作者：第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科 李兆申 廖專
慢性胰腺炎（CP）是指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆性慢性炎癥性疾病，發(fā)病率逐年升高。CP病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化，長期以來一直是臨床診治難題。近年來，我國科研人員和臨床醫(yī)生在CP基礎和臨床研究領域做了大量工作，新的科研成果和技術(shù)不斷涌現(xiàn)。為了更好地規(guī)范CP的臨床診治，由中華醫(yī)學會雜志社、《中華胰腺病雜志》牽頭在上海召開研討會，多學科專家集思廣益，共同制定了2012年版《慢性胰腺炎診治指南》。該指南已經(jīng)發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》、《中華胰腺病雜志》和《中華消化內(nèi)鏡雜志》。本文就新指南要點和特點做一解讀。
在此之前，我國CP診治指南主要有2個版本：中華醫(yī)學會消化病學分會2005年南京版本；中華外科學會胰腺外科學組制定的2008年版本。兩部指南分別從不同學科詳細闡述了CP的臨床診治，對規(guī)范我國CP診治有重要影響。
本指南的最大特色為經(jīng)多學科協(xié)作模式，在參考上述兩個版本及國內(nèi)外最新研究結(jié)果、證據(jù)、指南基礎上，集中討論制定而成。參與制定的國內(nèi)著名胰腺病專家來自內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和病理等多學科，是我國首部CP多學科診治指南（以下簡稱為“多學科指南”）。
加入我國CP流行病學數(shù)據(jù)
既往研究多引用西方國家和日本的CP流行病學資料，缺乏我國數(shù)據(jù)。
多學科指南引用了我國1994-2004年間對22家醫(yī)院的2008例CP調(diào)查研究結(jié)果，顯示我國CP患病率約為13例/10萬。該研究雖為基于醫(yī)院的臨床流行病學調(diào)查，但可基本反映我國目前CP概況。據(jù)此估算，我國CP人群超過15萬。
首次提出我國CP臨床表現(xiàn)分期分型法
歷史上的CP分類系統(tǒng)繁多，均較為繁瑣且不適合我國CP發(fā)病特征。
多學科指南在既往指南基礎上，提出了符合我國CP特征的臨床表現(xiàn)分型和分期方法（表1），簡單明了，易于臨床操作。更為重要的是，該指南對臨床治療有重要指導意義。
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比如，對1期CP患者，應積極緩解腹痛等癥狀；對2期患者，主要采用外科手術(shù)的方法處理并發(fā)癥；對3期患者，主要采取胰酶替代治療和降低血糖等措施，改善營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量。
修訂CP診斷標準
在2005年版南京版本中曾提到，典型的臨床表現(xiàn)（腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀）為診斷所必須，但近年來臨床上的確有不少CP患者在體檢時才被確診，既往并無明顯臨床表現(xiàn)，稱為“無癥狀CP”。因此，多學科指南修訂了CP的診斷標準，強調(diào)CP的影像學和病理學改變在診斷中的作用。由于我國很少有單位能開展胰腺外分泌功能檢測，并且早期的胰腺外分泌功能不全常無任何癥狀（出現(xiàn)脂肪瀉時，胰腺外分泌功能已降到正常值的10%以下），因此該指南并未強調(diào)胰腺外分泌功能不全在CP診斷中的價值。
修訂CP診斷流程
本指南優(yōu)先考慮了我國最常用、臨床最易獲得的檢查手段（圖1），建議對懷疑CP患者首先行腹部X線或超聲檢查，一旦明確 ，即考慮確診。若常規(guī)影像學檢查如CT、磁共振成像（MRI）、超聲內(nèi)鏡（EUS）等不能明確，可考慮胰腺外分泌功能檢測或病理檢查。若上述檢查仍不能明確診斷，可考慮重復檢查或隨訪。
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圖1 CP診斷和治療流程：磁共振胰膽管成像（MRCP）
強調(diào)多學科協(xié)作和逐步升級的治療模式
CP的治療主要包括內(nèi)科、內(nèi)鏡介入和外科手術(shù)。
內(nèi)科治療主要針對胰腺內(nèi)、外分泌功能不足和腹痛，強調(diào)外源性胰酶制劑替代治療應早期應用，指征為胰腺外分泌功能不足相關癥狀，而并非脂肪瀉。
內(nèi)鏡介入治療，如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）下胰管擴張、支架置入、碎石、取石、囊腫引流等在CP治療中發(fā)揮越來越重要的作用，在我國很多單位已經(jīng)成熟開展。
雖然體外震波碎石（ESWL）治療胰管結(jié)石在西方國家和印度已經(jīng)廣泛應用，但在我國開展較晚。多學科指南補充了我國胰管結(jié)石治療經(jīng)驗，認為ESWL治療我國CP胰管結(jié)石也有效，成功率可達95%以上，建議ESWL作為治療胰管結(jié)石的首選。
多學科指南明確了外科治療CP的主要適應證。一言以蔽之，內(nèi)科和介入治療失敗或效果不佳時，應考慮外科手術(shù)。指南強調(diào)用盡可能簡單的術(shù)式緩解CP這一良性疾病帶來的疼痛，切除病灶的同時應盡可能保護胰腺的內(nèi)、外分泌功能。
在CP的治療選擇和流程中，多學科指南強調(diào)內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、麻醉和營養(yǎng)等多學科合作的綜合治療，采用內(nèi)科藥物→內(nèi)鏡介入→外科手術(shù)的逐步升級治療流程，盡可能減少患者的痛苦，選擇最優(yōu)的治療方案。
新指南首次制定了CP的治療流程（圖1），提出胰管擴張和不擴張2種類型的不同治療選擇，胰管擴張型即“大胰管型”，胰管不擴張型即“小胰管型”。指南建議根據(jù)不同類型，選擇不同治療方案，這與近年來相關國際共識和指南意見基本相符。
增加對CP預后的評估
CP是一種遷延不愈的慢性疾病，自然病程有其獨有的特征。早期可表現(xiàn)為腹痛或急性胰腺炎反復發(fā)作，中期逐漸出現(xiàn)囊腫、左側(cè)門脈高壓等并發(fā)癥，晚期多數(shù)患者會出現(xiàn)胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，部分患者還會發(fā)展為胰腺癌。新指南增加了CP預后評估內(nèi)容，并強調(diào)定期隨訪對CP患者非常重要。
