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夏桂成

夏桂成（1931—），男，著名中醫(yī)婦科學(xué)家，主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師，第二、三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)婦科醫(yī)療工作60年，倡導(dǎo)“月經(jīng)周期節(jié)律調(diào)節(jié)法”及調(diào)節(jié)“心腎子宮軸”治療不孕癥、多囊卵巢綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥及各種婦科疑難雜癥。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以排卵障礙、高雄激素、卵巢多囊樣改變等為特征的，與內(nèi)分泌、代謝及遺傳等多種因素相關(guān)聯(lián)的疾病，是育齡期女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率高達(dá)18%［1］。PCOS患者的內(nèi)分泌代謝失調(diào)最終會(huì)導(dǎo)致其卵泡發(fā)育障礙和生殖功能異常。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過(guò)少”“癥瘕”“不孕”等范疇。南京中醫(yī)藥大學(xué)夏桂成教授倡導(dǎo)調(diào)節(jié)“心腎子宮軸”［2］，燮理陰陽(yáng)，調(diào)整女性生殖節(jié)律治療PCOS合并不孕有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1.1  發(fā)病基礎(chǔ)——腎陰偏虛、癸水不足

夏老師認(rèn)為，PCOS最根本的發(fā)病基礎(chǔ)為腎陰虛，癸水不足甚至衰少。腎陰類(lèi)似水樣物質(zhì)，是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是推動(dòng)月經(jīng)周期演變的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。癸水類(lèi)似于雌激素，陰分不足則導(dǎo)致津液虧少，精血不足，沖任失于充養(yǎng)，血海（子宮內(nèi)膜）不能按時(shí)滿(mǎn)盈，可致PCOS月經(jīng)后期，或無(wú)以化為經(jīng)血，可致閉經(jīng)。臨床亦可見(jiàn)少量腎陽(yáng)虛的病例，但總體而言，以腎陰虛為主。

腎陰充盛是卵子發(fā)育成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)。夏老師指出，陰不足則津液虧少、陰不足則精不熟，提示PCOS不孕的核心是“精卵”不熟，血、陰、精不足。腎精虧虛致使PCOS患者長(zhǎng)期停留在經(jīng)后期，難以重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，故難以有成熟卵子發(fā)育排出?！陡登嘀髋啤吩?“精滿(mǎn)則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物?！蹦I陰(精)不足,癸水不充,則不能滋養(yǎng)精(卵)、榮養(yǎng)子宮內(nèi)膜，胎孕難成，優(yōu)勢(shì)卵泡難以長(zhǎng)大成熟。

1.2  臟腑失調(diào)——心肝氣郁、心腎失濟(jì)

因PCOS不孕患者長(zhǎng)期肥胖、多毛、閉經(jīng)、不孕或流產(chǎn)等，承受著一定的心理壓力與社會(huì)壓力，夏老師認(rèn)為，其常伴有心肝氣郁、神魂失于安寧。不孕患者精神長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài)，若再合并失眠多夢(mèng)，導(dǎo)致神魂失于安寧。心藏神，主血脈，與腎同屬少陰，有脈絡(luò)互聯(lián)，并與子宮相接。心火偏亢不能下交于腎，心腎不交，子宮失于藏瀉，也是引起PCOS不孕的機(jī)理，故夏老師特別強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)心陰，清心火安神，甚至鎮(zhèn)靜安神。

1.3  寒熱失調(diào)——上熱下寒

PCOS不孕患者常表現(xiàn)出心肝火旺、脾腎陽(yáng)虛的上下寒熱失調(diào)癥狀。上熱（心肝火旺）可見(jiàn)患者毛發(fā)粗長(zhǎng)、皮膚粗糙、面部痤瘡、失眠、煩躁等癥狀。心肝氣郁易化火，灼傷腎陰，使腎中陰陽(yáng)失衡，致使難以受孕。下寒則見(jiàn)患者兼有脾腎陽(yáng)虛等癥狀，臨床可見(jiàn)小腹涼、腰酸怕冷、大便稀溏等。所以夏老師認(rèn)為，臨床一方面要清解心肝郁火，另一方面要溫運(yùn)后天、協(xié)助中陽(yáng)以補(bǔ)先天。

1.4  病理產(chǎn)物——陰虛及陽(yáng)，痰濕壅塞

PCOS患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期停留在經(jīng)后期，無(wú)法排卵，腎陰虛日久，勢(shì)必及陽(yáng)，陽(yáng)不足，夾有痰濕脂肪，所謂陰虛日久，陰損及陽(yáng)。一方面，陽(yáng)虛導(dǎo)致痰濕脂肪堆積，不能轉(zhuǎn)化排泄，阻滯于沖任、胞宮，可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、肥胖。痰濁蘊(yùn)阻于胞脈胞絡(luò)，積而不去，形成癥瘕，類(lèi)似卵巢的多囊樣改變及增大，包膜增厚，阻礙卵子順利排出。另一方面，痰濁積聚，脂膜壅塞，形成形體肥胖尤其是腰腹脂肪的堆積，影響胞宮胞絡(luò)氣血流暢，引起PCOS的一系列糖脂代謝異常。有研究支持“肥人多痰濕”理論,并闡明了痰濕體質(zhì)是胰島素抵抗及代謝紊亂發(fā)生的病理基礎(chǔ)［3］。

2.1  經(jīng)后期——著眼癸水、血海，重視“心”“靜”

PCOS患者平素陽(yáng)盛（如睪酮偏高）傷陰，恢復(fù)經(jīng)后期的陰分尤其重要，要用“動(dòng)靜觀”指導(dǎo)滋陰補(bǔ)腎,促進(jìn)卵泡發(fā)育［4］。針對(duì)PCOS經(jīng)后期偏長(zhǎng)，長(zhǎng)期停留在經(jīng)后期不能轉(zhuǎn)陽(yáng)的特點(diǎn)，夏老師將經(jīng)后期細(xì)分為經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期3個(gè)時(shí)期，3期分治符合陰長(zhǎng)賴(lài)陽(yáng)奇數(shù)變化。經(jīng)后期是滋養(yǎng)腎陰癸水奠基的階段，夏老師認(rèn)為，這是子宮孕育所需的“癸水”因素，腎陰癸水有滋養(yǎng)精卵、增殖“血海（子宮內(nèi)膜）”、潤(rùn)澤生殖道的作用，必須不斷的增長(zhǎng)，以達(dá)到“重陰”的目的，促進(jìn)周期演變。正如《石室秘錄》所云:“腎水(包括癸水)虧者,子宮燥涸,禾苗無(wú)雨露之濡,亦或萎虧?！迸R床上夏老師特別關(guān)注女性經(jīng)后期至排卵期的白帶，提示女性體內(nèi)是否有充足的水分（陰分），胎孕形成的關(guān)鍵在于此期的腎精充盛、水分充足。精能生血，血能化精，精血同源而相互資生，共同促進(jìn)孕卵發(fā)育，因此，在治療過(guò)程中經(jīng)后期主要是養(yǎng)血滋陰［4］，臨證常以帶下的分泌量來(lái)評(píng)估陰的增長(zhǎng)水平而分期遣方用藥。具體治法特點(diǎn)：經(jīng)后初期，帶下尚無(wú)，養(yǎng)血滋陰，方選歸芍地黃湯；若陰虛較重，雌激素偏低，可取滋陰重劑二甲地黃湯；經(jīng)后中期稍有帶下，治以滋陰補(bǔ)腎、佐以助陽(yáng)，方選滋腎生肝飲；經(jīng)后末期白帶增多，但尚未出現(xiàn)錦絲狀白帶，應(yīng)滋陰助陽(yáng)、陰陽(yáng)并重，方選補(bǔ)天種玉丹。經(jīng)后期夏老師非常重視“心”的特點(diǎn)和“靜”的動(dòng)態(tài)平衡，提出治病先治人，治人先治心，調(diào)心病自半，心不靜則腎不實(shí)，心不靜則陰不足；“心為君主之官”，強(qiáng)調(diào)心在經(jīng)后期治療中的統(tǒng)領(lǐng)作用。腎陰癸水屬陰，靜方能生水(陰分)，若PCOS不孕女性在治療期間精神緊張、焦慮、憂(yōu)郁、煩躁、失眠，不能心平氣和地配合治療，將嚴(yán)重干擾“心腎子宮軸”的功能，影響腎水的滋長(zhǎng)。選方時(shí)常合用越鞠丸、鉤藤湯、清心滋腎湯、二齒安神湯、清心蓮子飲、茯苓補(bǔ)心湯等，加入合歡皮、炒酸棗仁、鉤藤、蓮子心、黃連等寧心安神、清心火甚至鎮(zhèn)靜安神之品，并勸導(dǎo)患者保證充足的睡眠，以促進(jìn)陰分的恢復(fù)滋長(zhǎng)，符合天人合一的晝夜節(jié)律。經(jīng)后期的“靜”也不是一味地滋養(yǎng)腎陰，需加入炙龜甲、炙鱉甲、牛膝等陰動(dòng)之品及少量續(xù)斷、杜仲、鹿血晶鼓舞推動(dòng)，保持陰長(zhǎng)陽(yáng)消的動(dòng)態(tài)平衡，推動(dòng)月經(jīng)周期的演變。

2.2經(jīng)間排卵期——著眼“精卵”，重視促排卵

PCOS不孕的主要病因是排卵障礙，因此經(jīng)間排卵期是治療PCOS不孕的關(guān)鍵時(shí)期。此期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，以出現(xiàn)錦絲狀帶下為標(biāo)志，治宜補(bǔ)腎活血通絡(luò)，重在促新。夏老師常選用補(bǔ)腎促排卵湯，處方:酒當(dāng)歸10g、赤芍10g、白芍10g、熟地黃10g、牡丹皮10g、山藥10g、續(xù)斷10g、茯苓10g、菟絲子10g、鹿角10g、山萸肉9g、五靈脂12g、紅花6g。研究顯示，補(bǔ)腎促排卵湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療PCOS所致不孕癥，能夠提高卵泡質(zhì)量，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，從而提高妊娠率，減少流產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局［5］。補(bǔ)腎促排卵變法有健脾補(bǔ)腎促排卵、溫陽(yáng)化痰促排卵、清熱利濕促排卵等。夏老師認(rèn)為，經(jīng)間排卵期錦絲帶下的量和持續(xù)天數(shù)直接關(guān)系到卵泡發(fā)育的質(zhì)量，其治療核心也重在增加經(jīng)間排卵期錦絲帶下，常加入炙鱉甲補(bǔ)陰流動(dòng)之品以陰中求陽(yáng)，同時(shí)配合廣木香、砂仁等防止滋膩礙胃。

2.3經(jīng)前期——著眼“溫度”，蠲化痰濕,改善卵巢多囊樣病變

經(jīng)前期是體現(xiàn)支持妊娠重要因素——“溫度”因素的重要時(shí)期，夏老師把經(jīng)前期分成經(jīng)前前半期和經(jīng)前后半期，這兩個(gè)時(shí)期以基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)時(shí)間做劃分，符合陽(yáng)長(zhǎng)賴(lài)陰偶數(shù)變化。經(jīng)前期最大的生理特點(diǎn)是陽(yáng)長(zhǎng)陰消，是陽(yáng)長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的重要時(shí)刻。經(jīng)前前半期治以補(bǔ)腎助陽(yáng)，維持陰長(zhǎng)，方選毓麟珠；經(jīng)前后半期補(bǔ)腎助陽(yáng)，養(yǎng)血理氣疏肝，方選毓麟珠合越鞠丸。PCOS患者陽(yáng)常不足，不能溫化痰濕，造成痰濕積聚，脂膜壅塞。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS的肥胖表現(xiàn)為男性特征性的脂肪分布，即向心性肥胖、內(nèi)臟脂肪沉積、腰/臀比例增加［6］。如果此期能維持良好的高溫相即陽(yáng)長(zhǎng)，方能溫化痰濕脂肪。常用藥有紫石英、鹿角、鹿角霜、鹿血晶、巴戟天等，臨床按腎陽(yáng)虛的癥狀輕重不同選用。

2.4行經(jīng)期——著眼“子宮”，因勢(shì)利導(dǎo)，祛瘀生新，藏瀉正常

經(jīng)水內(nèi)含腎陰癸水、脂膜、血液以及水濕等，此外還有腎陽(yáng)之氣、天癸中之陽(yáng)水等物質(zhì)，所有這些陳舊性物質(zhì)必須在經(jīng)期排出，以利于生新。此期應(yīng)順應(yīng)此生理特點(diǎn)，促進(jìn)經(jīng)水排泄下行，常用經(jīng)期方五味調(diào)經(jīng)散。經(jīng)期除了排泄經(jīng)血，還排出大量水分，喜加入澤蘭葉、茯苓、薏苡仁等除濕利水。同時(shí)該期是因勢(shì)利導(dǎo)的時(shí)期，臨床在經(jīng)期常配合加入絲瓜絡(luò)等通利輸卵管，或紅藤、馬齒莧等消除子宮內(nèi)膜炎癥；或生山楂、肉桂等活血化瘀消癥；或延胡索、天山雪蓮、全蝎等改善痛經(jīng)等辨病的治法。經(jīng)水得溫則行，病理產(chǎn)物順勢(shì)排出，經(jīng)期藥物以溫為主，囑患者經(jīng)期務(wù)必注意保暖，順應(yīng)子宮正常的藏瀉功能。

患者，女，35歲，2015年3月27日初診。主訴：月經(jīng)后期10余年，藥物流產(chǎn)后未避孕而不孕5年?；颊咴陆?jīng)后期，1~6個(gè)月一行，經(jīng)期7天，量中，色紅，痛經(jīng)時(shí)作。形體肥胖，B超提示雙側(cè)多囊卵巢，性激素提示：促黃體生成素（LH）/促卵泡成熟激素（FSH）>2，平素血壓偏高。末次月經(jīng)2015年3月16日，就診時(shí)正值經(jīng)周第12天，未見(jiàn)明顯綿絲帶下，無(wú)腹痛腰酸，納谷尚可，夜寐夢(mèng)多，二便調(diào)，舌紅、苔薄膩，脈細(xì)弦。診斷：PCOS伴不孕，證屬腎虛、心肝氣郁、夾有痰濁。按經(jīng)后中期論治，方取滋腎生肝飲合鉤藤湯、四妙丸加減。處方：丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，茯神10g，續(xù)斷10g，菟絲子10g，荊芥6g，鉤藤10g（后下），合歡皮10g，懷牛膝10g，炒黃柏6g，炒酸棗仁10g。12劑，水煎服，每日1劑。

2015年4月13日二診：患者服藥后白帶夾血絲，基礎(chǔ)體溫單相，夜寐仍欠安，夢(mèng)多。著重清心安神，微促排卵方取鉤藤湯合補(bǔ)天種玉丹。處方：當(dāng)歸炭10g，赤芍10g，白芍10g，山萸肉9g，茯苓10g，續(xù)斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，鹿角霜10g，五靈脂10g，鉤藤10g，蓮子心5g，合歡皮10g，紫貝齒10g（先煎），六一散10g（包煎）。12劑，水煎服，每日1劑。

2015年4月27日三診：藥后4月24日月經(jīng)來(lái)潮，周期僅推后8天，小腹不適，大便稀溏，仍夜寐多夢(mèng)，易失眠。經(jīng)后期轉(zhuǎn)以健脾清心入手，處方：黨參15g，麩炒白術(shù)10g，木香9g，茯苓10g，茯神10g，炒白扁豆10g，蓮肉10g，白芍10g，山萸肉9g，續(xù)斷10g，菟絲子10g，鉤藤10g，蓮子心5g，合歡皮10g，黃芪15g。12劑，水煎服，每日1劑。

2015年5月15日四診：經(jīng)周第22天，基礎(chǔ)體溫單相波動(dòng)，患者失眠頭昏，從經(jīng)后中末期論治，方取補(bǔ)天種玉丹加減，處方：丹參10g，赤芍10g，白芍10g，山藥10g，山萸肉9g，蓮子心5g，茯苓10g，續(xù)斷10g，菟絲子10g，杜仲10g，鹿角10g，五靈脂10g，荊芥6g，鉤藤10g（后下），六一散10g（包煎）。10劑，水煎服，每日1劑。后患者月經(jīng)5月19日來(lái)潮，未有推后。

如此按周期序貫調(diào)治半年，患者月經(jīng)周期規(guī)律，排卵時(shí)有綿絲帶下，2016年2月18日就診時(shí)測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素（ ），后孕期出現(xiàn)妊娠高血壓癥，一直保胎至妊娠4個(gè)月，孕期平穩(wěn)，于2016年9月23日順利生產(chǎn)一健康男嬰。

按語(yǔ)：此例患者是典型的PCOS合并不孕。初診時(shí)辨證為腎陰偏虛，陰虛則精血不足，津液虧少，以致月經(jīng)后期；心肝氣郁，夾有痰濁，則見(jiàn)失眠多夢(mèng)，形體肥胖。月經(jīng)周期第12天分期定為經(jīng)后中期，選用滋腎生肝飲合鉤藤湯清心肝郁火，重視癸水、血海的增長(zhǎng)，同時(shí)在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加用鉤藤、蓮子心、合歡皮等確?！靶摹钡陌捕ê汀办o”的動(dòng)態(tài)平衡。二診時(shí)，患者基礎(chǔ)體溫未升，但白帶夾血絲，判斷即將進(jìn)入經(jīng)間排卵期，選用補(bǔ)天種玉丹助基礎(chǔ)體溫上升，微促“精卵”排出，但此時(shí)仍要幫助患者祛除心肝郁火，投以鉤藤湯，并去丹參，改用當(dāng)歸炭活血止血。接著在經(jīng)期順應(yīng)“子宮”瀉的功能引經(jīng)水下行。三診時(shí)在經(jīng)后期注意到患者脾胃虛弱的情況，不再滋陰，轉(zhuǎn)以健脾清心入手，選用參苓白術(shù)散合鉤藤湯。四診時(shí)患者體溫雖未升，但已開(kāi)始著重維持“溫度”，加入杜仲、鹿角等溫腎陽(yáng)藥，同時(shí)加入五靈脂、荊芥促升促動(dòng)之品，促進(jìn)氤氳狀氣血活動(dòng)排出“精卵”，以求順而施之以成孕。整個(gè)治療過(guò)程兼顧妊娠5大因素——癸水、血海、精卵、溫度、子宮，并結(jié)合PCOS的病理特點(diǎn)，選方用藥因時(shí)制宜，辨治精準(zhǔn)，故療效確切。