導管消融并發(fā)癥的防治
李宜富 梁建 李超帆 賓武剛
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院 高潮迭起興致高，膽大也會折了腰，
頻射不要玩心起，一招不慎被蛇咬。
常在水邊易濕腳，歲月滄桑如磨刀，
導管消融暗流深，及時靠岸上正道。??導管射頻消融（Radiofrequncy catheter ablation，RFCA）正逐步成為心律失常臨床治療的常規(guī)方法，其安全性及有效性已經(jīng)經(jīng)過近30年臨床的檢驗，由于成功率高、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少見，因而廣泛被病人接受。但作為一種侵入性治療方法，必然會產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥，雖然嚴重并發(fā)癥少見，死亡率明顯低于冠脈介入，但RFCA的并發(fā)癥問題依然值得廣大電生理醫(yī)生重視。RFCA的并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)過程中，但也有相當一部分并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后，因此，即使部分心內(nèi)科醫(yī)生不直接參與RFCA手術(shù)，也應(yīng)該對常見并發(fā)癥的防治措施有所了解。??RFCA相關(guān)并發(fā)癥種類繁多，隨著技術(shù)的普及和廣泛開展，其出現(xiàn)的種類越來越多，但歸納起來可分為術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥又可以根據(jù)操作的步驟不同分為血管穿刺并發(fā)癥、導管操作并發(fā)癥以及消融并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥相對更為少見，往往是手術(shù)血管穿刺部位處理不當或手術(shù)損傷后的延遲反應(yīng)以及其他少見的并發(fā)癥（詳見以下章節(jié)）。??血管穿刺是電生理檢查及RFCA必不可少的一步，分為靜脈穿刺和動脈穿刺。靜脈穿刺最常用的血管是左右股靜脈及左右鎖骨下靜脈以及右頸內(nèi)靜脈。各個中心所選用的血管并不相同，但都離不開上述靜脈的組合。國內(nèi)大多數(shù)中心采用左鎖骨下靜脈放置冠狀靜脈竇電極，右股靜脈放置心室、心房及希氏束電極，左鎖骨下靜脈穿刺失敗可選擇右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈。但隨著心房顫動( Atrial fibrilation,AF) 消融廣泛開展，越來越多的電生理中心選擇左、右股靜脈作為穿刺靶血管，我們中心已經(jīng)常規(guī)穿刺左股靜脈植入冠狀靜脈竇電極，這樣可以盡量減少因穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈所帶來的并發(fā)癥，并可以大大減少醫(yī)生因置放冠狀靜脈竇電極而攝入的X射線量。??首先，我們來看股靜脈與股動脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥。為減少穿刺股靜脈及股動脈所帶來的并發(fā)癥，醫(yī)生在實際操作前應(yīng)該詳細了解腹股溝局部的解剖，特別是股靜脈的解剖走行以及與股動脈的關(guān)系。股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)0.5至1.0cm，走行方向在腹股溝區(qū)域與股動脈呈平行關(guān)系。穿刺股靜脈時首先用左手食指、中指和無名指摸清股動脈搏動最強處，然后以此為參考，在其內(nèi)側(cè)0.5至1.0cm處與股動脈平行方向進針，請注意，一定要與動脈平行進針，否則若與動脈呈一定角度要么穿不到靜脈，要么從股靜脈進入股動脈，從而形成動－靜脈瘺。股靜脈穿刺并發(fā)癥極為少見，是最為安全的靶血管，其并發(fā)癥的發(fā)生絕大多數(shù)與穿刺手法不當以及出現(xiàn)異常時醫(yī)生處理不當有關(guān)。股動脈穿刺由于動脈壓力高，形成血腫的機會較高。穿刺股靜脈導致動靜脈瘺形成的原因有兩種，一種是穿刺針從股靜脈進入后向外側(cè)穿出，然后繼續(xù)進針而進入股動脈，如果沒有及時甄別即放入血管鞘，血管鞘在股靜脈和股動脈之間形成瘺道，另一種原因是穿刺點偏外先進入動脈然后再向內(nèi)繼續(xù)進針進入靜脈。前一種原因比較容易識別，送入鋼絲前常可見穿刺針口噴血，此時及時退出穿刺針并局部壓迫，即可避免，如果噴血不明顯已經(jīng)送入鋼絲后可見穿刺點出血較多，壓迫不容易止血，應(yīng)及時透視觀察鋼絲走向判斷導絲是否進入動脈，如果沒有及時甄別就送入血管鞘，在隨后鹽水沖洗血管鞘以及送入導管時仍然可以正確判斷。因進入動脈系統(tǒng)，動脈壓力高，在用鹽水沖洗血管鞘時，動脈血會自動進入注射器內(nèi)，說明血管鞘位于動脈內(nèi)，另外，在放置電極導管時，導管進入動脈系統(tǒng)，也可以做出正確判斷。而另外一種原因則不容易識別，因為穿刺針最終進入靜脈系統(tǒng)，從血液顏色、有無噴血、局部穿刺點有無出血、沖洗血管鞘以及導管走行均難以判斷。唯一能幫助判斷的是拔除血管鞘時傷口噴血或者不容易壓迫止血，此時應(yīng)及時按動脈傷口處理，并且壓迫時間要比一般動脈壓迫時間延長，壓迫時間必須20分鐘以上，壓迫止血后準備包扎之前應(yīng)聽診局部有無血管雜音，如果存在雜音說明瘺口仍存在，應(yīng)重新壓迫30分鐘以上。術(shù)后應(yīng)常規(guī)聽診術(shù)區(qū)有無血管雜音，如果存在血管雜音，應(yīng)及時做下肢動靜脈彩超，確認是否存在動－靜脈瘺以及瘺口的大小，為進一步處理提供依據(jù)（參見圖17－2－1）。穿刺股動脈造成股動－靜脈瘺的原因與穿刺股靜脈類似，主要是選擇穿刺點位置過于偏內(nèi)側(cè)，穿刺針首先進入靜脈然后進入股動脈，如果拔除血管鞘壓迫動脈時間不夠長或壓迫方法不正確，導致動脈與靜脈之間的交通口未閉合從而形成股動－靜脈瘺。圖17－2－1下肢血管走行正常,右股動脈一股靜脈間見一瘺口,寬約2mm,可見高速血流通過.左圖顯示股動脈和股靜脈血流，右圖顯示瘺口及交通血流單純穿刺股靜脈極少機會出現(xiàn)假性動脈瘤，而穿刺動脈時如果拔除血管鞘后壓迫不當就比較容易產(chǎn)生此類并發(fā)癥。形成的原因是穿刺股靜脈時損傷股動脈未及時發(fā)現(xiàn)，拔除血管鞘時未及時按動脈處理，結(jié)果形成血腫，血腫與未閉合的動脈口形成交通。而穿刺股動脈產(chǎn)生假性動脈瘤的原因往往是術(shù)者壓迫動脈方法不當造成局部血腫以及動脈內(nèi)口未閉合而形成。假性動脈瘤的診斷較容易，局部血腫伴血管雜音可以基本確診，股動脈血管彩超可以看清楚血腫與股動脈之間的血流，幫助醫(yī)生確立壓迫點（參見圖17－2－2）。處理假性動脈瘤的方法有兩種，一種是局部壓迫包扎，另外一種是外科修補動脈缺口并清除血腫。一般先采用內(nèi)科保守治療，如治療無效，應(yīng)及時由血管外科處理傷口。首先介紹內(nèi)科處理方法，常規(guī)的做法是股動脈血管彩超定位壓迫點，如果血腫過大建議在超聲引導下局部用大針頭注射器進入血腫抽吸部分血液，使血腫變小，然后壓住動脈內(nèi)口破損處，同時聽診局部，如果血管雜音消失說明壓迫點正確，如果仍然有血管雜音應(yīng)適當調(diào)整壓迫點，直到血管雜音消失才持續(xù)壓迫，壓迫時間最好在一小時以上，準備包扎前要再次聽診確認雜音消失，最好用彈力繃帶加壓包扎24小時，同時限制活動（臥床72小時以上，術(shù)肢制動24小時以上）。也有在超聲引導下于動脈血腫內(nèi)注射凝血酶的方法。具體操作方法是，在超聲引導下注射器針頭進入血腫內(nèi)，注入鹽水，超聲可見鹽水在血腫里面顯影，然后壓閉動脈破損內(nèi)口，同時注射凝血酶，逐漸觀察局部血管超聲的血流，最后可以觀察到動脈內(nèi)口閉合，動脈與血腫之間的流動消失，然后局部加壓包扎。采用此方法，絕大多數(shù)假性動脈瘤均可以治愈，但注射凝血酶有助長血栓栓塞的風險，在征得病人同意后才可以采取。如果內(nèi)科保守治療無效，應(yīng)及時聯(lián)系血管外科，采取清除局部血腫并修補動脈破損口的措施。股動－靜脈瘺和假性動脈瘤在做心房顫動消融時更容易出現(xiàn)，因為所采用的血管鞘在8F以上，特別是采用冷凍消融時，其血管鞘為14F，一旦傷及動脈極容易出現(xiàn)血管并發(fā)癥，因此建議心房顫動消融時由有經(jīng)驗的術(shù)者穿刺，并反復確認導絲在靜脈系統(tǒng)且未傷及動脈時才置放血管鞘。圖17－2－2 右側(cè)股動脈外側(cè)可見無回聲暗區(qū)，大小約34x16mm，無回聲區(qū)可見與股動脈聯(lián)通，血流束直徑約2.5mm。三幅圖分別顯示血腫與股動脈關(guān)系、血腫大小、動脈破口大小。這種情況也比較常見，發(fā)生機理與動－靜脈瘺的原因相同，只是在拔出血管鞘時未及時發(fā)現(xiàn)，沒有按照壓迫動脈的原則進行處理，導致局部動脈血腫形成，在動脈和靜脈之間存在分流的情況下同時存在血腫，而血腫與未閉合的動脈之間存在血流相通，導致假性動脈瘤的形成。這種并發(fā)癥處理起來更為棘手，多數(shù)需要外科處理。處理原則與假性動脈瘤相同。這是較為罕見的并發(fā)癥，筆者曾經(jīng)親身經(jīng)歷過。發(fā)生原因是操作不規(guī)范所致，當股靜脈穿刺放置兩根以上導絲，在放置一根血管鞘時誤將另一根導絲碰入血管內(nèi)，導絲順血流到達右心房，另外，放置血管鞘時應(yīng)將導絲送出血管鞘以外后再推送血管鞘，如果導絲未出血管鞘就推送血管鞘，也有可能將導絲的尾端送入血管內(nèi)而導致以上意外的發(fā)生。處理方法并不難，可用抓捕器抓住導絲將其取出。處理時應(yīng)注意，一旦發(fā)生上述事件，不必驚慌，但要及時處理，因為導絲一旦進入肺動脈系統(tǒng)，則處理起來更為困難，也會增加風險。①穿刺針穿刺動脈時透過血管后壁，放置血管鞘后從血管后壁血液滲出，導致局部血腫；②拔除血管鞘時壓迫手法不當導致血液從動脈破損處滲出；③病人過床或者其他活動（如患側(cè)肢體過早活動、翻身、下床過早、用力咳嗽等）導致動脈破損口出血。預防措施主要針對以上形成血腫的原因進行針對性預防：①穿刺動脈時只透過動脈前壁，到達血管腔后即送入導絲，爭取不損傷動脈后壁，操作要領(lǐng)是：用靜脈穿刺針穿刺，針尖斜面朝上，進入動脈后可見血液噴出，立即送入導絲；②拔除血管鞘時采取正確的手法壓迫血管，其要領(lǐng)是：左手食指、中指、無名指沿血管鞘模住血管鞘進入動脈的內(nèi)口（血管鞘從皮膚外口進入皮下可以用手觸及，進入動脈后無法觸及到，剛剛消失的地方即是血管鞘進入動脈的內(nèi)口，此處就是最佳壓迫點），輕輕壓住動脈內(nèi)口，然后拔除血管鞘，見血液噴出后再加力壓迫10－20分鐘；③動脈壓迫止血完畢后可采用彈性繃帶加壓包扎，局部用沙袋壓迫6小時，穿刺側(cè)肢體制動12小時，避免過早下床，一般12小時后拆除彈性繃帶，然后可以逐漸坐起，1－2小時后觀察局部無血腫，聽診血管無雜音即可嘗試下床活動，剛開始活動是應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體劇烈用力，避免再次出血和血腫；④對血腫高危病人（高齡、肥胖、女性、穿刺點部位過高）可以采用血管閉合器植入；⑤術(shù)后病人再次出血者應(yīng)及時壓迫血管，壓迫時間20－30分鐘，包扎時間可以適當延長4－6小時。此類并發(fā)癥并不少見，臨床上容易誤診或漏診，且已經(jīng)有導致死亡的報道。發(fā)生腹膜后血腫的原因是因為動脈穿刺點過高所致。在穿刺股動脈時要求穿刺點（進入股動脈）不能超過腹股溝韌帶，因為腹股溝韌帶是腹股溝與腹腔的交界標志，其上方即為腹腔，如果穿刺點高于此韌帶將無法壓迫穿刺點，血液從動脈破損口流出滲透到腹膜后區(qū)域，形成腹膜后血腫。早期臨床表現(xiàn)主要是不明原因血壓下降，容易誤診為迷走反射，晚期可出現(xiàn)典型失血性休克、血色素下降、腹痛，腹部B超或CT可以明確診斷（圖17－2－3和圖17－2－4）。預防措施主要是嚴格掌握股動脈穿刺要領(lǐng)，穿刺前摸清楚腹股溝韌帶，在腹股溝韌帶下方2cm進針。發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部B超或腹部CT結(jié)果及時采取相應(yīng)措施。病情穩(wěn)定無明顯癥狀或有輕度癥狀且經(jīng)輸液輸血后血壓脈搏均穩(wěn)定者無需手術(shù)治療，方法與原則：①合理使用止血藥物，如因抗凝治療引起須停用抗凝藥物并給予相應(yīng)拮抗劑；②出血量較大者應(yīng)及時輸血有效地補充血容量糾正休克；如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時采取手術(shù)治療：a、伴有明顯失血狀態(tài)經(jīng)輸血補液治療血壓不能維持穩(wěn)定；b、腹部B超或CT提示血腫巨大造成機械性壓迫周圍器官；c、血管彩超提示動脈破損口未愈合且不能壓迫止血。圖17－2－3 CT可見腹膜后巨大低回聲區(qū)，為腹膜后巨大血腫圖17－2－4 腹部B超可見腹膜后低回聲區(qū)，周圍有組織包裹，并可見與血腫相連的交通口??鎖骨下靜脈是國內(nèi)大多數(shù)電生理中心常規(guī)采用的穿刺靜脈，特別是左鎖骨下靜脈更為常用，理由是從左鎖骨下靜脈送入導管至冠狀靜脈竇是國內(nèi)外最早采用的路徑，導管操作容易，冠狀竇口解剖標志明顯。但是，鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥常見，更有誤穿動脈導致死亡的報道。因此目前越來越多的中心已經(jīng)改為穿刺右頸內(nèi)靜脈或股靜脈送入冠狀竇電極。是穿刺鎖骨下靜脈最為常見的并發(fā)癥，老年人特別是瘦弱病人更為常見。導致該并發(fā)癥的原因是穿刺針進針過深進入肺組織（多數(shù)為肺尖），使受傷的肺組織與胸膜腔直接相連，肺組織的氣體進入胸膜腔形成氣胸，如果胸膜腔壓力過大，則氣體通過組織間隙進入頭頸部及胸部的皮下，從而形成皮下氣腫，穿刺困難時反復進針更容易出現(xiàn)此并發(fā)癥。氣胸的診斷并不困難，當穿刺針進入肺組織后，保持負壓的注射器會突然壓力驟減，病人一般會感覺胸痛，如果胸膜和肺組織的破口比較小，氣胸形成比較慢，大多數(shù)病人會在術(shù)后感胸痛及呼吸困難，少數(shù)病人因為破口比較大，會在手術(shù)過程中出現(xiàn)明顯的胸痛和呼吸困難，此時透視見肺組織周邊的氣體影（圖17－2－5）及壓迫的肺組織即可確診，部分病人在穿刺后的短時間內(nèi)形成皮下氣腫而明確診斷，處理原則：①年輕患者，如果肺組織壓迫小于50％，且癥狀不重者可考慮保守治療，適量限制活動，給予鎮(zhèn)咳藥物即可；②年齡大于60歲，肺組織壓迫大于30％，無論有無癥狀應(yīng)考慮穿刺引流或者外科切開插管引流；③張力性氣胸或者合并皮下氣腫者應(yīng)緊急穿刺引流或直接外科切開插管接負壓瓶引流；④肺組織壓迫大于50％，不論年齡大小及有無癥狀，均應(yīng)采取負壓瓶引流；⑤肺組織壓迫小于30％，可以保守治療，定期復查胸片及適當對癥治療。圖17－2－5 皮下氣腫及氣胸。上圖為皮下氣腫，有手指按壓胸部皮下可見明顯凹陷并觸及捻發(fā)感。下圖為左側(cè)氣胸，可見肺外側(cè)肺紋理消失內(nèi)側(cè)見壓縮的肺組??2、咯血 是較為少見的并發(fā)癥，一般均同時合并氣胸。形成的原因是穿刺針進入肺組織造成細支氣管損傷和出血，血液進入支氣管形成血痰咯出，特別是房顫射頻消融病人已經(jīng)使用抗凝藥物時，一旦穿刺針進入肺組織，極容易導致此類并發(fā)癥。咯血多數(shù)出現(xiàn)在手術(shù)過程中，也有術(shù)后才出現(xiàn)的病例。處理原則：①停止使用抗凝藥物，嚴重者可使用拮抗劑；②合并感染者可使用抗生素。??3、誤穿鎖骨下動脈 穿刺鎖骨下靜脈時，穿刺針進入鎖骨下動脈較為常見，但只要不送入血管鞘，則一般不會造成危害，發(fā)現(xiàn)穿刺針口噴血立即拔除穿刺針，然后局部壓迫即可，但部分病人當穿刺針進入動脈后，針的斜面抵住血管壁時，可以沒有穿刺針口噴血，此時若送入導絲須在透視下鑒別是否進入動脈系統(tǒng)。判斷導絲是否在靜脈系統(tǒng)，可以采取以下辦法：①導絲沿心影右側(cè)進入下腔靜脈，這是判斷導絲進入靜脈系統(tǒng)最為可靠的辦法；②部分病人導絲始終不能進入下腔靜脈而容易進入右心室，導絲在反復移動過程中可以碰撞心室導致室性早搏，可以根據(jù)早搏的形態(tài)判斷導絲是否進入右心室或左心室；如果早搏呈左束支阻滯圖形，說明導絲在右心室，反之，如果呈右束支阻滯圖形，則說明進入左心室；③可以用從股靜脈送入的導絲去碰撞從鎖骨下穿刺送入的導絲，如果兩者能夠相碰，則說明導絲在靜脈系統(tǒng)。如果沒有鑒別導絲是否在靜脈系統(tǒng)即送入血管鞘，一旦血管鞘進入鎖骨下動脈就會導致較為嚴重的并發(fā)癥，這是因為鎖骨下動脈位于鎖骨內(nèi)側(cè)，拔除血管鞘時無法壓迫到鎖骨下動脈，會導致動脈大出血，形成縱膈血腫壓迫心臟及氣管，可直接導致迅速死亡，也可以形成血胸及失血性休克。因此一旦發(fā)現(xiàn)血管鞘位于鎖骨下動脈（往往是在送入電極導管至冠狀竇時，發(fā)現(xiàn)導管進入左心室而明確），不能倉促拔管，可采取以下挽救措施：a、沿血管鞘切開皮膚并分離皮下，探測到動脈鞘進入鎖骨下動脈的內(nèi)口，如果位置較淺，用手能夠直接壓迫到血管，則可考慮拔除血管鞘，并將動脈壓迫到鎖骨內(nèi)側(cè)方向止血，如果探測發(fā)現(xiàn)血管鞘進入鎖骨下動脈的位置較深，用手無法壓迫止血，則應(yīng)該在血管外科配合下外科手術(shù)徹底暴露血管，拔除血管鞘并修補動脈內(nèi)口；b、保留導絲，逐漸更換更小號的血管鞘，當更換到4F鞘管血壓仍穩(wěn)定時，可以觀察較長時間（30分鐘），如果監(jiān)測血壓穩(wěn)定可以在備好外科手術(shù)及輸血的情況下拔除血管鞘，但仍保留導絲以防萬一，如果拔除血管鞘后血壓迅速下降，應(yīng)及時沿導絲送入血管鞘堵住血管破口，該方法簡便，但存在一定的風險，對年齡偏大、已經(jīng)使用抗凝治療等出血風險較大的病人不宜采取該方法；C.使用血管閉合器，但成功的經(jīng)驗并不多。??4、 血管鞘斷裂，斷裂的血管鞘進入右心系統(tǒng) 此種并發(fā)癥非常罕見。形成的原因是拔除血管鞘時，病人肋間肌痙攣導致拔鞘困難，如果強行拔除可導致血管鞘斷裂，殘余血管鞘會經(jīng)鎖骨下靜脈進入右心系統(tǒng)，最常見的部位是肺動脈。筆者曾遇到一例病人斷裂的血管鞘進入左肺動脈，經(jīng)股靜脈送入冠脈指引導管至左肺動脈，利用抓捕器取出異物成功。預防的措施是連帶電極一起拔除可以保護血管鞘不容易斷裂，如果已經(jīng)先行拔除電極導管者，在拔除血管鞘遇阻力時不要強行用力，此時可以重新送入導絲和血管內(nèi)鞘，連同導絲及血管內(nèi)鞘一起拔除。??頸內(nèi)靜脈穿刺定位方法簡單，穿刺并發(fā)癥少見。比較常見的并發(fā)癥是誤穿刺到頸內(nèi)動脈，在拔除穿刺針時沒有及時壓迫血管導致頸內(nèi)動脈血腫，進一步壓迫氣管導致急性呼吸困難。穿刺靜脈成功后，應(yīng)常規(guī)透視確認導絲進入下腔靜脈。??導管操作并發(fā)癥比血管穿刺并發(fā)癥更為少見，往往與操作者熟練程度相關(guān)。可進一步分為右心系統(tǒng)操作并發(fā)癥、房間隔穿刺并發(fā)癥、左心系統(tǒng)操作并發(fā)癥。??右心系統(tǒng)操作，包括導管進入靜脈、右心房、右心室等部位，導管操作不得當對靜脈、心房、心室、傳導系統(tǒng)等造成影響，從而形成相關(guān)并發(fā)癥。??1、導管從鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進入右心房時，部分病人導管送入受阻，此時病人往往有疼痛感，應(yīng)停止操作，從血管鞘注入造影劑，往往可以顯示上腔靜脈與右心房之間存在較大角度的彎曲，此時可在透視下輕柔操作，不可強行使大力操作導管，避免心臟穿孔及心包填塞，如果反復嘗試不成功，可以改穿刺股靜脈送入導管。??2、送入冠狀靜脈竇導管時因操作不夠輕柔或者導管張力過大，可以導致冠狀靜脈竇破裂，因為其大部分走行位于心外膜，不能自行止血，可導致較為嚴重的心包填塞。國內(nèi)已經(jīng)有多例報道，送入冠狀靜脈竇電極后沒有及時發(fā)現(xiàn)心包填塞，而導致救治延遲，形成植物人，給手術(shù)醫(yī)生及當事醫(yī)院造成極大的壓力。因此，送入冠狀靜脈竇電極后如果病人出現(xiàn)頭暈、出汗、血壓下降、心率減慢等征兆時應(yīng)及時透視，及早發(fā)現(xiàn)心包填塞，及早行心包穿刺引流。??3、經(jīng)股靜脈送入導管至髂內(nèi)靜脈時，經(jīng)常會遇到阻力，病人往往有局部疼痛感，這是因為髂內(nèi)靜脈彎曲所致，由于靜脈壁比較薄，如果過度用力可以導致導管從靜脈穿出至腹膜后，形成腹膜后血腫。正確的操作方法是：遇到阻力時在透視下后撤導管，然后在送入導管的同時轉(zhuǎn)動導管，嘗試通過彎曲的血管，如果反復嘗試不能通過，可以使用泥鰍導絲，將導絲送入到下腔靜脈，然后沿導絲送入長鞘至下腔靜脈，也可以經(jīng)靜脈鞘注入造影劑顯示彎曲的血管，再根據(jù)血管的走行操作導管。??4、經(jīng)股靜脈送入導管至右心系統(tǒng)的過程中，導管在沿途中可以進入腎靜脈、肝靜脈，操作過程中遇到阻力應(yīng)及時透視，一旦發(fā)現(xiàn)進入上述血管應(yīng)及時回撤導管以免對相應(yīng)臟器造成不必要的損傷。??5、送入右心房時可以誘發(fā)心動過速、AF，大頭導管送入右心房時應(yīng)特別輕柔，過度用力操作可以導致心房穿孔和心包填塞。大頭導管在右心耳部位操作時更應(yīng)該高度警惕，避免心臟穿孔。??6、送入右心室時，導管可以損傷希氏束和右束支，導管操作要輕柔，特別是送入大頭導管時更應(yīng)小心，使蠻力操作可導致右心室穿孔及心包填塞。導管送入右心室后，漂浮的導管頭端可以刺激出室早、室速，應(yīng)及時調(diào)整導管位置。當操作導管跨入三尖瓣困難時，要特別小心，用力操作可以損傷三尖瓣環(huán)導致穿孔或/和三尖瓣反流。??房間隔穿刺的相關(guān)并發(fā)癥較為常見，主要是心包填塞、氣栓栓塞、穿刺鞘未進入左心房而進入其他解剖部位造成相應(yīng)并發(fā)癥。①穿刺針從右房或其他部位（如右心室）穿出，未及時正確判斷而誤以為進入左心房，送入穿刺鞘則迅速出現(xiàn)心包填塞，這種心包填塞速度非?？欤∏閮措U，如果未及時發(fā)現(xiàn)和處理，可以導致病人直接死亡，臨床上表現(xiàn)為送入血管穿刺鞘后迅速出現(xiàn)血壓下降、意識喪失、心跳緩慢甚至心跳驟停；②穿刺針反復穿出心房壁外，但已經(jīng)判斷不在左心房，未送入血管鞘，這種情況一般不會出現(xiàn)心包填塞，但部分病人由于已經(jīng)充分抗凝治療，在穿刺針反復穿出后會導致血液滲出，形成心包填塞，一般這種原因?qū)е碌男陌钊容^緩慢，經(jīng)過穿刺心包引流后血壓穩(wěn)定，抽出的血液較少，一般在300－500ml之內(nèi)；③穿刺針進入左心房后，在轉(zhuǎn)動穿刺針過程中穿刺針刺破左心房而形成血液滲出，這種心包填塞出現(xiàn)的時間相對比較晚，出血量一般較少。心包填塞的診斷主要根據(jù)病人臨床表現(xiàn)（經(jīng)典的臨床表現(xiàn)為血壓下降伴有出汗、頭暈、暈厥、心跳減慢）加上以下三條診斷標準之一：a、透視下心影周邊無搏動，心臟搏動位于心影內(nèi)；c、心臟彩超見心臟周圍液性暗區(qū)，并可直觀看到心包填塞征象。①透視下穿刺心包引流并留置引流導管是最為簡潔的方法（圖17－3－1），常常采用劍突下作為穿刺點，透視下進針可較為直觀地看到穿刺針進入心包腔，然后送入導絲，可見導絲沿心影外緣繞行心包腔，然后送入深靜脈留置導管，抽出不凝固的血液，應(yīng)盡量將心包內(nèi)的積液抽完，一般抽出100ml積血后血壓會迅速回升，如果抽出100ml以上的積血后血壓仍回升不明顯或者血壓回升后又迅速下降，則說明心包填塞的量較大，出血的速度較快，這時需要回輸抽出的血液（方法是將抽出的血液經(jīng)過無菌紗布過濾后迅速從靜脈系統(tǒng)如股靜脈穿刺鞘注入），如果從劍突下穿刺困難（部分病人過度肥胖，可能從劍突下到達心包腔的距離較遠）可以選擇心尖部作為穿刺點；②外科開窗心包引流，當內(nèi)科保守治療無效或者穿刺失敗時可以考慮外科開窗引流，該方法簡單，引流充分；③如果以上治療方法治療血壓仍不能穩(wěn)定或者引流量超過1000ml以上血壓仍低的患者應(yīng)及時采取心外科直視下修補心臟缺損，在外科手術(shù)之前要充分做好各方面的準備，如配備足夠同型新鮮全血或紅懸液、反復不斷抽出心包積血并回輸、靜脈使用升壓藥等。圖17－3－1心包填塞及穿刺方法。上圖為心包填塞及穿刺示意圖，下圖為穿刺心包積液實例。體位：平臥或半臥位，穿刺點：劍突下、心尖下或心尖部內(nèi)側(cè) 。左下圖為右前斜30度透視下，右下圖為左前斜45度透視，可見心包腔造影劑滯留，穿刺針進入心包腔。
氣栓栓塞可以發(fā)生在RFCA的任何時間段，但最容易出現(xiàn)在剛剛穿刺完房間隔后的一段時間內(nèi)，是穿刺鞘里面的氣泡排出到左心房，順血流到達動脈內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)栓塞癥狀，其中最為常見的是冠狀動脈內(nèi)氣栓栓塞，可導致急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。絕大多數(shù)氣栓發(fā)生在右冠，右冠急性堵塞形成典型的急性下壁心肌梗死臨床表現(xiàn)，病人往往在穿刺完房間隔后的一段時間內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛、出汗，可伴有竇性心動過緩或房室傳導阻滯，嚴重者可出現(xiàn)阿斯綜合征。處理該并發(fā)癥的方法有：①囑病人用力咳嗽，可促進氣泡到達冠脈遠端，迅速緩解癥狀；②如有竇性心動過緩，可靜脈推注阿托品，提升心率；③迅速送入心室電極起搏，保護心室率；④低血壓者可以使用多巴胺靜脈推注及泵入；⑤其他對癥措施如吸氧、嗎啡靜脈推注緩解癥狀等。經(jīng)上述處理后大多數(shù)病人在數(shù)分鐘可以緩解癥狀，心電圖顯示原抬高的下壁導聯(lián)ST段回落到等電位線。此類并發(fā)癥發(fā)生率不高但容易導致嚴重后果。穿刺點過高時穿刺針容易進入主升主動脈，此時推注造影劑時也可以見到造影劑噴出，極容易誤認為在左心房內(nèi)，結(jié)果送入鞘管就會導致穿刺鞘進入升主動脈內(nèi)，由于鞘管比較粗，一般都在8F以上，如果倉促拔除穿刺鞘會導致急性心包填塞、縱膈血腫以及失血性休克，可以直接導致死亡。因此，在注入造影劑時應(yīng)仔細判斷造影劑的去向，如果在主動脈內(nèi)，造影劑迅速沿主動脈消失，造影劑的形態(tài)為細條噴射狀，很短時間內(nèi)即刻消失，而如果位于左心房造影劑噴出后沿左心房分布，然后經(jīng)二尖瓣進入左心室，最后進入主動脈消失，其造影劑走向與前者有明顯的不同，在沒有把握時，可以推注造影劑并同時踩電影，反復觀察造影劑的走向，從而做出正確判斷。發(fā)現(xiàn)穿刺針進入主動脈后，只要沒有推送穿刺鞘就沒有危險，直接退出穿刺針重新調(diào)整穿刺點即可，如果穿刺鞘已經(jīng)推送進入主動脈，則應(yīng)謹慎采取以下措施：①沿穿刺鞘送入指引導絲，然后逐級更換更小型號的穿刺鞘，每次更換后應(yīng)觀察10分鐘以上，待血壓確認穩(wěn)定后再更換更小號的血管鞘，更換到6F以下后觀察30分鐘，如果血壓穩(wěn)定，可以在保留導絲的情況下撤出血管鞘，當鞘管退出主動脈后即停止后撤動作，停下來觀察血壓，若血壓穩(wěn)定，再逐漸撤出血管鞘，同時觀察30分鐘以上；②如果退出血管鞘后血壓不穩(wěn)定，應(yīng)及時送入血管鞘堵住血管破口，等待外科手術(shù)修補。如果穿刺點過低并偏前，則穿刺針容易進入右心室，當左心房明顯擴大并心臟轉(zhuǎn)位時更容易出現(xiàn)這種情況。穿刺針進入右心室后，在注入造影劑時，右室顯影，然后造影劑經(jīng)肺動脈消失，如果未及時發(fā)現(xiàn)而送入血管鞘就會導致右室壁的損傷，可以導致室性心律失常、心包填塞等。處理方法與血管鞘進入主動脈類似。??4、房間隔穿刺針與穿刺鞘不匹配，導致針尖從穿刺鞘側(cè)面穿出或針尖斷裂 目前使用的房間隔穿刺針，有多家公司提供的產(chǎn)品，同家公司的穿刺針盡量使用同家的穿刺鞘進行匹配，但偶有遇到當穿刺針塑形后與穿刺鞘不匹配的情況，這時，穿刺針不能順利地從穿刺鞘遠端穿出，若用力送穿刺針，則穿刺針常常從穿刺鞘的側(cè)面穿出，極容易損傷右房后壁導致心包填塞，當拔除穿刺針時會導致穿刺針頭端斷裂。筆者已經(jīng)遇到2例，1例病人從穿刺鞘側(cè)面穿出，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)并拔除穿刺針未導致后果，1例病人導致右心房后壁損傷，注射造影劑發(fā)現(xiàn)心包造影劑滯留，拔除穿刺針發(fā)現(xiàn)頭端已經(jīng)部分斷裂，用手輕輕碰一下，頭端完全掉落，如果在拔除過程中完全斷裂就會導致嚴重后果。因此，在穿刺房間隔之前，應(yīng)該在臺下準備器材時試試房間隔穿刺針與穿刺鞘是否匹配，特別是使用其他公司的房間隔穿刺鞘（如強生公司以及國產(chǎn)房間隔穿刺鞘）時更應(yīng)該常規(guī)在臺下做此試驗。??左心系統(tǒng)操作包括了動脈內(nèi)、左心房、左心室操作。左心系統(tǒng)操作過程較靜脈系統(tǒng)復雜，且左心系統(tǒng)壓力較右心系統(tǒng)高，因而相關(guān)操作并發(fā)癥更為常見。??RFCA選擇的動脈常規(guī)為右股動脈，偶爾因為右股動脈穿刺失敗或過度彎曲而選擇左股動脈。沿股動脈送入導管至左心室的過程中，較容易出現(xiàn)導管操作并發(fā)癥，特別是初學者更應(yīng)注意操作的柔韌性和規(guī)范性。以下是較為常見的并發(fā)癥及處理措施。最容易形成的部位是髂內(nèi)動脈，其次是髂外動脈與腹主動脈交界處，這里也是動脈彎曲最好發(fā)的部位，形成的原因有：①導管在左心室或主動脈內(nèi)反復旋轉(zhuǎn)或/和推送及后撤導管時，由于髂內(nèi)動脈或腹主動脈的彎曲導致導管在彎曲處打彎，彎曲的導管反復與動脈內(nèi)壁摩擦造成動脈內(nèi)膜損傷（彎曲血管往往合并有動脈硬化和斑塊的形成）；②送入大頭導管遇到血管彎曲時會產(chǎn)生阻力，此時應(yīng)在透視下反復后撤導管并調(diào)整導管頭端位置使其順利通過彎曲的血管，如果強行用力則可撕裂動脈內(nèi)膜造成夾層。動脈夾層形成后病人會感到腰痛或腹痛，持續(xù)不能緩解，導管退出后不能再次送入，往往是在夾層處遇到阻力不能通過，甚至用泥鰍導絲都不能通過，在此處行動脈造影可以看到動脈部分閉塞及夾層的影像學改變。處理夾層的方法有：①造影如果血流尚好，可以保守治療，停止用抗凝藥物，擇期行主動脈CT復查，需要安置支架者可擇期安置大動脈支架；②如果血流中斷，應(yīng)緊急安置動脈支架；③合并高血壓者應(yīng)嚴格控制血壓。早期國內(nèi)大多數(shù)中心都重復使用電極導管，經(jīng)反復消毒后，導管變軟，在推送導管，特別是在升主動脈推送導管跨瓣時遇阻，導管形成大彎而不能跨瓣，這時回撤導管以及反復推送導管時導管進一步打彎，會形成死結(jié)，從而無法拔除導管，解決的方法是：①將打結(jié)的導管回撤至髂動脈水平，順著導管打結(jié)的方向旋轉(zhuǎn)導管試圖松開結(jié)扣，一般將導管頭端指向左髂外動脈，在往回撤導管的途中順時針或逆時針（根據(jù)打結(jié)導管的方向定）旋轉(zhuǎn)導管，大多數(shù)可以解開結(jié)扣；②如果經(jīng)過反復嘗試不成功，可以將導管撤至股動脈附近，由血管外科切開股動脈取出導管。導管在動脈內(nèi)推送過程中如果操作粗暴或者在血管彎曲處用力過猛，可造成動脈痙攣而卡住導管頭端，使導管進退不能。病人往往主訴相應(yīng)部位的疼痛難忍。處理辦法是停止導管操作，動脈內(nèi)注射硝酸甘油后再次嘗試拔除導管，個別病人經(jīng)上述處理后仍不能拔除，可以考慮在靜脈基礎(chǔ)麻醉下拔除導管。最為常見的是主動脈內(nèi)斑塊脫落導致下肢及腹腔內(nèi)動脈栓塞，主動脈弓以及升主動脈斑塊脫落導致冠脈栓塞以及腦動脈栓塞。對于老年病人，特別是已知有主動脈系統(tǒng)硬化斑塊者應(yīng)穿刺房間隔，避免走動脈途徑。??左心室導管操作較為復雜，主要涉及兩個操作步驟，一是導管跨越主動脈瓣，二是進入左心室后的鉤掛、推送、打彎、旋轉(zhuǎn)等。主動脈瓣上的結(jié)構(gòu)較為復雜，涉及到三個冠狀動脈竇及主動脈瓣，左心室的重要解剖主要有主動脈瓣、二尖瓣、乳頭肌、腱索等。因此左心室操作并發(fā)癥比較常見，操作者應(yīng)該對以上解剖結(jié)構(gòu)具備充分的認識，操作時在這些重要解剖位置是應(yīng)該格外小心。在推送導管進入左心室時，導管極容易進入冠狀動脈，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時撤出，否則會導致冠狀動脈痙攣及損傷，直接后果可以引起急性心肌梗死及心室顫動，國內(nèi)外已經(jīng)有多例死亡報道。導管進入左冠脈更為常見，這是因為送大頭導管跨越主動脈瓣時，一般大頭導管自然打彎，此時順時針旋轉(zhuǎn)導管，使導管頭端指向前，這時導管頭的指向正對著左冠竇的開口方向，一旦發(fā)現(xiàn)導管頭端彈入左冠脈，應(yīng)立即撤出導管。部分病人大頭導管跨瓣困難，如果反復蠻力操作，可以導致主動脈瓣損傷，其結(jié)果是急性主動脈瓣反流，如果反流量大，可以造成急性左心衰，可能需要急診外科換瓣手術(shù)。是因為大頭導管反復在冠狀動脈開口操作刺激。損傷血管內(nèi)膜導致斑塊破裂所致，可以引起急性心肌梗死，一旦發(fā)現(xiàn)要及時行冠脈急診介入治療。在操作比較硬的大頭導管跨越主動脈瓣時，如果推送速度過快，彈入左心室的大頭導管因速度慣性進入左心室，可以導致心室穿孔及心包填塞，處理原則參考前一節(jié)內(nèi)容。 如果導管進入腱索后進行打彎和旋轉(zhuǎn)，可以導致導管頭端在腱索內(nèi)被纏繞，使導管不能拔除，此類并發(fā)癥少見，需要外科切開心臟取出導管。??左心房操作包括肺靜脈造影、房顫消融（包括射頻及冷凍消融）導管操作、及左側(cè)旁道消融導管操作。左心房導管操作并不難，并發(fā)癥少見，主要并發(fā)癥是肺靜脈造影時氣栓栓塞（參見房間隔穿刺并發(fā)癥內(nèi)容）以及大頭導管在左房操作不當導致左心房穿孔及心包填塞，如果導致左心耳穿孔，則此類心包填塞均需要外科手術(shù)修補。??與導管消融相關(guān)的并發(fā)癥是最為常見的并發(fā)癥，也常常是最為嚴重的并發(fā)癥。產(chǎn)生并發(fā)癥的根本原因是消融對正常組織的損傷，因此準確的定位并避免不必要的消融是減少并發(fā)癥的根本措施。??是導管消融最為常見的并發(fā)癥之一，形成的原因是消融導致房室結(jié)、希氏束、左右束支等傳導系統(tǒng)損傷所致，一般在消融即刻發(fā)生，也有部分病人在消融后的一段時間（一般數(shù)小時至3天內(nèi)）內(nèi)延遲出現(xiàn)，是消融部位進一步的炎癥及水腫導致的延遲性損傷。房室結(jié)雙徑路消融是導致房室傳導阻滯最為常見的原因，其發(fā)生率約為0.5％，發(fā)生率的高低與操作者經(jīng)驗有關(guān)，操作經(jīng)驗在1000例以上的醫(yī)生極少出現(xiàn)此類并發(fā)癥，而消融經(jīng)驗100例以內(nèi)的醫(yī)生發(fā)生率較高。是否出現(xiàn)房室傳導阻滯與導管消融過程中是否移位以及靶點圖的局部特征有關(guān)。房室結(jié)雙徑路在改良房室結(jié)時，應(yīng)確保消融的是房室結(jié)慢徑，這是預防房室傳導阻滯最有效的措施，具體措施包括：①解剖學上保證導管位于慢徑區(qū)域，X線透視下消融導管位于希氏束導管下方1cm以上，或者三維標測下先標測到希氏束并做好標志，消融導管離希氏束1cm以上；②消融靶點圖確立消融位于慢徑區(qū)域，靶點圖要求小A大V波，A波與V波的比值小于1:4；③消融時交界心律的頻率較慢且中間間歇性存在竇性心律提示消融位于慢徑范圍；④根據(jù)透視下大頭導管的位置或三維監(jiān)測下大頭導管的位置以及消融時大頭導管的局部電圖是否發(fā)生變化確認在消融過程中導管始終穩(wěn)定而無移位，一旦發(fā)現(xiàn)導管移位，特別是局部電圖A波變大或/和出現(xiàn)H波應(yīng)立即終止放電；⑤消融過程中始終監(jiān)測心電圖變化，一旦出現(xiàn)快頻率交界心律、房室傳導阻滯、交界性心律逆?zhèn)髯铚痊F(xiàn)象應(yīng)及時終止放電；⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)一過性房室傳導阻滯（包括Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度）者建議會病房后心電監(jiān)護24小時，并靜脈使用皮質(zhì)激素3天，特別是對術(shù)后延遲發(fā)生的房室傳導阻滯更應(yīng)及時使用激素減輕組織水腫。對不能恢復的房室傳導阻滯（一般都為Ⅲ度房室傳導阻滯，多數(shù)Ⅰ度、Ⅱ度房室傳導阻滯均能恢復正常傳導）要及時安裝永久起搏器。希氏束旁旁道由于旁道離希氏束較近，較容易出現(xiàn)房室傳導阻滯，如果是顯性旁道，則在術(shù)前根據(jù)體表心電圖特征做出預判，術(shù)前向病人及家屬交待病情，術(shù)中注意做好預防措施。對于隱匿性旁道，術(shù)中電生理檢查確認為希氏束旁旁道，可以根據(jù)旁道離希氏束的距離做出正確決定后再同病人及家屬協(xié)商是否繼續(xù)消融。②測量大頭導管位置，其到真正希氏束的距離應(yīng)該在0.5cm以上，否則應(yīng)放棄消融；③從低瓦數(shù)逐漸增加能量進行滴定，一旦出現(xiàn)快交界或房室傳導阻滯，應(yīng)及時終止消融；④顯性旁道消融時應(yīng)盡量在心動過速下標測及放電,這是因為竇性心律下放電如果損傷房室結(jié)會出現(xiàn)交界性心律，交界性心律時QRS波相對較窄，容易誤判為消融有效，如果繼續(xù)放電會導致不可逆性損傷，造成完全性房室傳導阻滯，且竇律時H波埋藏在AV波內(nèi)，消融過程中不容易觀察H波跟A、V波之間的關(guān)系，如果心動過速時放電，一旦損傷房室結(jié)或希氏束，心動過速終止，但QRS波形態(tài)未變，終止心動過速瞬間可以判斷V波跟H波之間的關(guān)系，從而判斷消融是否真正有效或者是房室傳導阻滯造成，從而避免進一步錯誤放電。右后間隔及游離壁旁道消融極少出現(xiàn)房室傳導阻滯，這是因為這些部位離希氏束較遠，不容易造成傳導系統(tǒng)損傷，但如果在放電過程中導管移位到希氏束附近則一樣可以造成房室傳導阻滯。??3、左側(cè)旁道消融 左側(cè)旁道消融造成房室傳導阻滯并不少見，大多數(shù)是可以通過預防避免的，出現(xiàn)房室傳導阻滯的原因常見于：①大頭導管位于主動脈瓣上，當導管位于無冠竇附近時，由于此處離希氏束很近，消融可以直接導致房室傳導阻滯；②后間隔旁道消融時大頭導管跨越主動脈瓣后直接旋轉(zhuǎn)導管指向后方，此時導管位于主動脈瓣下而非在二尖瓣環(huán)，大頭導管往往可以記錄到清晰的H波，如果在這些位置放電則極容易導致房室傳導阻滯。左側(cè)旁道消融出現(xiàn)房室傳導阻滯往往與術(shù)者經(jīng)驗不足有關(guān)，消融過程中注意避免以上兩種情況是預防的關(guān)鍵。此部位的消融也是出現(xiàn)房室傳導阻滯較為常見的原因。在左前分支或左后分支的近端消融時由于導管離左束支和希氏束較近，消融時可以損傷希氏束。預防的關(guān)鍵是正確識別H波與P電位的差別，并熟悉X光解剖，了解希氏束解剖位置，避免在希氏束附近放電，另外在此區(qū)域放電如果出現(xiàn)交界性心律特別是快交界性心律時應(yīng)立即終止放電。建議在此區(qū)域行射頻消融時常規(guī)放置希氏束導管，記錄清晰的H波，與消融導管記錄的P電位進行比較，可以清楚判斷消融電極離希氏束的距離。右房間隔部特別是希氏束旁房速消融時出現(xiàn)房室傳導阻滯的機會相當高，如果離希氏束很近，可選擇在無冠竇消融。當行三尖瓣峽部消融時如果導管位置過高位于房室結(jié)快徑區(qū)域則可能導致房室傳導阻滯。在房顫消融時如果在左心房間隔部的下方消融時此區(qū)域離房室結(jié)較近，消融可以導致房室傳導阻滯。??8、三尖瓣環(huán)室性早博及室性心動過速消融 部分病人的消融靶點離希氏束很近，往往好的靶點圖帶有H波，此時應(yīng)將導管繼續(xù)往心室送入，直至H波消失，同時密切觀察心電圖變化，一旦出現(xiàn)交界性心律應(yīng)及時終止放電，消融能量也應(yīng)該從小逐漸增大。??束支阻滯以右束支更為常見，單純左束支阻滯并不常見。在右束支分布的區(qū)域消融均可以導致右束支阻滯，包括右心室流出道、右心室流入道、三尖瓣環(huán)附近等部位室性早搏及室性心動過速消融、右側(cè)旁道消融等。左束支阻滯可發(fā)生在左側(cè)旁道以及左室室性早搏及室性心動過速消融過程中，預防與注意事項與房室傳導阻滯相同。??心包填塞是射頻消融最為常見的并發(fā)癥之一，也是致死致殘的最為常見的原因，特別是心房顫動射頻消融時心包填塞發(fā)生率在2％以上，是電生理醫(yī)生必須面臨的挑戰(zhàn)。任何部位的消融都可以出現(xiàn)心包填塞，原理是消融導致透壁性損傷，引起心外膜血管滲出或者心臟穿孔致心腔內(nèi)血液外滲至心包腔，形成的原因主要有以下幾個方面：其一，消融部位心機組織比較薄，容易導致透壁性損傷，這些部位包括左右心耳、左房后壁、左心房頂部、右心室流出道特別是游離壁部分、右室心肌病變薄的心肌、陳舊性心肌梗死的梗死區(qū)內(nèi)特別是室壁瘤內(nèi)、心室憩室內(nèi)，在這些部位消融應(yīng)該控制消融能量，特別是應(yīng)用冷鹽水導管時更應(yīng)小心；其二，導管貼靠過緊，消融熱量在短時間內(nèi)聚集導致局部組織溫度驟然升高而產(chǎn)生爆破，形成心肌組織穿孔，這在心房顫動消融過程中極容易出現(xiàn)，可以采用壓力導管避免此類情況發(fā)生。??預防心包填塞的發(fā)生非常重要，主要是手術(shù)醫(yī)生對以上所述的易發(fā)部位應(yīng)特別小心，消融時在同一部位停留時間不要太長，且能量不宜過大，最好能用壓力監(jiān)測導管消融，消融過程中應(yīng)密切觀察病人癥狀以及血壓，一旦出現(xiàn)可疑癥狀或不明原因血壓下降，應(yīng)及時透視或心腔內(nèi)注射造影劑確診，床旁超聲雖是確診的最好方法.但由于條件限制，大多數(shù)導管室沒有配備超聲，在等待超聲檢查過程中容易延誤搶救時間，可作為備選診斷方法，當病人血壓相對穩(wěn)定且X光透視方法不能確診時可以采用超聲作為確診方法。開展心腔內(nèi)超聲指導射頻消融的病例，可以直接觀察到心包積液的形成以及其形成的速度，是最為可靠的診斷方法，對復雜消融或特殊部位的消融具有重要價值。??心包填塞的預防雖然很重要，但理論上無論醫(yī)生如何小心，仍存在心包填塞的可能，因此，及時發(fā)現(xiàn)和處理心包填塞是問題的關(guān)鍵，必要的警惕性非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)心包填塞，醫(yī)生冷靜和及時的處理才是問題的關(guān)鍵，國內(nèi)報道的多例死亡或植物人的范例都是發(fā)現(xiàn)不及時或處理不果斷所致。對于出血量大，抽吸心包積血后血壓不能維持的應(yīng)該及時外科手術(shù)，對于沒有外科支持的基層醫(yī)院，不建議常規(guī)開展心房顫動及右室心肌病、心肌梗死后室性心動過速等復雜而高危射頻消融手術(shù)。??迷走反射可發(fā)生在血管穿刺時，也可以在消融過程中，特別是在心肌較薄弱部位或者迷走神經(jīng)叢分布區(qū)域消融時，特別容易出現(xiàn)迷走反射。迷走反射的臨床表現(xiàn)與心包填塞類似，應(yīng)特別注意鑒別診斷。其臨床表現(xiàn)主要是在消融時伴隨疼痛感的同時出現(xiàn)心跳突然減慢、血壓下降伴惡心、出汗、頭暈甚至暈厥。與心包填塞的鑒別關(guān)鍵是，透視時迷走反射心臟搏動有力，搏動位于心影邊緣，而心包填塞時心影邊緣搏動減弱或消失，心臟搏動位于心影之內(nèi)。發(fā)現(xiàn)迷走反射應(yīng)立即停止消融，透視下鑒別診斷除外心包填塞，迅速用心室導管起搏，靜脈推注阿托品，加快補液速度，必要時使用多巴胺靜脈推注，一般經(jīng)上述處理后血壓可以迅速回升，心跳迅速恢復正常。??消融過程中出現(xiàn)心室撲動及顫動的現(xiàn)象并不罕見，個別情況下也可以發(fā)生在電生理檢查過程中，特別是行短聯(lián)律間期心室早搏刺激時可以誘發(fā)，此情況更常見于器質(zhì)性心臟病患者。消融中出現(xiàn)心室撲動及顫動的原因有：其一，消融部位離冠狀動脈較近，特別是在心外膜或主動脈根部消融時，消融熱量導致冠狀動脈主干痙攣或急性閉塞；其二有些心室部位特別是右心室流出道、三尖瓣環(huán)、左心室乳頭肌消融容易激惹心肌導致室性心動過速，如果頻率加快則可演變?yōu)樾氖覔鋭蛹靶氖翌潉印?/span>心電監(jiān)護一旦發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時電除顫，筆者曾遇到四例病人消融過程中出現(xiàn)室顫，2例發(fā)生在右心室流出道游離壁，1例發(fā)生在三尖瓣環(huán)，一例發(fā)生在左心室后間隔部。4例經(jīng)電轉(zhuǎn)復成功，無后遺癥發(fā)生。??病竇綜合征多發(fā)生于不適當竇性心動過速竇房結(jié)改良過程中，也有部分病人是因為上腔靜脈電隔離或起源于右房上部的房性心動過速消融過程中誤傷竇房結(jié)所致。在這些病例的消融過程中出現(xiàn)竇性節(jié)律較前明顯加快應(yīng)小心，因為消融到真竇房結(jié)時，受到熱刺激竇房結(jié)頻率可以加快，如果進一步消融可能會出現(xiàn)竇房結(jié)損傷而導致病竇綜合征。??膈神經(jīng)損傷多發(fā)在心房顫動消融過程中，以冷凍消融右側(cè)肺靜脈時更為常見，這是因為膈神經(jīng)纖維在心房走行過程中經(jīng)過右側(cè)肺靜脈，如果導管伸入肺靜脈過深消融時可以直接損傷膈神經(jīng)(見圖17－4－1)。做冷凍消融時，可以通過放置導管至右鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界附近起搏膈神經(jīng)，在冷凍右側(cè)肺靜脈時觀察膈肌搏動，如果突然減弱或消失，即應(yīng)立刻終止冷凍。膈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)為同側(cè)的膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴重者可有窒息感。部分病人可能無明顯癥狀，多數(shù)病人可以恢復正?；虺潭葴p輕。圖17－4－1 膈神經(jīng)走行與心臟的解剖位置關(guān)系。A圖顯示左右膈神經(jīng)與左右肺及心臟的毗鄰關(guān)系，B圖可以顯示左右側(cè)膈神經(jīng)在心臟內(nèi)走行位置及與心臟各解剖部位的關(guān)系，明確解剖關(guān)系可以幫助醫(yī)生在術(shù)中預防膈神經(jīng)損傷。??無論在右側(cè)或左側(cè)心臟消融都可能在導管頭端或消融損傷的心內(nèi)膜形成血栓，血栓脫落后即可產(chǎn)生栓塞，右側(cè)心臟產(chǎn)生的血栓脫落順血流到達肺動脈可致肺動脈栓塞，左心系統(tǒng)產(chǎn)生的血栓順血流可栓塞至冠狀動脈、腦動脈、腸系膜動脈、腎動脈、下肢動脈等，可導致相應(yīng)部位栓塞的后果，其中以冠狀動脈和腦動脈最為常見。右心系統(tǒng)操作時不常規(guī)使用肝素抗凝，但遇到特殊病人時可以使用肝素抗凝預防血栓（如已知凝血系統(tǒng)障礙、高齡、長期臥床、既往有靜脈血栓形成或肺栓塞病史、操作時間過長等）。左心系統(tǒng)消融時應(yīng)根據(jù)體重常規(guī)足量使用肝素，時間超過1小時以上應(yīng)及時追加肝素，行冷凍消融時因球囊表面容易形成血栓，更應(yīng)注意足量使用肝素。??導管消融術(shù)后并發(fā)癥相對少見，最為常見的是術(shù)后發(fā)現(xiàn)血管穿刺并發(fā)癥如血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸等，但也可見到其他少見并發(fā)癥，如遲發(fā)性心包填塞、遲發(fā)性房室傳導阻滯、肺栓塞、肺靜脈狹窄、心房食道瘺、胸腔積液等。??遲發(fā)性心包填塞并不罕見，多數(shù)在返回病房數(shù)小時以內(nèi)，但也可以見到術(shù)后一周發(fā)生心包填塞的病例，其診斷及鑒別診斷參見前面章節(jié)。這類心包填塞由于出血速度較慢，一般內(nèi)科保守有效，但引流管要適當多保留一段時間，筆者曾遇到一例一周后出現(xiàn)心包填塞的病例，經(jīng)心包穿刺引流后液體完全消失，拔除引流管后三天再次出現(xiàn)心包填塞，遷延1月后才痊愈。??這類病人多數(shù)是行房室結(jié)雙徑路消融后出現(xiàn)遲發(fā)性Ⅱ度以上房室傳導阻阻滯，多為一過性，偶有呈持續(xù)狀態(tài)，是因為房室結(jié)附近因消融后炎癥水腫加重所致。可以使用皮質(zhì)激素靜脈推注，連用三天，目的是減輕組織水腫。??肺栓塞較為少見，是因為術(shù)后靜脈損傷，局部靜脈形成血栓，一旦血栓脫落可以導致肺栓塞，臨床上一般不典型，如果發(fā)現(xiàn)不明原因低血壓、低氧血癥、胸痛、咯血及呼吸困難應(yīng)想到肺栓塞的可能，及時血氣分析、D2聚體測定、動態(tài)觀察心電圖變化以及行肺動脈增強CT，其中肺動脈CT是診斷肺栓塞的金標準。對于年齡較大、手術(shù)時間長，特別是術(shù)后臥床時間長（如因血管并發(fā)癥需要較長時間臥床者）可以使用抗凝藥物預防血栓。??左心房后壁與食道鄰近，房顫消融可以造成食道損傷（見圖17－5－1）。嚴重的食道損傷可以形成心房食道瘺，是房顫導管消融最為嚴重的并發(fā)癥之一，其死亡率極高。一般均出現(xiàn)在消融后數(shù)周之內(nèi)，常見癥狀有發(fā)熱、倦怠、吞咽困難，如有栓塞常造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸痛、咯血和胃腸道出血也是常見臨床表現(xiàn)。胸片及胸部CT見到心包積氣是特異性的表現(xiàn)（圖17－5－2）。處理主要是抗感染以及選擇合適時機外科手術(shù)修補（圖17－5－3），食道支架已經(jīng)證實無效，其安置后的死亡率報道的是100％。心房食道瘺主要在于術(shù)中及術(shù)后預防。術(shù)中及術(shù)后主要采取以下措施：①在消融左房后壁是消融能量不能過大，消融時間不能過長，這是最根本的預防措施；②消融過程中監(jiān)測食道溫度，根據(jù)食道溫度控制消融能量，但有文獻報道食道溫度監(jiān)測意義不大，消融過程中食道溫度不高者也可以出現(xiàn)心房食道瘺；③術(shù)后2周內(nèi)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過熱飲料及食品，避免堅硬實物；④術(shù)后2－4周內(nèi)使用質(zhì)子泵抑制劑，但是否有用還需大型臨床試驗證實；⑤避免在術(shù)后4周內(nèi)行胃鏡或食道超聲檢查。圖17－5－1 食道與心房的解剖位置關(guān)系以及消融過程中預防食道損傷。上圖顯示食道與左心房及四個肺靜脈的解剖關(guān)系，下圖顯示消融導管與食道之間的位置關(guān)系，消融導管應(yīng)避免在食道鄰近的部位長時間高能量消融。食道吞鋇可以清楚顯示食道與導管之間的距離。LSPV:左上肺靜脈，LIPV：左下肺靜脈，RSPV:右上肺靜脈，RIPV右下肺靜脈，LV：左心室，CS：冠狀靜脈竇，Eso:食道，IVC：下腔靜脈，Abl:消融導管。圖17－5－2 心房食道瘺心電圖、胸部CT和腦部磁共振臨床表現(xiàn)。上圖為病人胸痛時的心電圖，表現(xiàn)為廣泛導聯(lián)ST段抬高，冠脈造影排除心肌梗死。下圖箭頭所指可見縱膈內(nèi)氣體，腦部磁共振顯示多發(fā)性腦梗死。（本圖由北京安貞醫(yī)院瑜榮輝教授友情提供）圖17－5－3 心房食道瘺病人外科手術(shù)救治過程（本圖由北京安貞醫(yī)院瑜榮輝教授友情提供）??胸腔積液較為常見，大多數(shù)是因為穿刺側(cè)鎖骨下靜脈鞘管拔除后局部血管滲血進入胸腔造成，多為少量積液，偶有穿刺鎖骨下靜脈損傷肺組織造成肺出血滲透至同側(cè)胸腔造成，如果已經(jīng)充分使用肝素，則可能出血量較大，胸腔積液可以較多。國內(nèi)也有少數(shù)報道在穿刺鎖骨下靜脈的對側(cè)面出現(xiàn)大量胸腔積液，其機理不明。處理胸腔積液主要是胸腔穿刺引流并留置引流管。??肺靜脈狹窄大多數(shù)在房顫消融后數(shù)月內(nèi)產(chǎn)生，主要癥狀是活動性呼吸困難，少數(shù)病人進展緩慢可以沒有明顯癥狀，肺靜脈CT、肺靜脈造影或心臟彩超可以明確診斷。狹窄不明顯可以保守治療，嚴重狹窄或癥狀嚴重者可以考慮球囊擴張，但仍可以出現(xiàn)再次狹窄。預防措施主要是在導管消融時位置不能過深，最好是在肺靜脈前庭進行消融（圖17－5－4），避免將導管伸進肺靜脈內(nèi)消融。根據(jù)管腔直徑的減少，肺靜脈狹窄的嚴重程度：<50％輕度，50％－70％中度， > 70％嚴重。2017年 HRS/EHRA房顫導管消融專家共識：肺靜脈明顯狹窄定義為腔直徑減少> 70％肺靜脈狹窄。診斷措施包括CT成像、MRI、灌注掃描、TEE或肺靜脈造影（圖17－5－5），肺靜脈CT可能是最方便的無創(chuàng)檢查措施。治療上：①無癥狀者可持續(xù)抗凝預防肺靜脈血栓，無其它針對性治療；②有癥狀者通常需要進行介入治療（球囊擴張/支架植入，圖17－5－6），1支以上PV阻塞≥75％，應(yīng)盡早介入治療，多支PV狹窄患者，灌注成像識別“罪犯”病變，許多狹窄PV僵硬、難以擴張， 血管成形術(shù)成功后，PV再狹窄高達50％。圖17－5－4 肺靜脈狹窄的預防措施主要是消融線位于肺靜脈前庭，不能過于靠近肺靜脈口，消融時最好做大圈隔離。??肺靜脈血栓形成較為少見，癥狀與肺靜脈狹窄類似，但往往癥狀更突然、更嚴重、往往合并肺部感染，特別容易誤診，處理措施是及時抗感染及抗凝治療。圖17－5－5 肺靜脈隔離后肺靜脈狹窄。左上圖為消融前，右上圖為消融后3個月，下圖為消融后1年，顯示肺靜脈狹窄是逐漸進展的。圖17－5－6 肺靜脈狹窄介入治療過程，與普通冠脈PCI類似，導絲進入靶肺靜脈遠端－球囊擴張－支架植入。血管穿刺見功夫，一針見血如神注，
動脈靜脈形相伴，偏差毫厘把人誤。
導管操縱走熟路，動作精細心有數(shù)，
腔室解剖要牢記，莫讓大頭走歧途。
精準標測第一步，消融治病也有度，
病人安全最重要，不出昏招無事故。
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