張仲景在《傷寒論》少陽病篇對柴胡湯證進(jìn)行辨證時提出: “傷寒中風(fēng)，有柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具。”柴胡湯證以寒熱往來、胸脅苦滿、口苦咽干目眩、嘔而發(fā)熱四大主證為憑，且小柴胡湯臨床應(yīng)用也極為廣泛，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時獨見一證，有時數(shù)證并見，筆者簡述柴胡湯證的疑似證如下，臨床應(yīng)仔細(xì)辨析。
1 “往來寒熱”的鑒別
往來寒熱，指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作之證，包括惡寒時不發(fā)熱、發(fā)熱時不惡寒，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時或不定時發(fā)作的情況。這是少陽病正邪相爭所出現(xiàn)的熱型，為傷寒少陽病柴胡湯證之主證。因邪入少陽，居半表半里，正邪分爭，邪勝則寒，正勝則熱，故寒熱往來。
原文: 太陽病，得之八、九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝麻黃各半湯。(23條) 服桂枝湯，大汗出……若形似瘧……宜桂枝二麻黃一湯。(25條) 此兩條太陽病中亦有寒熱休作如瘧者，指寒熱交替發(fā)作，有定時; 太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯。(27條) 也提到發(fā)熱惡寒的現(xiàn)象，此三條病機(jī)為正邪相爭于表。其中表邪較甚者( 面有熱、身癢) ，用桂枝麻黃各半湯; 表邪輕者，用桂枝二麻黃一湯; 表邪輕而兼里熱者( 微煩口渴) ，用桂枝二越婢一湯; 此三證臨床應(yīng)仔細(xì)辨析與柴胡湯證之往來寒熱相鑒別。
2 “胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”的鑒別
此證當(dāng)與結(jié)胸和痞證鑒別。結(jié)胸和痞證為傷寒太陽或少陽病誤下后的兩種主要變證。由于誤下，邪熱乘虛而入，其病位不在太陽之表，又未入陽明之里，而在心下。兩證均有心下滿，類同于少陽，故當(dāng)細(xì)心鑒別。但結(jié)胸為邪于有形之痰飲相結(jié)，痞為邪于無形之氣相結(jié)，故結(jié)胸硬滿，痞則不痛。結(jié)胸和痞也有不因誤下而原發(fā)的，若患者素有水飲，邪熱內(nèi)傳與水飲相結(jié)便成結(jié)胸; 若患者平素中虛不運(yùn)，邪熱內(nèi)聚多成痞證。
原文: 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者 …… 宜半夏瀉心湯。(149條) 本條論述了柴胡湯證誤下后的三種轉(zhuǎn)歸，即柴胡湯證仍在結(jié)胸與痞的鑒別和治療。傷寒五六日，見嘔而發(fā)熱的柴胡湯證，如誤以他藥下之，柴胡湯證仍在者，是雖下而病證未變，可再與柴胡湯。誤下后傷中氣，復(fù)得柴胡湯助正氣，正邪分爭，故見蒸蒸而振，后發(fā)熱汗出而解; 此處復(fù)與柴胡湯，也包含小柴胡湯加減方。若下后熱邪內(nèi)陷與水飲相結(jié)，心下滿而痛為結(jié)胸證，以大陷胸湯主之; 若下之后，邪與氣結(jié)，心下滿而不疼者為痞證，非柴胡湯所主，宜半夏瀉心湯。
原文: 得病六七日，脈遲浮弱……柴胡不中與之也，食谷者噦。(98條) 本條證為病人素虛而誤下致變的柴胡疑似證。得病六七日，指病人氣血素虛，而外感風(fēng)寒，邪熱入里而表未解，故見脈遲浮弱。脈浮弱，惡風(fēng)寒，說明表邪仍在，為外感風(fēng)寒表證; 脈浮遲而手足溫，主在太陰，《傷寒論·太陰篇》第278條“傷寒脈浮而緩(遲) ，手足自溫者，系在太陰。”綜上所述乃太陰病兼表的證候即太陰傷寒證。治療則應(yīng)溫里解表，如桂枝人參湯。但醫(yī)見邪入，竟二三次誤下，誤下會更傷中氣，脾陽受伐，運(yùn)化失司而見“不能食”，誤下致邪陷，脾虛氣滯而“脅下滿痛”，此與嘿嘿不欲飲食，胸脅苦滿截然不同，絕不可誤認(rèn)為柴胡湯證; 脾陽受伐，寒濕郁滯而“面目身黃”，屬于陰黃，亦不可誤認(rèn)為“陽黃”; 其“頸項強(qiáng)”是寒濕郁滯在表而表猶未解之癥; “小便難”為脾不運(yùn)濕，水不下行。此上證候分析說明，其證是誤下后致太陽虛寒而兼表的證候，但中氣更傷，脾陽受伐，絕非柴胡湯證。治療仍當(dāng)以用溫里解表之法。此時若與小柴胡湯陰證用寒藥，更犯虛虛之誤，一誤再誤，必致脾虛氣陷而見下垂，故曰“后必下重”，“后”指的是服用柴胡湯后，這是脾虛不可用柴胡湯之例?！氨究曙嬎鴩I者”，是胃中水飲停滯，脾失轉(zhuǎn)輸，津液不布，故渴而欲飲，而得水即嘔，此亦非為“心煩喜嘔”之柴胡湯證，故曰“柴胡不中與之也”; 若與柴胡湯必致脾胃敗絕而“食谷者噦”，預(yù)后不良，是為惡侯; 這是水飲病，也不可與小柴胡湯之例。
原文: 太陽病，過經(jīng)十余日 …… 以嘔，故知極吐下也。(123條) 此條論述吐下致變及調(diào)胃承氣湯與柴胡湯的使用法。由于這個病本來是太陽病，屬表證，在十余日的時候病有陷于里之勢，所以說過經(jīng); 十余日見心下溫溫欲吐，胸中痛，證似轉(zhuǎn)入少陽，但少陽無便溏癥，其便溏; 腹微滿又似太陰，而太陰又不應(yīng)該有郁郁微煩之癥，并且又說“大便反溏”。其證為何呢? 這是因為先此經(jīng)極度吐下，吐下后表邪陷入胸腹，胃氣受傷，中氣受阻，升降失司，邪氣上逆，故見溫溫欲吐，胸中痛; 下后邪熱內(nèi)聚于腸，水谷不利，故見大便反溏，腹微溏，郁郁微煩; 證屬吐下后里氣不和，用調(diào)胃承氣湯。若其證原未經(jīng)極吐下，而非表邪陷入胸腹，調(diào)胃承氣湯亦不可與。這又是什么證候呢? 以出現(xiàn)欲嘔、胸中痛的癥狀來看，似少陽柴胡湯證; 而微溏、腹?jié)M則又非柴胡湯證; 《傷寒論》第172條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯; 若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”《金匱要略·嘔吐噦下利》: “干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之?！钡珡摹耙試I”等諸證來看，可以判知其證以前已極吐下，是當(dāng)用調(diào)胃承氣湯，且劑量易小。
3 “口苦、咽干、目眩”的鑒別
原文: 陽明病，脈浮而緊，咽燥、口苦……若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之……(221、222條) 少陰病，自利清水，心下必痛，口干咽燥者，急下之，宜大承氣湯。(321條) 傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！蜍吖鹬Π仔g(shù)甘草湯主之。(67條) 太陽病……心下悸，頭?！嫖錅髦?。(82條)
從以上舉例的條文可以看出，口苦、咽干、目眩非少陽病獨見，臨證之時不可不辨。陽明病邪熱傷津，少陰急下存陰，等都可見口苦、咽干。病在太陽，口中和(不干) ; 入陽明可見口苦、咽干，但以口燥渴飲為主要特點，其口苦、咽干是或然證; 少陽病口苦、咽干為提綱，為主證。太陽誤汗，誤下傷陽，陽虛飲停或水泛，清陽不振可見頭眩，與少陽之目眩不可不加以鑒別。
本文簡述了柴胡湯證的疑似證候，臨床上應(yīng)當(dāng)細(xì)加鑒別，以免誤用小柴胡湯而致誤治。
【本文來源:李文文,仲德華.《傷寒論》柴胡湯證辨識[J].河南中醫(yī).2013,33(8):1199-1200.】
