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導讀：
肝病臨床用藥除與其他臟腑疾病用藥一樣應(yīng)遵循整體觀念，辨證論治、治病求本等共性原則之外，因其具有獨特的生理病理學特點與發(fā)病規(guī)律，因此，用藥的原則與方法亦往往具有獨到之處，現(xiàn)從中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的側(cè)面就肝病中醫(yī)用藥的一些主要原則與方法簡述于后，期望能對肝病用藥的思路與方法有所幫助。
高月求教授
肝病臨床用藥除與其他臟腑疾病用藥一樣應(yīng)遵循整體觀念，辨證論治、治病求本等共性原則之外，因其具有獨特的生理病理學特點與發(fā)病規(guī)律，因此，用藥的原則與方法亦往往具有獨到之處，現(xiàn)從中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的側(cè)面就肝病中醫(yī)用藥的一些主要原則與方法簡述于后，期望能對肝病用藥的思路與方法有所幫助。
1、順應(yīng)肝的生理病理學特點
這里主要指的是中醫(yī)學理論中肝的生理病理學特點，我們在臨床上用中藥治療肝病，理所當然的是在中醫(yī)理論指導下進行的，而最根本的是必須與肝的生理病理學特點相符、相順應(yīng)，用藥才會準確，也才會收到理想的效果。而要了解肝的生理病理學特點，首先應(yīng)該明白中醫(yī)學理論中肝的含義與實質(zhì)。
中醫(yī)學中之“肝”有兩層含義，一為“肝用”，即肝的功能活動，一為“肝體”，及肝臟器官本身。肝以血為體，以氣為用，簡言之“體陰而用陽”。中醫(yī)學認為肝體是肝進行一切生理功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而肝用作為正常的功能活動又是肝體正常存在的動力和條件，二者是互相依賴、相輔相成的兩個方面，肝的生理表現(xiàn)和病理反映也都離不開這兩個方面。
(1)順其疏達之性
從肝的功能活動即肝用而言，肝以氣為用，性喜調(diào)達而惡抑郁，肝氣疏泄適度，調(diào)節(jié)暢順才能保證其生理功能的正常發(fā)揮與進行。而肝的一個重要的病理特點又恰恰是肝氣易郁，舉凡外來情志刺激，內(nèi)生郁悶煩惱，及或諸種毒邪內(nèi)侵等種種原因皆可導致肝氣郁結(jié)。同時，疾病過程中所產(chǎn)生之濕熱、瘀血、痰濁等病理物均可阻滯肝經(jīng)氣機，使肝氣郁滯而不行?？梢姼尾∵^程中肝氣郁結(jié)機會最多，而肝氣一郁，即犯他臟，或橫逆，或流竄三焦，擾亂血行，又可郁久化火，氣滯而血瘀，引起臟腑氣血逆亂，引發(fā)種種病變。因此，疏肝解郁，行氣導滯即為肝病最常用之法，即古人之所謂“木郁達之”。古人有言“肝無補法，順其性而謂之補”。我們之所謂其疏達之性就是指順應(yīng)喜調(diào)達之性，適應(yīng)肝抑郁而易抑郁之病特征，在肝病治療中善用疏達之法與解郁之藥，順勢引導，最終使肝氣調(diào)暢，從而恢復其自然生性，解除其氣機郁滯有病變狀態(tài)，以利于整個疾病的康復。
臨床所見，幾乎所有急慢性肝病均可見到肝氣郁滯的臨床證型，證見兩脅撐脹、腹脹納呆、煩躁易怒等證候，即可用疏達之法，投解郁之藥，如柴胡、白芍、枳實、青皮、佛手、香附、香櫞、木香、蘇梗、郁金、橘葉、玉蝴蝶等; 兼脾虛者，酌加健脾益氣之藥，如參、術(shù)、苓、草、芪等；胃氣上逆證見嘔惡、呃氣頻繁、脘腹脹滿者，治宜和胃降逆、行氣調(diào)中，藥用蘇梗、白蔻、降香、丁香、柿蒂、半夏、竹茹、枳實等；濕邪壅阻證見惡心、厭食、腹脹、大便粘膩不爽者，治宜行氣祛濕、芳香化濁，藥如蒼術(shù)、川樸、橘皮、藿梗、佩蘭、大腹皮、蘇葉、茯苓、豆卷等；肝膽濕熱證見右脅灼痛、惡心厭油、腹脹尿黃、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)者，治宜清熱祛濕、行氣透達，藥如龍膽草、梔子、黃芩、連、橘紅、竹葉、赤小豆、茵陳、蒼術(shù)、丹皮、夏枯草、荷梗等；氣滯血瘀，證見脅痛如刺、脅下塊、舌暗脈澀者，治宜理氣活血，藥如川芎、桃仁、紅花、山楂、三棱、莪術(shù)、郁金、絲瓜絡(luò)、路路通等。凡此種種，有正治，有兼治，治法皆以調(diào)暢氣機為主，用藥皆為輕宣透達之味，都是順肝疏達之性的，都是為了解除肝氣郁滯的病理狀態(tài)，從而恢復其自然生性。
臨床上也有一些情況，如肝腎陰虛用滋補肝腎法，如左歸飲、歸芍地黃湯等，肝血虧耗用四物湯等，則皆滋補之品，貴重味厚，我們在臨床應(yīng)用此類藥物治療肝病時，則切莫忘記順其疏達之性的原則，均宜在滋補方藥中適當配用調(diào)暢氣機、疏通經(jīng)絡(luò)之藥味，以防壅塞氣機。此外，如濕熱蘊結(jié)之用凊熱祛濕法，亦每需加用輕宣透達之藥，以亁旋氣機，適肝之性，以利于肝病之康復。疏達藥質(zhì)輕味薄，性多辛燥，用量不宜過大，用時不宜過久，在臨床應(yīng)用時，常需加入滋柔甘緩之品，以防傷及肝體，顧此失彼。
(2)適其柔潤之體
肝以血為體，主藏血而濡養(yǎng)頭目及四末，肝體原本是柔潤的，但是在肝病中傷其柔潤之體的因素不少，如肝火易升、肝風易動、肝陽易亢的病理特征均可造成肝陰不足、肝血虧耗；急慢性肝病中濕熱內(nèi)阻、肝氣郁久化火也可導致熱盛傷陰，造成肝之陰血虧虛；肝體失柔，還可以因于他臟受累，如肝病日久，伐中州，脾氣虛弱則使肝失敦阜之培，盜母氣以耗腎水又使水不涵木，肝體因之而燥急。此外，久投疏達辛燥之劑，亦易使氣陰耗傷。由此可見，臨床上以肝體虛實而言，總以虧虛為主，在治療上，養(yǎng)肝血、益肝陰、滋腎水諸法皆為適其柔潤之體，一貫煎、四物湯、補肝湯、六味地黃湯等皆為常用方劑，常用藥如生地、熟地、沙參、麥冬、枸杞子、當歸、白芍、酸棗仁、黑芝麻、百合、知母、烏梅、石斛、黃精、山藥、五味子等，有養(yǎng)肝血、益肝陰者，有滋腎填精者，亦有氣陰雙補者，皆有助于肝恢復其柔潤之體。
滋陰藥多性味厚重，久用滯膩，可礙中氣之運行，因此，常需適當加入疏達調(diào)中之劑。此外，應(yīng)用滋陰柔肝藥應(yīng)注意余邪滯留，宜酌配清解通利之劑，以祛邪務(wù)盡。
總之，肝用之為病，以實為主，以順為補；肝體為病，以虛為主，以補為順。
(3)重視宏觀調(diào)控，兼顧臟腑氣血
肝病臨床用藥除順其性、適其體，順其肝本身的生理病理特征之外，還應(yīng)充分認識肝易動難靜，善干他臟的特點。人體作為一個有機的整體，生理上協(xié)調(diào)統(tǒng)一，病理上的?；ハ嘤绊?。古人有“肝為萬病之賊”、“諸病來自肝”等說，實踐證明是非常符合臨床實際的。有一些肝病，特別是慢性肝病，可對臟腑氣血產(chǎn)生廣泛的病理影響，引發(fā)一系列復雜的證候，在用藥時應(yīng)詳細分辨肝病影響所及何臟何腑、在氣在血、病機如何，而采取不同的治法與方藥。
肝病對脾胃的影響迅速而持久，主要表現(xiàn)為脅痛、腹脹、納呆、便溏、乏力等肝郁脾虛證候與胃脘脹滿、呃氣、嘔惡、納呆等肝胃不和的癥狀，治療除疏通肝氣外，尚需加人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、黃精等健脾藥及蒼術(shù)、厚撲、橘皮、降香、茯苓、竹茹、蘇梗、白豆蔻、麥芽、神曲、雞內(nèi)金等和胃藥。疏肝健脾、和胃法為肝病臨床最常用之法。
肝病最易及膽，肝郁和肝火皆使膽氣不利，造成肝膽同病。如肝膽濕熱，證見嘔惡厭油、溲赤、大便粘膩，膽汁泛溢肌膚則形成黃疸，則用清肝利膽法，藥如龍膽草、梔子、黃芩、金錢草、海金沙、郁金、枳實、熟大黃、車前草、通草、竹葉、田基黃等藥，甚或用承氣湯以瀉腑氣，使腸泄膽亦瀉。
肝病久又每易及腎，導致腎陰虧耗，腎水不足，證見肝區(qū)隱痛、腰膝酸軟、夢遺滑精、失眠多夢等，又宜滋腎填精、肝腎同治，藥如熟地、當歸、白芍、枸杞子、知母、黃柏、沙參、女貞子、旱蓮草、黑芝麻、鹿角膠、魚鰾、膠珠、鱉甲、小薊、山萸肉、丹皮、山藥等以滋水涵木。
肝病有時還可以出現(xiàn)肝氣壅肺和肝火灼肺，或氣逆作咳、黃痰、胸痛，甚為咳血，治宜清金制木法，藥如青黛、蛤粉、桑皮、生地、梔子、杏仁、百部、百合、沙參、瓜蔞仁、紫菀、款冬花等以平肝潤肺。
肝火尚可擾心，輕者心煩意亂、失眠驚悸，重者神志不清或昏迷，治宜清肝涼血、寧神清心法，藥如生梔子、珍珠母、石菖蒲、天竺黃、遠志、炒酸棗仁、蓮子心、羚羊角、犀角、郁金、鉤藤等，以清心寧神或醒神開竅。
肝病對氣血影響尤大，首先是肝本經(jīng)氣血失調(diào)，繼或全身氣血逆亂，如臨床所見肝氣郁結(jié)、肝氣上逆，上犯心肺，使肺氣不宣、心氣逆亂，橫逆乘脾又使脾氣虛弱、胃氣下降，及腎又致腎氣虛衰、氣化無力。因此，臨床上調(diào)理氣血多從肝入手。氣為血之帥，肝與血關(guān)系極為密切，肝病對血分之影響主要表現(xiàn)為氣滯血瘀、血結(jié)、血熱、血虛等，如證見脅肋刺疼、肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、鼻衄、牙衄甚或吐血，臨床治療分別應(yīng)用活血化瘀藥，如桃仁、紅花、川芎、當歸、丹皮等；活血散結(jié)藥如馬鞭草、三棱、莪術(shù)、郁金、鱉甲、穿山甲、水紅花子、澤蘭等；涼血止血藥如丹皮、大小薊、茜草、生地炭、側(cè)柏炭、黑梔子、大黃炭、三七粉、茅根、藕節(jié)等；益氣補血藥如黃芪、臺參、黃精、白芍、當歸、阿膠、熟地、桑椹、雞血藤、炒酸棗仁等。
如上所述，重視宏觀調(diào)控，兼顧其他臟腑及氣血也是順應(yīng)肝病理生理學特點的重要一環(huán)，通過臟腑氣血的正確調(diào)理達到對肝病的有效治療，這也是肝病用藥的重要原則。
2、符合肝病的發(fā)病規(guī)律
這里指的是符合現(xiàn)代醫(yī)學中肝臟疾病的發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。我們現(xiàn)在用中藥治療肝病已不再是脅痛、積聚，而是實實在在的診斷明確的肝臟疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝等。因此，臨床用藥除應(yīng)順應(yīng)中醫(yī)肝的生理病理學特點外，還必須符合肝臟疾病的發(fā)病規(guī)律，有較強的針對性，才能收到滿意的療效。一般應(yīng)注意以下幾點。
(1)清除外來病因
臨床上許多肝病都有外在的致病因素，如肝炎病毒，細菌、乙醇、損肝藥物等，清除這些病因是臨床用藥的主要任務(wù)之一。以病毒性肝炎為例，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)乙、丙、丁型肝炎可轉(zhuǎn)為慢性甚至惡變。目前認為慢性病毒性肝炎的發(fā)病機制，一個可能是與肝炎病毒直接導致肝細胞病變有關(guān)，另一個可能是人體免疫系統(tǒng)對肝炎病毒及其抗原的免疫應(yīng)答，對感染肝炎病毒的肝細胞產(chǎn)生免疫病理，損傷肝細胞所致，不管是哪一種機制所致的肝細胞損傷，根本的原因在于病毒，要控制肝炎就必須清除肝炎病毒?？共《局委熅褪遣《拘愿窝椎母局委煷胧?，目前中醫(yī)藥抗病毒治療的研究主要從辨證論治基礎(chǔ)上的治法學研究與有效方藥的篩選兩個方面展開，已初步摸索到一些苗頭，雖然某些中藥的實驗性研究與實際臨床療效尚存在巨大差異，療效也還遠非盡如人意，但毋容置疑的是，中醫(yī)藥抗病毒治療是極為重要的治本之法。近年來國內(nèi)開展了大量的中藥體外抑制HBV－DNA的研究，實驗證實對HBV－DNA有抵制作用的中藥有近百種，抵制作用較強的如蚤休、山豆根、虎杖、大黃、丹參、赤芍、何首烏等，也有研究證實對HBV－DNA直接抵制率達到和超過50%的有菊苣、木瓜、北野菊、大薊、仙鶴草、丹參、夏枯草、梔子、丹皮、赤芍、紫草、青蒿、黃連、秦皮、金銀花、敗醬草、蒲公英、蚤休、虎杖等28種；對DNAP直接抵制率在25%～50%之間的有金錢草、龍膽草、馬齒莧、谷精草、生地、白薇、土茯苓、射干、瓜蔞、白花蛇舌草等18種。
中醫(yī)藥清除外來病毒，應(yīng)當在中醫(yī)“雜氣”、“疫毒”及“內(nèi)外相招”等病因?qū)W指導下，根據(jù)疾病發(fā)展與演變規(guī)律，進一步明確肝炎病毒這一外來致病因子的中醫(yī)屬性，以及體質(zhì)因素在感染過程中所起的作用，扶正祛邪，廣泛篩選藥物，緊密結(jié)合臨床，在辨證論治的前提下，適當參考體外抑制HBV實驗研究結(jié)果，酌情加入某些藥物，探索最佳配伍方案，使中醫(yī)抗病毒研究提高到一個新的水平，為最終實現(xiàn)本病的某些突破奠定基礎(chǔ)。
(2)堅持環(huán)節(jié)用藥
臨床上，大多數(shù)肝病原因復雜，其發(fā)生發(fā)展的過程及轉(zhuǎn)歸更受多種因素的影響，臨床表現(xiàn)更是千差萬別。以病毒性肝炎為例，其發(fā)病就涉及不同肝炎病毒的入侵、對肝細胞直接或間接的破壞，發(fā)生不同程度的多種病理變化，如肝臟微循環(huán)障礙、肝纖維化，甚至肝硬變的形成乃到惡變等，其癥狀體征紛繁，客觀指標會有種種異常，臨床用藥也就涉及到多個環(huán)節(jié)，如祛除病毒、調(diào)節(jié)機體免疫功能，抗肝纖維化，改善肝功能、減輕癥狀與體征等，很難期望通過某一種特效藥物，甚或一方一藥達到治愈的目的，這是不現(xiàn)實的，既違背了中醫(yī)辨證用藥的規(guī)律，也不符合現(xiàn)代醫(yī)學綜合治療的觀點。
就肝病臨床所見，在疾病的某一階段，某一癥狀體征或客觀指標的異常有時往往會成為主要矛盾，患者深為其所苦，這一主要矛盾和環(huán)節(jié)的解決就成為當務(wù)之急；也有的時候或同時出現(xiàn)幾個方面的癥狀體征或某些客觀檢測指標異常同時存在，而幾個環(huán)節(jié)都需要解決，這就面臨一個多環(huán)節(jié)用藥問題。環(huán)節(jié)用藥就根據(jù)患者的具體情況，區(qū)別輕重緩急，分清主次先后，在整體調(diào)理的前提下，或?qū)δ骋画h(huán)節(jié)重點解決，或多環(huán)節(jié)用藥同時進行。如肝硬化腹水患者，證見腹大脹急，難以平臥，齒衄、尿少、乏力等，則以利水消脹為主，以解決腹大脹滿這一主要矛盾，待腹水這一環(huán)節(jié)解除后，再用涼血止血藥以治療牙衄及鼻衄等。又如慢性活動性肝炎患者，ALT升高、TBil升高、HbsAg(+)，在治療上改善肝功、降酶退黃是主要環(huán)節(jié)，清除病毒則可從長計議。也有幾個環(huán)節(jié)同時兼顧而幾個治法同時運用的，如腹水病、TBil升高、黃疸很深，即可利水與退黃并用，以求對兩個方面都有所針對。
環(huán)節(jié)用藥無論是側(cè)重一個環(huán)節(jié)或多環(huán)節(jié)同時進行都是在整體辨證的基礎(chǔ)上的，而不是片面獨立的對號入座，掌握肝病過程中的用藥環(huán)節(jié)，可以使我們用藥的思路更加明晰，用藥方法也更正確。
目前，臨床常用中成藥之所以公認療效較好的尚少，單獨應(yīng)用的機會也較少，其根本原因就是沒有按環(huán)節(jié)用藥的思路去進行研制，適應(yīng)面太寬，針對性不強。環(huán)節(jié)用藥的原則對于中成藥研究具有重要指導意義，可根據(jù)某一肝病，如乙型肝炎的發(fā)病規(guī)律和主要治療環(huán)節(jié)分別研制成中成藥，如消水散、止血丹、退黃沖劑、降酶合劑、縮肝丸等等，或單用，或合用，針對性強，自然可收到較好療效，作為疾病的某些主要環(huán)節(jié)同時或先后獲得解決，疾病也才有望獲愈。
(3)注重階段用藥
許多肝臟疾病在發(fā)生發(fā)展過程中具有一定的階段性規(guī)律，以病毒性肝炎為例，病毒感染人體后大致沿著潛伏狀態(tài)——急性發(fā)病——慢性過程——肝纖維化——肝硬化——肝癌這一過程發(fā)展，在上述不同的病理過程和臨床階段，分別有不同的病機、證候特點，治法和用藥也就因之而異。急性肝炎用藥以抗炎護肝為主，多用清熱利濕、活血解毒藥，在促使疾病康復的同時阻止其向慢性化發(fā)展；慢性肝炎因病程長，其病機轉(zhuǎn)歸也有一定的階段性規(guī)律，即初在肝，先傳脾，后及腎，最后導致氣血逆亂、正虛邪實，濕熱與瘀血則是階段性病理產(chǎn)物，用藥也有疏肝、健脾、滋腎、活血化瘀等不同層次，抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫、改善機體狀況，阻止其向肝硬化過渡則是這一階段用藥的主要宗旨。肝硬化在臨床上又分為代償期與失代償期兩個階段，在代償期以活血化瘀、軟堅散結(jié)為主，以改善肝纖維化程度與肝功能；在失代償期往往大量腹水，在治療上又以利水消脹為主，及到腹水消失后，則多以滋腎健脾、養(yǎng)血柔肝等藥以作善后治療等等，都屬于階段性用藥的范疇。
臨床上掌握不同病程的階段規(guī)律對指導用藥意義甚為重要，如腹脹一證，在急性肝炎，多為實脹，可用行氣消脹；而在慢性肝炎則多為虛脹，則用健脾益氣，用藥迥然不同。根據(jù)疾病各臨床階段的發(fā)病特點，不斷地摸索和總結(jié)階段用藥的規(guī)律，從而達到阻止疾病發(fā)展，促使疾病康復的最終目的。
3、整體宏觀辨治與局部微觀用藥相結(jié)合
所謂宏觀辨治指中醫(yī)辨證診治原則，而微觀用藥則指針對疾病某一局部或某一病理變化實質(zhì)的治療與用藥，而多以現(xiàn)代藥理學對某些中藥的研究結(jié)果為依據(jù)。
臨床上我們用中醫(yī)藥治療肝臟疾病必需在辨證論治的原則指導下進行，屬于整體治療范疇，療效是總體的，往往并不局限于單單追求某一客觀指標的改變。中醫(yī)整體觀和宏觀調(diào)治是有臨床優(yōu)勢的，但是肝臟疾病的診斷是建立在病毒學、病理學、組織學、免疫學及分子生物學等現(xiàn)代醫(yī)學微觀研究基礎(chǔ)上的，中醫(yī)采取的望、聞、問、切的觀察方法就存在不確切的弊病，無法對病變實質(zhì)作出確切的分析與判斷，用藥對實質(zhì)病變的針對性就不強，難免帶有一定的盲目性，是不適應(yīng)肝病臨床需要的。
宏觀用藥與微觀用藥相結(jié)合既充分發(fā)揮中醫(yī)整體療法的治療特長，又深入研究、總結(jié)微觀病理變化的中醫(yī)用藥規(guī)律，逐步使辨證論治由宏觀領(lǐng)域進入微觀領(lǐng)域的新的科學境界。
在方法上可以采取以下兩種步驟，一是以宏觀辨治用藥為主，微觀為輔，即先根據(jù)患者“癥、脈、舌”變化進行辨證，再參考現(xiàn)代醫(yī)學檢查指標，在兩方面較為一致時，如證見發(fā)熱、目黃、身黃、肢體困重、尿黃、大使粘膩及舌紅苔黃膩等濕熱征象，又有ALT升高、Tbil升高等相應(yīng)變化，在治療用藥時就應(yīng)采用清熱利濕解毒藥，如茵陳、梔子、田基黃、赤小豆、車前草、板藍根、薏米、膽草、竹葉等，這些藥不僅在宏觀上是對證的，而對肝細胞炎癥這一微觀病理變化也有較強的針對性。宏觀與微觀用藥一致時，療效也易于一致。宏觀與微觀不一致時，如病理組織學改變見碎屑樣壞死，用藥就應(yīng)充分針對微觀病理變化，如重用涼血活血、解毒藥，如赤芍、丹參、丹皮、三七粉、紫草、茜草、雞血藤、生地、大青葉、敗醬草等，這對提高療效肯定是有益的。
其二是以幑觀病理變化為依據(jù)和線索，再根據(jù)不同證候進行宏觀辨證，從而確定治法和用藥。如ALT升高、A/G倒置、肝脾腫大等，都可以作微觀指標，再依不同表現(xiàn)分為若干證型，進行治療和用藥，即對某一主要矛盾有較強的針對性，又體現(xiàn)了宏觀辨證原則。經(jīng)過長期摸索，可望發(fā)現(xiàn)和總結(jié)出某些肝疾病微觀辨證用藥的規(guī)律。
堅持中醫(yī)宏觀辨證與微觀辨證用藥結(jié)合，可使肝病用藥的范圍擴大，準確性搞高，不但可提高療效，也可使臨床用藥的方法更為豐富。
4、避免用藥的盲目性
中醫(yī)藥治療肝病的臨床用藥研究雖然已經(jīng)進行了多年，成功的經(jīng)驗不少，基本的規(guī)律發(fā)現(xiàn)了許多。但臨床所見，肝病用藥的盲目性仍較普遍地存在，主要體現(xiàn)療效學與毒性、方法學、配伍及用量等方面。
對某些中藥的獨特的療效學及毒理學結(jié)果不熟悉、不了解，臨床仍單以傳統(tǒng)的辨證論治方法用藥，結(jié)果針對性不強，使療效受到影響。如早期肝硬化患者，臨表現(xiàn)為肝氣郁滯證候，辨證用疏肝理氣藥，如柴胡疏肝散等方藥，在理論上是無可厚非的，但肝硬化的病理基礎(chǔ)為肝纖維化，而大部分疏肝行氣藥的抗肝纖維化的作用較小，而根據(jù)某些藥物的藥效學結(jié)果適當加用丹參、赤芍、穿山甲、鱉甲、冬蟲夏草、漢防已、百合、雞內(nèi)金等有較強抗肝纖維化的藥物，自然會提高療效，改善預后，減少用藥的盲目性。另一方面，在用某些中藥時只注意其功效，而忽略了其對肝的毒性和其他方面的不良反應(yīng)，如用桃仁活血化瘀治療肝脾腫大，往往容易忽略其所含苯甲醛氰酸的毒性，大量長期應(yīng)用反而危害肝臟;用川楝子理氣止痛而忽略了川楝子的肝毒作用，用之有害而無益；再如治療肝源性糖尿病重用天花粉，則只注意了花粉滋陰生津?qū)ο实闹委熜Ч?，卻忽視了花粉的損害肝細胞、可造成肝功破壞的毒性作用，臨床應(yīng)用在加重肝病的同時，也嚴重妨礙了糖尿病的恢復，這都是用藥的盲目性所造成的。
其次，肝病用藥的盲目性還表現(xiàn)在用藥的方法學方面，除傳統(tǒng)辨證用藥的局限與不足外，在某些肝病常用藥物的應(yīng)用方面也存在較大的盲目性，從而大大影響了這些藥物的療效發(fā)揮。
如對五味子降酶的療效已得到普遍公認，不少臨床醫(yī)生一見ALT升高就在方藥中加入五味子，事實上，這種用法是非常盲目的。從辨證角度講，對大部分ALT升高患者表現(xiàn)的濕熱證候清除十分不利，對于降酶而言也是難以達到的目的的，因為五味子降酶的有效成分為五味子核仁中所含的五味子丙素，而這種有效成分常需乙醇方能提取而根本不容于水，因而水煎是不能發(fā)揮其降酶作用的。再如豬苓的護肝調(diào)節(jié)免疫的作用也得到證實，但這些作用以提取物注射的方式才能最大限度地獲得，而水煎服往往難以發(fā)揮其有效作用。又如水蛭，水蛭素是其主要成分而發(fā)揮主要作用，水煎服往往使水蛭素破壞，因而水煎服浪費較大，收效甚微，臨床常以研粉沖服為宜等等。
再者，肝病用藥的盲目性在藥物配伍方面也有體現(xiàn)，不少臨床醫(yī)生忽視君、臣、佐、使的配伍原則，痛則止痛，脹則消脹，只重表面現(xiàn)象，不抓疾病本質(zhì)，忘記了中醫(yī)藥療效三要素即相關(guān)奏效、整體取效及中介調(diào)節(jié)，而決不是單味藥效相加的總和。肝病在臨床上往往病機復雜，證候紛繁，用藥配伍一定要嚴密準確，充分顧及藥物之間的協(xié)同、反佐、增效、糾編、減毒等等相互作用，減少配伍的偏差與盲目性，切實提高臨床療效。
此外，用量輕重不但影響藥力，有時還會使藥效發(fā)生變化。如大黃，本身為瀉下通腑藥，能蕩滌臟腑實熱，但因其含有鞣質(zhì)，用量過大時反而會產(chǎn)生止瀉的作用，若不顧及這一特點，則可能事與愿違；大黃又有利膽退黃功效，在臨床上常用來治療黃疸，但新近有研究證實大黃能導致膽紅素代謝障礙，中小劑量有一定利膽退黃作用，大劑量或長時間應(yīng)用大黃可使膽紅素升高，這似乎可以解釋臨床為何長時間應(yīng)用大黃可使膽紅素升高的真實原因。
用藥盲目性所帶來的危害是顯而易見的，輕則無效，重則使病情加重。而造成用藥盲目性的原因是多方面的，如臨床醫(yī)生對某些肝病的研究方向、主攻目標不甚了了，對用藥的原則、思路與方法不熟悉、不了解，過分強調(diào)經(jīng)驗用藥，跟不上醫(yī)學科學發(fā)展的步伐等，都是用藥盲目性的根源。糾正肝病用藥的盲目性也應(yīng)首先從以上若干方面入手，臨床醫(yī)生首先應(yīng)明確某些肝病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律與特點，清楚要解決和針對的問題，明了辨證方法與組方原則，熟悉中藥性味歸經(jīng)及藥效學與毒理學研究結(jié)果等等，方有可能擬定最佳方案，使用藥準確，效果優(yōu)良。
5、避免應(yīng)用對肝有毒性藥物或?qū)Ω斡袚p害性藥物
肝臟因其重要的解剖位置，巨大的代謝機能，對有毒物質(zhì)反應(yīng)的敏感性，在臨床上中毒性肝病顯得日益重要。在以往研究中，人們較多地注重化學藥物對肝臟的損害，如抗癆藥物、抗甲亢藥、抗癲癇藥、驅(qū)蟲藥、某些抗腫瘤藥及抗生素等對肝臟的毒害作用，早已引起人們的廣泛關(guān)注。近年來，中醫(yī)藥的肝毒問題已日益引起人們的重視。據(jù)國內(nèi)外最新醫(yī)學研究證明，有些中藥對肝臟毒性較大，這類中藥如未經(jīng)炮制或制劑方法、給藥途徑、劑量劑型不適當，都會引起中藥藥源性肝病。損肝中藥主要有以下幾種情況：一類是直接損害肝臟，引起中毒性肝病的藥物，如長期服用黃藥子、蒼耳子、蓖麻子、川楝子及天花粉、桑寄生、貫眾、蒲黃、半夏、雷公藤等均可引起肝臟損害，發(fā)生中毒性肝炎，使人出現(xiàn)肝區(qū)不適、疼痛、黃疸、肝脾腫大等癥狀與體征，肝功能異常。藥理研究表明，黃藥子煎劑可使實驗動物肝細胞脂肪變性和嗜酸性白細胞浸潤。川楝子可引起實驗性動物肝細胞輕度或中度水樣變性，隨劑量加大，還可以使肝細胞重度腫脹、細胞核縮小、染色質(zhì)融合成片、肝竇狹窄，毒性隨單次劑量增加而增加，作用慢而持久，且有蓄積性。川楝子引起中毒性肝病，表現(xiàn)為黃疸、肝腫大、肝區(qū)疼痛、ALT升高，重者引起死亡，肝病患者應(yīng)慎用或忌用。
另外，五倍子、石榴皮、訶子等含有收斂、止瀉、抗菌作用的水解鞣質(zhì)可直接損害肝臟，長期大量應(yīng)用可引起肝小葉中央壞死、脂肪肝、肝硬化等。艾葉可引起肝細胞功能障礙，乃至中毒性肝損害，有人將100g艾葉水煎內(nèi)服，迅速出現(xiàn)中毒癥狀，終因嚴重黃疸、出血、肝功能衰竭死亡。近年來，日本甚至有柴胡制劑引起肝炎的報道。
上述損肝藥物危害甚大，尤以川楝子、貫眾、半夏等是傳統(tǒng)治肝病的常用藥，臨床誤用的機會更多，故尤應(yīng)引起重視。
第二類為導致膽紅素代謝障礙的藥物，如大黃、川楝子、澤瀉等，長期大量服用上述藥物及四季青注射液等，都會對膽紅素代謝途經(jīng)中的任何一個環(huán)節(jié)進行干擾而出現(xiàn)黃疸。
第三類為能誘發(fā)肝癌的中藥，如石菖蒲、炒小茴香、川椒、炒麥芽、訶子、桂皮、八角、青木香、木通、硝石等，均可誘發(fā)動物發(fā)生肝癌。
上述中藥對肝臟的毒性與危害甚劣，理應(yīng)引起臨床工作者的高度重視，在肝病用藥時將剔除不用，在治療其他疾病必須應(yīng)用時也應(yīng)處處加用護肝措施，切不可輕信民間所謂之秘方驗方，以免危害患者。
肝病用藥涉及的藥物十分廣泛，品種非常繁多，上述所列肝毒藥物之外仍可能有某些藥物對肝臟具有毒性或不良反應(yīng)，臨床工作者應(yīng)在臨床實踐中反復觀察，及時發(fā)現(xiàn)苗頭，以切實避免肝毒藥物的應(yīng)用，使肝病用藥準確，盡量減少或杜絕醫(yī)源性危害，為肝病康復創(chuàng)造條件。
