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仝小林

大師講經(jīng)典專家講師
中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門副院長

治療糖尿病，這些方面你想到了嗎？

我想大家在治療糖尿病方面應(yīng)該有自己的思路，今天尼，小編就跟大家分享一下仝小林教授治療糖尿病的思路。希望對臨床中的你有些幫助。

糖尿病是一種常見的慢性全身性內(nèi)分泌代謝性疾病，可發(fā)生于任何年齡。

不但發(fā)病率高，死亡率也一直高居腫瘤與心腦血管之后，對人類的健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。

有關(guān)調(diào)查顯示，人群中50%的失明、60%心腦血管疾病、60%的慢性腎功能衰竭、50%的截肢都是糖尿病引起的。

甚至有人稱糖尿病是人類有史以來面臨的最大的健康挑戰(zhàn)。

三大醫(yī)學(xué)思想，是指生態(tài)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想、個(gè)體化醫(yī)學(xué)思想和未病醫(yī)學(xué)思想。

是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色，集中代表東方思維和智慧的醫(yī)學(xué)思想。

它對于未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的啟迪，

對于糖尿病的治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。

一、生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想

生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想，是指看待疾病的整體觀和時(shí)空觀。

具體說來，就是把患在同一人身上的若干種疾病聯(lián)系起來看待，把疾病和所患疾病之人聯(lián)系起來看待，把病人與其所處的環(huán)境（自然環(huán)境、人文環(huán)境、生活環(huán)境）聯(lián)系起來看待。

具體到糖尿病，首先從時(shí)間上看，

有自身的演變規(guī)律，從糖尿病的前期，

到糖尿病的中早期、中期、晚期，

處于不同階段的糖尿病患者，

他們的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)辨證治療可能會有很大差異。

其次，從空間上看，要考慮到：

1.發(fā)病類型不同，有原發(fā)性和繼發(fā)性糖尿病。

對于繼發(fā)性糖尿病，

要把糖尿病看成整個(gè)疾病發(fā)展過程的一種表現(xiàn)，

在治療方針上，要充分關(guān)注原發(fā)性疾病的治療，如肝源性、胰源性、類固醇性糖尿病等；

2.糖尿病合并的代謝性疾病不同，

有的是“糖脂?。ㄌ悄虿『喜⒏咧Y）”

有的是“糖壓?。ㄌ悄虿『喜⒏哐獕海?/span>

有的是“糖酸?。ㄌ悄虿『喜⒏吣蛩岚Y）”

有的是“肥糖脂壓病”等不同的組合，

其對于動(dòng)脈硬化以及由動(dòng)脈硬化所導(dǎo)致心、腦、腎、足等大血管疾病的貢獻(xiàn)度不一樣。

臨床上，還有一部分病人，即使降糖藥的種類和劑量不斷增加，血糖居高不下。

除藥物因素（如繼發(fā)性磺脲類失效），

飲食因素（如飲食控制不嚴(yán)格或者不合理），

運(yùn)動(dòng)因素（如由于疾病等原因運(yùn)動(dòng)不足）外，

?？烧业絿?yán)重干擾降糖的因素。

如失眠、便秘、情緒波動(dòng)、抑郁、焦慮、慢性感染，月經(jīng)不調(diào)、疼痛、帶下等。

這些因素往往通過受體前途徑即促進(jìn)胰島素對抗激素的分泌來加重胰島素抵抗，我們稱之為血糖難控因素。

只注重藥物降糖而忽視血糖難控因素，即使降糖力度再大，也常常療效不佳。

因此，當(dāng)血糖用藥物控制不佳時(shí)，如能找到血糖難控因素并加以有效控制，往往事半功倍。

另外，合并心衰、腎病綜合征、高血壓、病毒性肝炎、胰腺炎、腸梗阻等疾病，也常會影響血糖的控制。

因此，糖尿病治療不是單純的、孤立的，

而應(yīng)放到疾病、病人和環(huán)境的綜合背景中去分析和考慮，才能準(zhǔn)確把握，統(tǒng)籌兼顧。

二、個(gè)體化醫(yī)學(xué)思想

個(gè)體化醫(yī)學(xué)思想，是指分析和治療疾病的“求異觀”，強(qiáng)調(diào)的是辨證施治的個(gè)性化。

同為糖尿病，往往有較大的個(gè)體化差異；

在類型上，

是遺傳因素為主？

還是環(huán)境因素為主？

是原發(fā)性糖尿病？

還是繼發(fā)性糖尿??？

是1型，1.5型，還是2型；

是體型肥胖，還是偏瘦，還是體型中等；

在發(fā)展上，有的糖尿病視網(wǎng)膜病變很早出現(xiàn)，

有的則出現(xiàn)的很晚，甚至不出現(xiàn)，

有的糖尿病腎病很重，而沒有視網(wǎng)膜病變，

有的糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，

有的一開始就合并大血管病變；

有的始終不出現(xiàn)大血管病變；

在治療上，

對不同種類的降糖藥物的反應(yīng)性差異很大，

有的胰島素抵抗明顯，

有的繼發(fā)性磺脲類藥物失效很早出現(xiàn)，

有的應(yīng)用雙胍類藥物出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，

有的對各種降糖藥物均不敏感；

在用藥劑量方面更需要注重個(gè)體化

西醫(yī)搶救心衰有洋地黃化，

救治休克有阿托品化，

中醫(yī)同樣有“化”，

清氣有石膏化，

涼營生地化，

救脫有參附化，

糖尿病酮癥有黃連化，

不全腸梗阻有大腸化，

這個(gè)“化”不是固定的，唯一的，

是與體制、性別、年齡糖尿病發(fā)展的不同階段，證候的不同類型等等有關(guān)的，

如果治療上不充分考慮個(gè)體化差異，很難得心應(yīng)手。

個(gè)體化是醫(yī)學(xué)的最高境界，尤其就只急危重癥，非“化”不足以救危急，非做到“化”的地步，難以挽傾頹于一刻，畢其功于一役。

三、未病醫(yī)學(xué)思想

未病醫(yī)學(xué)思想，是指治療上的預(yù)見性和前瞻性，糖尿病治療必須“前移”和“旁擴(kuò)”。

所謂“前移”，

是指對于潛證和可預(yù)見證的提前干預(yù)，

在疾病的全過程中重視預(yù)防，

從提倡飲食文明、健康生活方式開始預(yù)防肥胖；

從肥胖階段開始預(yù)防糖尿病前期——IGT的發(fā)生；

從IGT開始進(jìn)行干預(yù)防止2型糖尿病的發(fā)?。?/section>

從發(fā)現(xiàn)糖尿病起開始著手并發(fā)癥的預(yù)防。

未病醫(yī)學(xué)思想對于糖尿病并發(fā)癥的治療尤為重要。

并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的根本原因，在眾多并發(fā)癥中，大血管并發(fā)癥往往出現(xiàn)在代謝綜合征的背景下，同時(shí)伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等；

微血管并發(fā)癥主要由高血糖的糖毒性引起，

是糖尿病的特征性損害，

主要表現(xiàn)為眼底和腎臟的損傷。

基于對葉天士“久病入絡(luò)”理論的傳統(tǒng)認(rèn)識，許多臨床醫(yī)生往往在糖尿病中期顯現(xiàn)在顯微鏡血管并發(fā)癥征兆、甚至后期出現(xiàn)明顯并發(fā)癥時(shí)才著手治療，

然而此時(shí)即使應(yīng)用大量活血化瘀的藥似乎也鞭長莫及，病情持續(xù)惡化。

國內(nèi)外一些研究表明，

單純性肥胖患者已存在血管內(nèi)皮功能異常。

而我們的一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，

在不控制血糖的情況下早期單純的活血化瘀通絡(luò)，

可以顯著減輕糖尿病大鼠腎臟和視網(wǎng)膜微血管病變。

臨床中發(fā)現(xiàn)早期使用活血通絡(luò)藥的患者其并發(fā)癥的進(jìn)展程度比中、后期應(yīng)用的患者明顯緩解。

“久病入絡(luò)”是指絡(luò)病的顯證階段，

而“初病入絡(luò)”是指絡(luò)病的隱證階段。

“久病”方治，為時(shí)已晚，只能“亡羊補(bǔ)牢”，而以“初病入絡(luò)”來指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)防，意義重大。

因此，我們的經(jīng)驗(yàn)是，從糖尿病發(fā)現(xiàn)的那一天起，即著手糖尿病并發(fā)癥的治療。在這一點(diǎn)上，轉(zhuǎn)變觀念，至為重要。

所謂“旁擴(kuò)”是指“全方位觀照”

看到某一顯證一定要考慮到可能出現(xiàn)的其他潛證，“見一頁而知秋”。

比如看到眼底病變，要立即想到其他微血管病變，

如腎臟、神經(jīng)、皮膚、肌肉甚至心臟可能存在損害或損害的潛在可能性，

看到了肥胖，就要想到代謝綜合征；

看到了糖尿病出現(xiàn)，就要想到未來高血壓、高血脂、高尿酸等的相繼出現(xiàn)。

三大醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)糖尿病的治療，就是要在時(shí)空中動(dòng)態(tài)地認(rèn)識和把握現(xiàn)代糖尿病的基本發(fā)病特點(diǎn)和演變規(guī)律，在復(fù)雜多變之中找到共性，同時(shí)，又要在共性中把握個(gè)性。

以三大醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，歷經(jīng)二十多年的，二十多萬人次糖尿病的臨證時(shí)間，我們把糖尿病的治療概括為治糖、治絡(luò)、治雜三個(gè)方面。

治糖即控制血糖，治絡(luò)即防治大小血管并發(fā)癥，治雜即治療糖尿病的合并癥。

PS:了解仝小林教授臨床用藥，請參考大師|仝小林：糖尿病周圍神經(jīng)病變該如何治療此文！

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