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一、急性腦小血管病的定義與類型

急性腦小血管病指在腦小血管支配區(qū)域發(fā)生的急性臨床事件即腦卒中，根據(jù)病理類型分為急性缺血性腦小血管病和急性出血性腦小血管病^［6］。文中聚焦臨床常見的腦小動(dòng)脈疾病，不包括單基因遺傳或血管炎等明確病因的腦小血管病。具體類型見圖1。

圖1 急性腦小血管病種類及常用名詞術(shù)語

Figure 1 The categories and commonly used terms of acute cerebral small vessel disease

（一）急性缺血性腦小血管病

目前，臨床實(shí)踐和研究涉及的急性缺血性腦小血管病有多種描述：急性腔隙性腦梗死［acute lacunar infarct；Miller Fisher 定義、OCSP（Oxfordshire Community Stroke Project）定義等］^［7, 8］、小動(dòng)脈閉塞型腦梗死（ischemic stroke due to small-artery occlusion；TOAST分型）^［9］、新發(fā)皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct；STandards for Reporting Vascular changes on nEuroimaging，STRIVE標(biāo)準(zhǔn)）^［10］和急性腦微梗死（acute microinfarct）^［11］等。它們各自描述的角度不同，存在相互重疊和混用現(xiàn)象。雖各有其局限性都不完美，但共同之處是病灶發(fā)生在腦內(nèi)小動(dòng)脈支配范圍內(nèi)，可以是小動(dòng)脈本身病變（脂質(zhì)玻璃樣變性或微動(dòng)脈粥樣硬化等），也可由小栓子、載體動(dòng)脈病變引起的小動(dòng)脈閉塞或低灌注所致。因此，急性缺血性腦小血管病是一種由多種病因和病理機(jī)制（小動(dòng)脈硬化為主）導(dǎo)致的急性腦小動(dòng)脈臨床綜合征。小血管病與大血管病的區(qū)別只是相對(duì)的，不應(yīng)絕對(duì)化。隨著技術(shù)的進(jìn)步，小血管病的病因和發(fā)病機(jī)制研究將取得更多進(jìn)展，腦小血管病的病因和病理機(jī)制分類會(huì)更加準(zhǔn)確。

1. 急性腔隙性腦梗死（圖2）：主要從梗死病灶大小角度進(jìn)行描述，急性梗死面積多為3~20 mm，臨床表現(xiàn)為“腔隙綜合征”^［12］。1843年Durand-Fardel、20世紀(jì)初的Marie和Ferrand以及20世紀(jì)60年代Fisher^［13］提出典型的腔隙（lacune）為穿支動(dòng)脈或其分支閉塞或破裂出血后的病理表現(xiàn)，系列尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)腔隙多為單個(gè)穿支動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦組織缺血壞死。但腔隙為非急性的病理表現(xiàn)，不等于急性腔隙性腦梗死。急性腔隙性腦梗死的定義主要有3種：（1）Miller Fisher（1982年）定義^［12］：即殼核、尾狀核、丘腦、腦橋、內(nèi)囊等部位梗死，病灶直徑可大至15~20 mm，也可小至3~4 mm，臨床可表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。（2）OCSP分型定義（1991年）：因腔隙性腦梗死患者多數(shù)病情較輕，難以尸檢確診且當(dāng)時(shí)CT尚不普及，故OCSP分型定義完全依據(jù)臨床表現(xiàn)^［7, 8］，即以缺血性卒中所致最顯著神經(jīng)功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，表現(xiàn)為任意一種腔隙綜合征，比如純運(yùn)動(dòng)性卒中、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等，可累及面、上肢和下肢。（3）文中推薦的腔隙性腦梗死定義：具有急性缺血性卒中（急性腦梗死）臨床表現(xiàn)；腦影像檢查（CT/MRI）發(fā)現(xiàn)直徑≤20 mm的責(zé)任急性梗死灶。該定義更為簡(jiǎn)明實(shí)用，也是當(dāng)前臨床實(shí)踐中實(shí)際上使用的標(biāo)準(zhǔn)^{［14, 15］}。

圖2 急性腔隙性腦梗死圖像。磁共振成像-彌散加權(quán)成像示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腔隙性腦梗死

Figure 2 Acute lacunar infarct. Magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging shows an acute lacunar infarction in right basal ganglia

2. 小動(dòng)脈閉塞型腦梗死：是腦梗死TOAST分型（20世紀(jì)90年代初提出）中的亞型^［9］，是從病變血管大小的角度，結(jié)合病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行的描述，排除了大動(dòng)脈閉塞和心源性病因。其定義為：臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，且無大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)；頭部CT或MRI梗死灶直徑<1.5 cm或正常；排除心源性栓塞和頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄>50%。近年來有學(xué)者提出將其中由于穿支動(dòng)脈近端粥樣硬化或遠(yuǎn)端的脂質(zhì)玻璃樣變所導(dǎo)致的穿支動(dòng)脈區(qū)孤立性急性梗死獨(dú)立出來定義為穿支動(dòng)脈疾病^［16］，但尚未得到一致公認(rèn)。

3. 新發(fā)皮質(zhì)下小梗死：是2013年提出的概念。從小梗死發(fā)生的部位角度進(jìn)行描述，皮質(zhì)下是急性缺血性腦小血管病最常見的部位。新發(fā)皮質(zhì)下小梗死定義為：?jiǎn)我淮┲?dòng)脈供血區(qū)數(shù)周內(nèi)新發(fā)的梗死，DWI軸位切面上病灶直徑≤20 mm，具有相應(yīng)臨床癥狀^［10］（圖3）。磁共振DWI是檢測(cè)新發(fā)皮質(zhì)下小梗死最敏感的序列，雖然對(duì)梗死直徑的上限仍存爭(zhēng)議，有人認(rèn)為冠狀位或矢狀位可以超過20 mm，但目前多數(shù)研究者認(rèn)為直徑大于20 mm的紋狀體內(nèi)囊梗死多同時(shí)影響數(shù)條穿支動(dòng)脈的供血區(qū)域，可能存在特定的病因^［10］，所以不應(yīng)被歸入新發(fā)皮質(zhì)下小梗死。未來，更多病因明確的腦小血管病可能會(huì)逐步描述為獨(dú)立疾病。

圖3 新發(fā)皮質(zhì)下小梗死圖像。磁共振成像-彌散加權(quán)成像示右側(cè)新發(fā)皮質(zhì)下小梗死

Figure 3 Recent small subcortical infarct. Magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging shows a single subcortical infarction in the right centrum semiovale

4. 急性腦微梗死：從梗死灶大小角度進(jìn)行描述。定義為：比腔隙性腦梗死更小，直徑≤5 mm，組織病理或較高分辨磁共振DWI可見的梗死灶^［17］，不與其他結(jié)構(gòu)相連（管狀結(jié)構(gòu)，白質(zhì)高信號(hào)或白質(zhì)纖維束）^［11］（圖4）。急性腦微梗死灶可能是血管性認(rèn)知障礙患者活動(dòng)性血管腦損傷的標(biāo)志物^［18］。目前缺乏關(guān)于急性腦微梗死臨床表現(xiàn)的研究。有研究發(fā)現(xiàn)非急性皮質(zhì)腦微梗死與認(rèn)知功能下降和癡呆相關(guān)。少數(shù)具有急性腦卒中典型臨床表現(xiàn)而無MRI相關(guān)異常信號(hào)的患者是否可能為急性微梗死等很多問題有待進(jìn)一步研究。

圖4 急性腦微梗死圖像。磁共振成像-彌散加權(quán)成像示左側(cè)頂葉皮質(zhì)多發(fā)急性腦微梗死

Figure 4 Acute microinfarct. Magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging shows multiple scattered cerebral microinfarcts in the left parietal lobe

（二）急性出血性腦小血管病

急性出血性腦小血管病主要包括高血壓相關(guān)腦出血（hypertensive arteriopathy-related intracerebral hemorrhage）和腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）相關(guān)腦出血（CAA-related intracerebral hemorrhage）。因西方國(guó)家腦出血占比很小，故對(duì)其病因分型研究遠(yuǎn)少于腦梗死。有限的病因分型文獻(xiàn)提示，高血壓相關(guān)腦出血和CAA相關(guān)腦出血是原發(fā)性腦出血最主要的2個(gè)類型，其中高血壓相關(guān)腦出血占原發(fā)性腦出血的50%以上，CAA相關(guān)腦出血占30%左右^{［19, 20］}。

1. 高血壓相關(guān)腦出血：是最常見并可通過行為和藥物進(jìn)行預(yù)防和治療的出血性腦小血管病，在我國(guó)的占比高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，是引起死亡、殘疾和癡呆的主要急性腦小血管病。目前將高血壓相關(guān)腦出血定義為^{［20, 21, 22, 23, 24, 25］}：（1）腦卒中臨床表現(xiàn)伴有明確的高血壓病史；（2）腦影像檢查（CT/MRI）提示典型部位的出血，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干、小腦、腦室等；（3）排除繼發(fā)性腦出血。其常見的影像表現(xiàn)見圖5。

圖5 高血壓相關(guān)腦出血圖像。CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶

Figure 5 Hypertensive arteriopathy-related intracerebral hemorrhage.CT shows a hematoma located in right basal ganglia

2.CAA相關(guān)腦出血：20世紀(jì)80年代，CAA的診斷依賴于活組織檢查（活檢）或尸檢^［26］?；谟跋竦牟ㄊ款D診斷標(biāo)準(zhǔn)于20世紀(jì)90年代提出，使得在沒有活檢或尸檢組織病理的情況下，進(jìn)行CAA相關(guān)腦出血診斷成為可能^{［27, 28］}。此后Linn等^［29］在該標(biāo)準(zhǔn)中加入皮質(zhì)表面鐵沉積（cortical superficial siderosis）予以改良并驗(yàn)證，并被廣泛使用。具體定義如下^{［29, 30］}：（1）確定的CAA：完整尸檢證實(shí)：①腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血；②重度血管性β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積；③無其他確診疾病的病灶。（2）病理支持很可能的CAA：臨床資料和活檢病理證實(shí)：①腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血；②病檢樣本中有一定程度的Aβ沉積；③無其他確診疾病的病灶。（3）很可能的CAA：臨床資料和MRI/CT支持：①局限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下的多個(gè)出血灶（包括小腦），或腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下單個(gè)出血+局限性或彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積；②年齡≥55歲；③無其他出血原因。（4）可能的CAA：臨床資料和MRI/CT支持：①腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下的單個(gè)出血灶，或局限性或彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積；②年齡≥55歲；③無其他出血原因。

在臨床工作中，由于活檢或尸檢難以進(jìn)行，CAA的診斷多數(shù)只能達(dá)到“很可能的CAA”級(jí)別。國(guó)際CAA協(xié)會(huì)（International CAA Association）正在進(jìn)行多中心研究，納入年齡>50歲，且臨床、影像及組織病理提示可能為CAA的患者，對(duì)CAA 波士頓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新和外部驗(yàn)證^［31］，有望對(duì)早發(fā)型CAA的研究工作和臨床診治提供思路。SMUSH-U腦出血病因分型提供了更為方便實(shí)用的CAA相關(guān)腦出血定義（年齡≥55歲，腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血，排除繼發(fā)性腦出血）^［25］，其本質(zhì)也是沿用了波士頓標(biāo)準(zhǔn)（圖6）。

圖6 腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血圖像。A：1例患者CT顯示雙側(cè)大腦半球出血，較大血腫位于右側(cè)額頂葉交界區(qū)，較小血腫位于左側(cè)額葉；B：另1例患者磁共振成像-磁敏感加權(quán)成像顯示顱內(nèi)多個(gè)出血灶，包括右側(cè)頂枕葉較大血腫，左側(cè)頂葉小出血灶，雙側(cè)腦葉彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積

Figure 6 Cerebral amyloid angiopathy-related intracerebral hemorrhage. A: Multiple hemorrhages are shown in both hemispheres on brain CT in a case. The bigger one is located in the right frontoparietal junction, and the smaller one in the left frontal lobe. B: Multiple hemorrhages are found on brain magnetic resonance imaging-susceptibility-weighted imaging, including a large hematoma in the right parietal-occipital area, a small hematoma in the left parietal lobe, and disseminated superficial siderosis in both cerebral hemispheres in another case

腦淀粉樣發(fā)作是非腦葉出血CAA患者的一種臨床特征，主要表現(xiàn)為短暫性局灶性神經(jīng)障礙：短暫的（通常<30 min）、反復(fù)發(fā)作的、刻板的感覺異常等，與局灶皮質(zhì)小灶出血，如腦微出血（cerebral microbleed）、凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)^{［32, 33］}。

二、流行病學(xué)

近期我國(guó)基于社區(qū)的腦卒中流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在所有做了頭部CT/MRI的人群中，19.9%存在無癥狀性腔隙性腦梗死灶^［34］，尚缺乏關(guān)于急性缺血性腦小血管病社區(qū)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。我國(guó)基于醫(yī)院登記的研究發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈閉塞型梗死（TOAST分型）占所有缺血性卒中的15.5%~39.6%，平均為30%^［5］，腔隙性腦梗死占比可達(dá)42.3%^［5，35］。我國(guó)高血壓相關(guān)腦出血占所有自發(fā)性腦出血（包括原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血）的36.8%~54.9%，CAA相關(guān)腦出血約占11%~14.6%^{［22, 23, 24］}，前者高于發(fā)達(dá)國(guó)家（約35%），而后者低于發(fā)達(dá)國(guó)家（約20%）^［5，25］，提示可能與腦小血管病所致腦出血發(fā)病年齡在我國(guó)更年輕、在發(fā)達(dá)國(guó)家年齡更大相關(guān)^［5］。我國(guó)老齡化的加速必將帶來CAA相關(guān)腦出血的增加趨勢(shì)。在預(yù)后方面，急性腔隙性腦梗死雖然病灶較小、短期預(yù)后較好，但長(zhǎng)期預(yù)后與其他類型的卒中亞型并無明顯差異。其3年復(fù)發(fā)率為20%，5年病死率為25%，常伴認(rèn)知功能下降、癡呆及精神行為異常等^［36］。高血壓相關(guān)腦出血和CAA相關(guān)腦出血的3個(gè)月病死率分別為15.9%~33%和21.0%~23.1%^{［22, 23，25］}，4年病死率分別為37.2%和54.0%^［37］。此外，急性出血性腦小血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，CAA相關(guān)腦出血的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于高血壓相關(guān)腦出血（10.4%比1.6%）^［37］。腦葉出血的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于非腦葉出血（5%~14.3%比1.3%~2.9%）^［38］。雖然目前對(duì)于怎樣選用腦小血管病評(píng)價(jià)療效的結(jié)局指標(biāo)尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)^［4］，但對(duì)于急性腦小血管病，降低其發(fā)病和主要嚴(yán)重結(jié)局（死亡、殘疾和癡呆等）應(yīng)是預(yù)防和治療的主要目標(biāo)。

三、危險(xiǎn)因素與病理機(jī)制

（一）危險(xiǎn)因素

高齡、高血壓、糖尿病、吸煙及高血脂等是急性腦小血管病的主要危險(xiǎn)因素。與非腔隙性腦梗死（其他類型腦梗死）相比，高血壓、糖尿病在急性腔隙性腦梗死患者中更常見^{［13，39, 40, 41, 42］}，但也有報(bào)道，除心房纖顫和頸動(dòng)脈狹窄相對(duì)較少之外，其他血管危險(xiǎn)因素二者相似^［43］。對(duì)急性腦微梗死的危險(xiǎn)因素研究尚少。各種急性腦小血管病的危險(xiǎn)因素比較見表1^{［2，13，32，39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63］}。

在出血性腦小血管病患者中，高血壓是高血壓相關(guān)腦出血明確的危險(xiǎn)因素^［60］，但有研究發(fā)現(xiàn)在一些原發(fā)性深部出血而無高血壓的患者中，也出現(xiàn)了相似于高血壓性小血管病變的病理改變，因此，其發(fā)病機(jī)制需要更多研究。高齡、既往出血病史、載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）等位基因與CAA相關(guān)腦出血發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)^［2，32］。高血壓在CAA相關(guān)腦出血中的作用尚存爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)腦葉出血（主要為CAA病變所致）者高血壓比例顯著高于非卒中者^{［60, 61, 62］}。然而Ritter等^［63］的尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)，血壓未得到控制的比例在腦葉出血和非腦出血組（部分對(duì)照為腦梗死）無顯著差異。由于上述研究對(duì)照組設(shè)置不一致，高血壓在CAA相關(guān)腦出血中的作用還需更多研究進(jìn)行探索。

（二）發(fā)病機(jī)制

1. 急性缺血性腦小血管病：對(duì)于急性缺血性腦小血管病發(fā)病機(jī)制的探討經(jīng)歷了基于尸檢病理解剖、危險(xiǎn)因素推理、高分辨磁共振技術(shù)及現(xiàn)代分子病理研究等發(fā)展歷程。20世紀(jì)60年代開始Fisher通過一系列仔細(xì)的尸體病理解剖研究^{［12, 13，64, 65, 66］}，提出了“腔隙假說”，認(rèn)為腔隙性腦梗死是由于40~900 μm穿通動(dòng)脈（penetrating artery）閉塞導(dǎo)致腦組織缺血壞死所致，高血壓所致的脂質(zhì)玻璃樣變（lipohyalinosis）是最重要的病理機(jī)制^{［67, 68］}。1989年，Caplan以尸檢血管病理學(xué)為基礎(chǔ)，提出了穿支動(dòng)脈口粥樣硬化性疾?。╞ranch atheromatous disease，BAD）的概念，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化所致的穿支動(dòng)脈口狹窄或閉塞也是導(dǎo)致腔隙性腦梗死的病理機(jī)制之一，表現(xiàn)為載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致穿支動(dòng)脈開口部狹窄或閉塞，載體動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動(dòng)脈開口處及穿支動(dòng)脈起始部的微動(dòng)脈粥樣硬化3種病理形式^［69］。尸檢也證實(shí)小動(dòng)脈硬化^［70］和栓塞機(jī)制^{［12，64, 65］}也參與了腔隙性腦梗死的發(fā)生。目前關(guān)于BAD是腦小血管病的發(fā)病機(jī)制之一或是一個(gè)獨(dú)立疾病的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。長(zhǎng)期以來因腔隙性腦梗死病情較輕很難開展尸檢或活檢，而在活體又難以無創(chuàng)性觀察到腦小血管的管壁病理改變。因此，腦小血管病的發(fā)病機(jī)制常常只能基于血管危險(xiǎn)因素和梗死灶影像特點(diǎn)來間接推測(cè)。早期研究發(fā)現(xiàn)，腔隙性腦梗死與皮質(zhì)腦梗死危險(xiǎn)因素?zé)o顯著差異^［41］，提示除傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的病理機(jī)制主要為小動(dòng)脈玻璃樣變以外，動(dòng)脈粥樣硬化可能也是腔隙性腦梗死的重要病理改變^{［41，69］}。近期，Jiang等^［71］利用全腦高分辨核磁技術(shù)研究也發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化疾病是急性單發(fā)皮質(zhì)下梗死患者的主要病因機(jī)制，并發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈的上壁斑塊可導(dǎo)致相應(yīng)豆紋動(dòng)脈縮短及分支減少從而導(dǎo)致了急性皮質(zhì)下梗死的發(fā)生，首次基于活體影像證實(shí)了Calplan基于尸檢提出的“穿支動(dòng)脈粥樣硬化性疾病”的概念，并進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變化聯(lián)合腦深部白質(zhì)病變有助于鑒別急性單發(fā)皮質(zhì)下梗死病因機(jī)制的異質(zhì)性^［72］。超高場(chǎng)強(qiáng)7 T-MRI影像技術(shù)也證實(shí)豆紋動(dòng)脈減少與腔隙性腦梗死或單發(fā)皮質(zhì)下腦梗死的發(fā)生相關(guān)^{［73, 74］}。高分辨磁共振血管壁成像及超高場(chǎng)強(qiáng)核磁技術(shù)對(duì)穿支動(dòng)脈的顯示為探討急性腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制提供了新途徑。精準(zhǔn)的病因機(jī)制分型，是探索急性腔隙性腦梗死個(gè)體化治療的基礎(chǔ)。

現(xiàn)代分子病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮功能衰竭及血腦屏障破壞等在腦小血管病的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用^{［75, 76, 77, 78］}。針對(duì)分子血管病理的靶向治療，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、修復(fù)血腦屏障的藥物研究可能是未來腦小血管病治療研究的關(guān)注點(diǎn)。微梗死的發(fā)病機(jī)制可能與小動(dòng)脈閉塞^［79］、微靜脈病變^［17］、腦低灌注^［80］、心源性或動(dòng)脈源性栓塞相關(guān)^［79］。

2. 急性出血性腦小血管?。涸诟哐獕合嚓P(guān)腦出血中，高齡及高血壓等血管危險(xiǎn)因素作用于深部灰質(zhì)核團(tuán)和深部白質(zhì)的穿支動(dòng)脈終末端，導(dǎo)致中膜平滑肌細(xì)胞減少、脂質(zhì)透明變性和纖維素樣壞死（即小動(dòng)脈硬化）。近年發(fā)現(xiàn)，末端小動(dòng)脈粥樣硬化（微粥樣硬化斑）及微小動(dòng)脈瘤形成也可能是這類患者的病理改變。CAA的特征性病理改變?yōu)锳β進(jìn)行性沉積于軟腦膜和大腦皮質(zhì)表層的小-中動(dòng)脈（直徑<2 mm）、小動(dòng)脈及毛細(xì)血管壁內(nèi)，隨著年齡增長(zhǎng)而加重^{［2，32］}。嚴(yán)重時(shí)，小動(dòng)脈擴(kuò)張并破裂出血^［81］，病理檢查顯示發(fā)生出血的CAA患者年齡多大于70歲^［32］。ApoE等位基因可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常從而促進(jìn)Aβ沉積并改變沉積了Aβ的血管結(jié)構(gòu)，引致小血管破裂出血^［32］。

在持續(xù)高血壓或其他危險(xiǎn)因素及短期血壓波動(dòng)等因素的作用下，腦小血管病變持續(xù)進(jìn)展突破閾值時(shí)，可導(dǎo)致血管閉塞缺血或破裂出血而發(fā)生急性臨床事件^［82］。血壓的驟升更多引起出血事件，而缺血事件的血壓波動(dòng)相對(duì)平穩(wěn)^［83］。雖然高血壓在CAA相關(guān)腦出血中的作用存在爭(zhēng)議，但PROGRESS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，降壓治療可以降低未來發(fā)生CAA相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，提示高血壓可能與CAA存在一定程度的因果或疊加關(guān)系^［32］，但需要更多證據(jù)支持。

四、預(yù)防與治療

目前，急性腦小血管病的治療和預(yù)防總體與一般腦梗死或腦出血原則一致，可參照中國(guó)急性缺血性腦卒中急性期處理、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和腦出血指南^{［21，84, 85, 86］}?；诩毙阅X小血管病病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行更加精準(zhǔn)的個(gè)體化防治是未來的方向。在一級(jí)預(yù)防階段，急性腦小血管病與各類卒中的預(yù)防原則一致。以下是對(duì)臨床實(shí)踐中急性期和二級(jí)預(yù)防中與急性腦小血管病相關(guān)的一些特殊問題的思考，值得進(jìn)一步關(guān)注和研究（但目前尚未被指南推薦）。

1.靜脈溶栓：對(duì)腔隙性腦梗死是否需要溶栓尚存爭(zhēng)議，目前指南中的靜脈溶栓選擇沒有對(duì)其進(jìn)行排除。未來對(duì)于確定為與動(dòng)脈粥樣硬化或栓塞相關(guān)的急性腔隙性腦梗死，考慮靜脈溶栓應(yīng)該是合理的，但對(duì)于確定為與單純脂質(zhì)玻璃樣變（小動(dòng)脈硬化）相關(guān)的急性腔隙性腦梗死，特別是伴較多出血性腦小血管病標(biāo)志物者，靜脈溶栓的益處和致出血的風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步研究。但因目前臨床很難準(zhǔn)確區(qū)別小血管病變是由動(dòng)脈粥樣硬化還是脂質(zhì)玻璃樣變引起，故當(dāng)前指南尚無特別推薦意見。探索在活體鑒別小血管病病理改變的方法對(duì)于精準(zhǔn)選擇可靜脈溶栓的急性腔隙性腦梗死患者很有意義。

2.血壓控制：目前對(duì)腦卒中急性期是否應(yīng)積極降壓仍存爭(zhēng)議。對(duì)于高血壓小動(dòng)脈硬化引起的急性缺血性和出血性腦小血管病，積極降壓治療可能是更有效的措施。對(duì)于伴高血壓的CAA相關(guān)腦出血患者，降壓治療也應(yīng)重視但需更多研究。

3.他汀：對(duì)確定為動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的急性腔隙性腦梗死或微梗死患者，長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療是合理的，而對(duì)單純小動(dòng)脈硬化引起的急性缺血性腦小血管病，長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療的合理性有待探討。

4.雙重抗血小板：目前雙重抗血小板治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)只限于對(duì)輕型腦梗死（NIHSS評(píng)分≤3分）在3周內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)病理機(jī)制進(jìn)行更長(zhǎng)期雙重抗血小板治療的選擇可能是合理的，例如對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的急性腔隙性腦梗死或微梗死患者，可考慮更長(zhǎng)期的雙重抗血小板治療，而單純小動(dòng)脈硬化引起的急性缺血性腦小血管病，特別是伴有較多出血性腦小血管病標(biāo)志物時(shí)，長(zhǎng)期雙重抗血小板治療需要慎重，有待臨床對(duì)照研究予以證實(shí)。

5.其他特異性治療：針對(duì)腦小血管病機(jī)制的靶向治療，如內(nèi)皮素拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、一氧化氮制劑、磷酸二酯酶3或5抑制劑、前列腺素類等藥物^{［87, 88, 89］}對(duì)急性缺血性腦小血管病的療效和安全性需要進(jìn)一步研究。

6.因?yàn)樾?dòng)脈閉塞型腦梗死和腦出血患者的非急性腦小血管病標(biāo)志物與卒中復(fù)發(fā)顯著相關(guān)^{［90, 91, 92］}，故在臨床工作中，有條件時(shí)可對(duì)此類患者進(jìn)行MRI 梯度回波序列-T₂^*或磁敏感加權(quán)成像檢查，以明確非急性腦小血管病標(biāo)志物的負(fù)擔(dān)，從而更準(zhǔn)確地對(duì)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層^［21］。