié)的，則屬寒實結(jié)胸。
結(jié)胸證的形成，有因于太陽病誤下，以致表熱內(nèi)陷與水飲結(jié)聚而成，
如《傷寒論》說:“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸…所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！?/p>
也有雖未經(jīng)誤下，但太陽病不解，邪熱內(nèi)傳入里與水飲互結(jié)而致的。
根據(jù)病位大小、病情輕重以及寒熱性質(zhì)的不同，
結(jié)胸可分為大結(jié)胸、小結(jié)胸以及寒實結(jié)胸等證候。
下面就分別介紹結(jié)胸證的幾個主要方證。
1．大陷胸丸證
結(jié)胸有大小之分，邪氣結(jié)聚的部位有上下之別。
大陷胸丸證，屬水熱互結(jié)的大結(jié)胸證，其邪結(jié)聚的部位偏于上。
其證除見胸中結(jié)硬或疼痛外，并見汗出、項背強急、俯仰困難等證候。
此即《傷寒論》中所說:“結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀”。
柔痙，是痙病的一種。痙病，是以項背強急、口噤，或角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。
其中無汗者為剛痙，有汗者為柔痙。
水熱膠結(jié)，勢甚于上，以致汗出、項強，能仰不能俯，俯仰艱難如柔痙狀，
當(dāng)用大陷胸丸緩下在上之水熱。
水熱去則項背強急得以緩解，故《傷寒論》中說“下之則和”。
大陷胸丸由大黃、葶藶子（炒）、芒硝、杏仁（炒黑）、甘遂、白蜜組成。
方用大黃、芒硝泄熱破結(jié)；
甘遂為瀉水之峻藥，可瀉下使水下行；
葶藶、杏仁利肺以清泄胸間水熱；
恐藥力太強，瀉下迅暴，難以掃盡在上之邪，故制以白蜜之甘緩，且能滋潤強急。
又本方小制其劑而為丸，只“取如彈丸大一枚”，是峻下制之以緩，以攻為和的方法。
本證有汗出、項強，與桂枝加葛根湯證項背強幾幾、反汗出惡風(fēng)，很相似，但病因不同。
本證是水熱結(jié)胸，故當(dāng)見胸中結(jié)硬或疼痛，其勢偏于上，影響頸項不和而強急；
桂枝加葛根湯證，是太陽中風(fēng)表虛而經(jīng)輸不利，故見汗出、項背強幾幾。
病因、證候不同，治法各異，臨證時應(yīng)仔細辨認(rèn)。
2．大陷胸湯證
大陷胸湯證，是水熱互結(jié)所致的大結(jié)胸的典型證候。
所謂大結(jié)胸，一是指水熱互結(jié)之勢重；
一是指水熱結(jié)聚的范圍大，不僅局限在胸間及胃脘部位，表現(xiàn)為“心下痛，按之石硬”;
更有甚者可擴大到“從心下至少腹，硬滿而痛不可近”。
“從心下至少腹”，說明了病變部位之大；
按之像石塊一樣的硬，以及硬滿而痛，不敢用手觸摸，又說明了病勢之重。
大結(jié)胸的脈象多見沉緊，沉主里主水，緊脈主實主痛，沉緊脈也是水熱結(jié)聚成實而致痛的一種反映。
若大結(jié)胸證，由“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之”，
以致津傷邪陷，則還會兼見大便燥結(jié)，數(shù)日不下，舌燥少津，口渴，午后三五點鐘的時候發(fā)熱（即日晡潮熱）等陽明腑實證。
大陷胸湯是瀉下水熱之峻劑，也是治療大結(jié)胸證的主方。
由大黃、芒硝、甘遂組成。
大黃、芒硝、甘遂三藥互相配合，可破結(jié)泄熱逐水。
其用藥量較大陷胸丸為大，且用湯劑，取其速攻力猛。
由于本方為瀉下之峻劑，故方后注:“得快利，止后服”，以防損傷正氣。
從大陷胸湯、丸的制劑及用法看，甘遂均用散劑，不用煎劑，說明古人已知其有效成分不溶于水，煎劑效力差。
根據(jù)藥理研究證明，甘遂瀉下的有效成分為一種黃色樹脂狀物質(zhì)，不溶于水。
近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥，用大陷胸湯加厚樸治療重癥腸梗阻、腸腔積液較多，對腹膜刺激征的患者，有一定療效。
3.小陷胸湯證
小陷胸湯是治療小結(jié)胸證的主方。
小結(jié)胸，是痰與熱互結(jié)，其病位正在心下（即胃脘），上不及項背，下不及少腹，疼痛較輕，按之則痛，脈象多見浮滑。
《傷寒論》中說“正在心下，按之則痛，脈浮滑”，
就概括了小結(jié)胸病的脈證特點，
并以此與大結(jié)胸病“從心下至少腹，硬滿而痛不可近”、“ 脈沉而緊”加以鑒別。
大結(jié)胸是水熱結(jié)聚深在胸腹，故脈沉緊；
小結(jié)胸是痰熱結(jié)于心下，部位表淺，故脈浮滑。
大結(jié)胸雖也有心下痛、但不按亦痛，自與小結(jié)胸的“正在心下，按之則痛”不同。
小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞實組成。
方用黃連苦寒以瀉心下熱結(jié)，半夏辛降善滌心下痰飲，
瓜萎甘寒滑潤能清熱除痰以開結(jié)。
本方與大陷胸湯都由三味藥組成。
大陷胸湯用大黃，本方用黃連，同可泄熱但有強弱之不同；
大陷胸湯用甘遂，小陷胸湯用半夏，同有瀉利痰水的作用，但有輕重之分；
大陷胸湯用芒硝，小陷胸湯用瓜蔞，同為瀉利邪結(jié)，但又有緩急的區(qū)別。
所以名為大小，是因為病有大小、輕重、緩急的不同。
《傷寒總病論》有服小陷胸湯“微解下黃涎即愈”的說法，驗之臨床，確如所言。
醫(yī)案舉例
孫某，女，54歲。
胃脘疼痛，已有月余，痛處微見高起，按之則痛。
西醫(yī)懷疑是癌，建議做鋇餐造影，以便確診。
在未檢查前，疼痛突然加重，找筆者診視。
察脈弦而滑，苔黃略膩，問其飲食尚可，大便雖通但不暢，小便色黃，心煩急躁。
綜合分析可知，弦滑脈主痰飲；
苔黃膩，反映痰與熱瘀；
心下高起，按之則痛，為痰熱內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)瘀滯于心下之證。
為疏:
糖瓜蔞一枚（剪成條先煎）
黃連9克，枳實9克
郁金9克，半夏15克
服一劑痛減大半，再服一劑，大便瀉下黃涎，胃脘痛止。
結(jié)胸可分為大結(jié)胸、小結(jié)胸以及寒實結(jié)胸等證候。
