第三次晤談:睡眠滴定和睡眠衛(wèi)生( 45-60分鐘)
任務(wù)
總結(jié)和圖示睡眠日記
評(píng)估治療獲益和依從性
判斷向上滴定是被允許的
回顧睡?衛(wèi)生
這次晤談的主要目標(biāo)
1.回顧數(shù)據(jù)并證實(shí)有向上滴定的指征。
2.評(píng)估治療效果及依從性。依從性不好的情況下,關(guān)注這節(jié)的內(nèi)容。
3.為患者的睡眠計(jì)劃做一個(gè)調(diào)整:
· 在積極的臨床獲益下(睡眠效率> 90%)，增加對(duì)總睡眠機(jī)會(huì)的滴定。
· 在沒(méi)有或邊界獲益下(睡眠效率在85%-90%之間)，維持計(jì)劃并向患者說(shuō)明理論依據(jù)，。
· 如果是負(fù)性的效果(睡眠效率< 85%) ，減少對(duì)總睡眠機(jī)會(huì)的滴定并向患者說(shuō)明理論依據(jù)。
4.回顧睡眠衛(wèi)生及為患者制定合適的處方。
5.繼續(xù)保證患者對(duì)方案的支持。
總結(jié)和圖示睡眠日記
正如在辦公室里的臨床訪談，這節(jié)以對(duì)睡眠日記的回顧開(kāi)始，并圖示每周平均值。在計(jì)算每周平均值之前，治療師應(yīng)當(dāng)手工計(jì)算每一個(gè)在床時(shí)間和總睡眠時(shí)間變量。這個(gè)練習(xí)/活動(dòng)是用于證明患者是再根據(jù)說(shuō)明去遵守約定。不幸的是，經(jīng)常出現(xiàn)的情況是，即使一些患者已經(jīng)接受過(guò)訓(xùn)練，他們對(duì)所有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的睡眠持續(xù)變量仍然給予的是'粗略的估計(jì)' 。如果是這種情況，這次晤談的開(kāi)始需要特別集中在嚴(yán)格按照指示要求完成日記的必要性上。
對(duì)話#13 :證實(shí)總睡眠時(shí)間是計(jì)算的而不是估計(jì)的
治療師:你也許會(huì)奇怪為什么我要這么麻煩去'重新檢查'你的計(jì)算，我這樣做是確定你能正確計(jì)算出每次的在床時(shí)間和總睡眠時(shí)間。通過(guò)仔細(xì)檢查你的日記，可以很明顯看出你花了時(shí)間細(xì)心去填寫(xiě)。唯一的錯(cuò)誤是總睡眠時(shí)間的值，像是你估計(jì)出來(lái)的。以后，要記著總睡眠時(shí)間條目需要與其他，條目一致。
請(qǐng)記著這是計(jì)算出來(lái)的變量?；ㄐr(shí)間從總的在床時(shí)間減去你的睡眠起始潛伏時(shí)期和你睡眠起始后的覺(jué)醒時(shí)間可以計(jì)算出總睡眠時(shí)間。依照這個(gè)方法你的總睡眠時(shí)間會(huì)一直反映出你估計(jì)的其他數(shù)據(jù)。在開(kāi)始今天的計(jì)劃前，先讓我們糾正這些數(shù)字。
一旦驗(yàn)證了所有的日記變量，便可計(jì)算每周平均值。睡眠效率和總睡眠時(shí)間這兩個(gè)變量是首要的。如果成人患者顯示出每周平均小于90%的睡眠效率(允許一些老年患者出現(xiàn)<85%的睡眠效率)，表明對(duì)睡眠限制和(或)對(duì)刺激控制治療沒(méi)有一個(gè)充分的反應(yīng)。圖上缺乏明顯的總睡眠時(shí)間下降提示患者沒(méi)有依從治療建議。還有一個(gè)更具體的評(píng)估依從性的方法就是從睡眠日記中采納信息來(lái)做出不依從的正規(guī)評(píng)估。
不依從
睡眠日記的數(shù)據(jù)可用于計(jì)算由已知的每周規(guī)定提供的不依從性。這個(gè)可以通過(guò)不同的方式完成。一種方式是基于這樣一個(gè)事實(shí)'在床時(shí)間'和'不在床的時(shí)間'已被規(guī)定，并且有一個(gè)對(duì)在床上保持清醒或在8周治療期間小睡的較為絕對(duì)的禁令。這些參數(shù)可與每周日記里、匯報(bào)的參數(shù)相比較。在這本手冊(cè)里，這個(gè)指的是計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間與匯報(bào)時(shí)間之間的差異(以分鐘計(jì)算)。所有的數(shù)據(jù)都可以在睡眠日記里獲得，提供的有規(guī)定的上床時(shí)間和規(guī)定的起床時(shí)間，和7個(gè)被加到標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)章中的附加測(cè)量值:起床時(shí)間(TOB )。
例如，如果患者的'上床時(shí)間'設(shè)在午夜，他們的'起床時(shí)間'設(shè)在早晨6點(diǎn)，患者在指定的日子里匯報(bào):
· 晚上11 : 30上床。
· 60分鐘的入睡后覺(jué)醒時(shí)間。
· 30分鐘的'晚上起床時(shí)間' 。
· 起床時(shí)間為早晨6 : 30 ，小睡30分鐘。
然后依從性的測(cè)量為將指定那天偏離規(guī)定時(shí)間的分鐘數(shù)總和與平均120分鐘的不依從性相比較。這些變量像睡眠持續(xù)時(shí)間一樣，平均后代表著每周的平均非依從性。盡管在測(cè)量非依從性的構(gòu)成方面還沒(méi)有正式的標(biāo)準(zhǔn)，但是一個(gè)”基本原則'為平均每天30分鐘或更多。
如果在治療的第一周睡眠日記數(shù)據(jù)顯示沒(méi)有明顯的臨床獲益，并在依從性測(cè)量中得到充分證據(jù)知道患者沒(méi)有遵守睡眠限制治療和(或)刺激控制治療法，這個(gè)問(wèn)題將取代所有其他需要考慮的事。這時(shí)需要完全專注于什么因素阻止患者的依從。這時(shí)會(huì)專注于患者保持依從的努力或延緩或間斷治療的決定。通常，非依從性以三種形式之一出現(xiàn): 患者想做但不能確信她/他能這樣做、僅僅是做不了和不想這么做。
“想但不能”
晤談中，我們經(jīng)?？梢钥吹竭@樣的例子，患者完全同意這個(gè)治療理念，但發(fā)現(xiàn)當(dāng)他們?cè)噲D去延遲睡眠時(shí)間或在夜晚醒來(lái)后離開(kāi)臥室時(shí)，他們'不能做他們要做的' 。正如成癮那樣，整個(gè)自我勸阻的過(guò)程似乎發(fā)生了。例如:
'今晚就算了，明晚我們?cè)匍_(kāi)始'。
'我真的感到困了。我知道我應(yīng)該起來(lái)，但也許我能‘抓住這一刻'因?yàn)槲姨Я?/span>'。
'床上太暖和、太舒服了，如果我晚上起來(lái)，寒冷會(huì)讓我徹底醒來(lái)' 。
很明顯，對(duì)于這些想法過(guò)程需要給予更多的認(rèn)知治療?；颊呖梢灾匦禄仡櫠唐跔奚c長(zhǎng)期獲益之間的關(guān)系(圖4.2 )?；蛴貌煌膯l(fā)式思維攻擊這種偏離的認(rèn)知。
我們的患者對(duì)這種不依從形式的態(tài)度是基于這種觀念(和標(biāo)語(yǔ)) ——'當(dāng)應(yīng)該睡眠時(shí)醒著是件糟糕的事情'。盡管沒(méi)有被經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，這個(gè)概念是因?yàn)樗季S和沖動(dòng)控制在一天中的夜間被抑制了。這也許是因?yàn)樨?fù)責(zé)思維和沖動(dòng)控制的前額葉是第一個(gè)'掉線'的系統(tǒng)(從多導(dǎo)睡眠圖中可以看出)，是最容易被疲勞和睡眠抑制的系統(tǒng)，也是最容易受生理節(jié)律變化影響的系統(tǒng)。關(guān)于最后一點(diǎn)，可能是前額葉功能在晚上被抑制，無(wú)論是在睡眠、疲憊或是睡眠剝奪的情況下，所以他們最需要去實(shí)踐睡眠限制和刺激控制的時(shí)候，也許經(jīng)常會(huì)受'不合理邏輯'或'理由缺失的動(dòng)機(jī)'的影響。以這種方式構(gòu)成這種非依從性也許有使患者更加順從的作用，因?yàn)樗麄兊牟灰缽?/span>'不是他們的錯(cuò)' 。實(shí)際上，他們的不依從是可以理解的。如果患者知道對(duì)非依從性的易感性有一個(gè)生物學(xué)的基礎(chǔ)，這也許會(huì)反復(fù)削弱或增強(qiáng)患者的警惕性(即重復(fù)致力于'自我勸阻'——'我不需要起床，是因?yàn)椤?/span>')。
'僅僅是不能'
這個(gè)例子中，患者表現(xiàn)出已經(jīng)'接受這個(gè)模式'，但是沒(méi)有詳盡說(shuō)明她/他對(duì)規(guī)定的遵守情況:相反，患者匯報(bào)她/他僅僅是不能保持清醒直到約定的時(shí)間或夜間醒來(lái)時(shí)不能離開(kāi)床。
在這種情況下，可能是時(shí)候讓治療師精心制定一個(gè)計(jì)劃以幫助患者堅(jiān)持依從。某些策略可能有助于讓患者遵守延遲上床時(shí)期的規(guī)定(即保持清醒直到給定的時(shí)間)，這個(gè)可能性包括以下無(wú)危險(xiǎn)的干預(yù):
·在晚上最后的1-3小時(shí)期間避免仰臥和側(cè)臥位。
·計(jì)劃晚上時(shí)間身體的活動(dòng)。
·對(duì)四肢或腰背部進(jìn)行冷敷。
更有干預(yù)性的策略，需要更加小心和更多的經(jīng)驗(yàn)，包括:
·晚上暴露在強(qiáng)光下。
·晚間小心使用咖啡因。
·使用興奮物質(zhì)(莫達(dá)非尼和哌甲酯)。
這些策略，盡管可能有效，但也冒著惡化原有問(wèn)題或引起潛在新問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。
讓患者堅(jiān)持治療的刺激控制成分會(huì)有更多的挑戰(zhàn)。拋開(kāi)前面提到的認(rèn)知干預(yù)(基于'剪裁者'或'合理睡眠'概念的勸導(dǎo))和行為增強(qiáng)策略(僅在實(shí)施刺激控制時(shí)進(jìn)行有趣的活動(dòng))，沒(méi)有方法可以幫助患者增強(qiáng)這方面治療的依從性。一個(gè)例外就是早晨使用刺激物可以在很大程度上阻礙刺激控制的負(fù)性結(jié)果。從而促進(jìn)更好的依從。
另一個(gè)可能性就是考慮評(píng)估什么程度的睡眠狀態(tài)的錯(cuò)誤知覺(jué)(主觀-客觀的矛盾)是出現(xiàn)失眠的特征。這點(diǎn)很重要，因?yàn)榭赡芨杏X(jué)因素對(duì)患者睡眠持續(xù)性的基線自我匯報(bào)測(cè)量比'實(shí)際的'睡眠起始或維持問(wèn)題更有影響力。如果是這種情況，針對(duì)他們匯報(bào)的平均值縮減患者的睡眠也許會(huì)導(dǎo)致比通常緊急應(yīng)用睡眠限制療法出現(xiàn)更多的睡眠損失，予以患者太多的睡眠剝奪以致他們真的不能保持清醒直到他們規(guī)定的時(shí)間。如果在基線期使用活動(dòng)記錄儀，就能直接評(píng)估這個(gè)問(wèn)題。如果活動(dòng)記錄儀在基線期沒(méi)有使用，并且能夠使用，可以考慮在第二周獲取睡眠日記和活動(dòng)記錄儀數(shù)據(jù)。這將允許評(píng)估患者報(bào)告的總睡眠時(shí)間和客觀測(cè)量的總睡眠時(shí)間之間是否有實(shí)質(zhì)性差異。
'不想做'
這種情況，患者就是'不認(rèn)可”這個(gè)模式。給臨床工作者提出的問(wèn)題就是'如何提供額外的信息和解說(shuō)才會(huì)有效? '我們對(duì)這個(gè)問(wèn)題的方法就是做一些所謂的激怒患者的事;僅僅讓她/他得知可以自由地做決定，并且其中的決定之一是不要僅僅在這個(gè)時(shí)候追求治療。
對(duì)話#14 :用認(rèn)知重建處理非依從性
治療師：好的。這兒是我們能發(fā)現(xiàn)自己的地方。在這點(diǎn)上，你也知道數(shù)據(jù)。如果你依照我們?cè)O(shè)置的生活規(guī)律，你可能在短期內(nèi)得到30%-50%更好的，并且仍然在長(zhǎng)時(shí)間里得到更好的睡眠。你知道我們要求得到的東西需要一個(gè)交替換位——'短期痛苦獲得長(zhǎng)期的獲益”，你似乎已經(jīng)決定短期痛苦不值得。你當(dāng)然可以自由地做決定，并且如果這是你想要的，我們就到此為止。也許對(duì)我們來(lái)說(shuō)此時(shí)不適合去做這個(gè)工作，但讓我花點(diǎn)時(shí)間先了解這點(diǎn)。再告訴我，你失眠有多長(zhǎng)時(shí)間了。
患者: 5年。
治療師：好的。這5年內(nèi)每晚你都會(huì)失眠嗎?
患者：可能沒(méi)有，更可能是一周5 天。
治療師: 好的。為了方便討論，我們定為一周3天。所以如果一年有52周(讓我們定為50周)并且你已經(jīng)有一周3天的失眠，那么你每年會(huì)有150天的失眠。這等同于在過(guò)去的5年里幾乎有750個(gè)非?？膳碌囊雇砗桶滋欤?tīng)上去對(duì)嗎?
患者：我猜是的。
治療師: 好的。還記得'裁剪'嗎?好的，這就是我們要討論的問(wèn)題。我要求你用14-21 個(gè)非常壞的夜晚去避免另外的750個(gè)。我認(rèn)為聽(tīng)上去是件好事，但這是你的選擇。我們是再多用一周的時(shí)間來(lái)嘗試或者我們選擇結(jié)束？請(qǐng)預(yù)先知道，停止是可以的。這是你的失眠，如果你想保持，就去保持。所以選擇什么呢? 14-21 天換750天，或者由它去?
不依從問(wèn)題的另一方面
上幾章已經(jīng)談到'不堅(jiān)持'的問(wèn)題。這就是該對(duì)象未得到臨床獲益并且有不依從的證據(jù)。另一些情境(所有的情境都基于對(duì)患者服從的假定或證據(jù))是:這個(gè)獲益已經(jīng)達(dá)到預(yù)期(注90%的睡眠效率)、邊緣獲益( 85%至90%的睡眠效率)或沒(méi)有臨床獲益(<85% )。讓我們逐個(gè)來(lái)考慮這些。
>90%的睡眠效率
當(dāng)然這是個(gè)理想狀態(tài)。對(duì)于這個(gè)情況，上床的限定時(shí)間處于提前15分鐘的階段，允許將總睡眠時(shí)間潛在地升高滴定到15分鐘。這個(gè)基于Spielman方法的增值，也許對(duì)一些患者似乎微不足道(對(duì)一些臨床工作者也是如此)。大概，這個(gè)增值是最好的，因?yàn)闀?huì)冒較少的突然收獲反轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。也就是說(shuō)，在這個(gè)事件里沒(méi)有增加總睡眠時(shí)間的患者，如果他/她的總睡眠機(jī)會(huì)( total sleep opportunity ,TSO) 增加了，睡眠效率系數(shù)的減少就更少可能降到低于構(gòu)成合理的睡眠效率的水平。例如。如果限定的總睡眠時(shí)間是300分鐘并且患者的睡眠效率是90%( 270分鐘)，但是總睡眠時(shí)間增加到315分鐘沒(méi)有伴隨總睡眠時(shí)間( 270分鐘)的相應(yīng)增加，仍然會(huì)產(chǎn)出85%的睡眠效率( 270/315 )。這沒(méi)有出現(xiàn)獲益反轉(zhuǎn)，即總睡眠時(shí)間減少，也就沒(méi)有必要向下滴定睡眠機(jī)會(huì)，即縮短睡眠機(jī)會(huì)。
85%-90%的睡眠效率
這種情況限定的在床時(shí)間沒(méi)有改變，無(wú)需增加總睡眠時(shí)間的滴定?；颊呦拗瓶偹邥r(shí)間和總睡眠時(shí)間都保持原樣。在睡眠限制治療的第一周沒(méi)有獲得最好的結(jié)果沒(méi)有必要引起驚慌。一些患者需要更多睡眠債務(wù)的堆積以獲得睡眠鞏固。如果接下來(lái)一周的臨床過(guò)程仍然保持原樣，可能需要做一個(gè)重新的評(píng)估。在那個(gè)時(shí)候需要考慮的問(wèn)題與自我匯報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性相關(guān)(患者完成這個(gè)日記是基于事實(shí)還是基于他們認(rèn)為臨床工作者找尋的或想看到的)，對(duì)睡眠狀態(tài)的錯(cuò)誤知覺(jué)也許是一個(gè)因素，或者一個(gè)潛在的內(nèi)科、精神科或者物質(zhì)使用因素會(huì)阻礙前面的進(jìn)程。
<85%的睡眠效率
對(duì)這種情況如何處理存在一些爭(zhēng)議。根據(jù)Spieman對(duì)睡眠限制療法的敘述，睡眠效率少于85%的情況需要通過(guò)進(jìn)一步增加延遲上床時(shí)間的時(shí)段來(lái)縮減總睡眠時(shí)間。根據(jù)最初的敘述，我們不清楚這個(gè)過(guò)程是根據(jù)'15分鐘原則'繼續(xù)進(jìn)行還是用新的平均總睡眠時(shí)間重新設(shè)置限定在床時(shí)間。每一個(gè)策略的算法應(yīng)用都可能是有效的，讓臨床工作者可以小心地避免在這個(gè)情境下，患者將向下滴定理解為'懲罰' 。
聯(lián)系客服
