抑郁和焦慮常常會促進(jìn)冠心病、高血壓、心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展，甚至可增加患者的死亡率。
有研究表明：精神心理障礙與心血管疾病共病的發(fā)生率高達(dá)38%，急性心血管事件的患者合并抑郁癥狀更高達(dá)46.6%。由此可以看出心血管疾病與焦慮、抑郁等心理問題存在密切聯(lián)系，且這兩種疾病互為因果、互相影響，極易導(dǎo)致病情惡化。而“雙心醫(yī)學(xué)”管理的目標(biāo)是關(guān)注患者生物學(xué)和心理學(xué)兩大方面，幫助患者建立健康的行為方式，從而擁有好的生活質(zhì)量。今天，我與大家分享一位患者的真實(shí)就醫(yī)體驗(yàn)，讓廣大讀者感受到患者之“痛”——
我之前接診過一位52歲的女性患者，她一直在北京兩家大醫(yī)院看病?；颊咭姷轿业臅r(shí)候，眉頭緊鎖，滿面愁容，還沒等我開始問診，她就先開口說道：“醫(yī)生，我的藥越吃越多，病為啥越治越重？”
我在接下來的問診中了解到：患者第一次發(fā)現(xiàn)病情是去年年底躺在床上的時(shí)候突然發(fā)覺胸悶、心悸，持續(xù)了十多分鐘。第二次是今年年初坐著休息的時(shí)候，又有一次類似的癥狀發(fā)作?；颊哂懈哐獕?，長期以來堅(jiān)持服藥，一直控制得很好。三年前一次體檢中做了冠狀動(dòng)脈CT，當(dāng)時(shí)沒有癥狀，冠狀動(dòng)脈前降支中段狹窄50%，醫(yī)生說沒什么大事。但是現(xiàn)在出現(xiàn)癥狀了，患者很擔(dān)心是不是血管狹窄變重了。于是，今年1月份又去做了一次冠狀動(dòng)脈CT，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈前降支狹窄50%-70%。此后患者的癥狀明顯加重，原來可以每天跑步，現(xiàn)在連走路都走不了，走300多米就感覺氣不夠用，需要通過深吸氣來緩解癥狀?；颊哂X得這回心臟肯定有問題了，就反復(fù)在北京兩家大醫(yī)院看病，都是托人找的專家，得到的答復(fù)都是CT結(jié)果不準(zhǔn)，最好做冠狀動(dòng)脈造影，如果狹窄超過70%，就需要放支架了。
由于兩家醫(yī)院的診斷高度一致，都是確診為不穩(wěn)定性心絞痛。在其中一家醫(yī)院還做了運(yùn)動(dòng)平板心電圖，結(jié)果是陽性。醫(yī)患雙方都更加確信是患有冠心病心絞痛。最終，患者與家屬經(jīng)過考慮決定先用藥治療看看，不行再去做造影。
醫(yī)院開始處方的藥是瑞舒伐他汀10mg，阿司匹林100mg，比索洛爾5mg，依姆多60mg。患者很認(rèn)真地服用，但是癥狀毫無緩解。于是反復(fù)在兩家醫(yī)院找到之前的專家醫(yī)生復(fù)查。一位醫(yī)生跟患者說：“可能小血管也有病”，于是就給加了藥價(jià)高的尼可地爾，結(jié)果患者服用之后不但原來的癥狀無絲毫減輕，還增添了“新病”——難忍的頭痛、頭暈，血壓低到80-90/60mmHg。后來，還是患者自己停掉尼可地爾，才緩解了“新病”。
后來醫(yī)生又說患者是患有不穩(wěn)定性心絞痛，容易心肌梗死，需要加強(qiáng)血栓的預(yù)防，在阿司匹林基礎(chǔ)上，增加了氯吡格雷。用后不久，患者的四肢多處反復(fù)出現(xiàn)皮下血腫，逐漸變?yōu)槠は麓笃霭?。最終經(jīng)過詳細(xì)問診，得出的結(jié)論就是患者的癥狀與治療反應(yīng)很難用CT的病變解釋，不是心絞痛，更談不上不穩(wěn)定！
我在思考也許之前病因檢查的方向出現(xiàn)了偏差，所以，仔細(xì)詢問：“您在去年癥狀出現(xiàn)之前，工作或者生活中有沒有發(fā)生什么不順心的事？”，患者回答說去年的煩心事真是很多，很令人焦慮。
我與一起出雙心門診的曲姍大夫討論，都一致認(rèn)為患者的癥狀是焦慮引起的。起因癥狀是由去年的煩心事兒引起，后來則是由于患者對病情的不安造成的。曲大夫建議她用黛力新?；颊咭宦犨@個(gè)藥名，馬上反應(yīng)說她用過，我問她有效嗎？她回答:“就這個(gè)藥有效，自己覺得挺好的，可吃了一個(gè)月，醫(yī)生讓停了。后來一停藥，癥狀又都出來了?！?/p>
那么，這個(gè)患者的看病經(jīng)歷對我們醫(yī)患雙方有什么啟示呢？
1.
問診是診病的基礎(chǔ)，如同建筑的地基
胸部的不適是不是心絞痛？唯一的依據(jù)是患者主訴的癥狀。醫(yī)生問診要過細(xì)，粗枝大葉往往會搞錯(cuò)。我每每寫文章都會強(qiáng)調(diào)問診，也總會有醫(yī)生評論說“哪兒有時(shí)間細(xì)問？”，但是我想在此做個(gè)回答：“如果你當(dāng)醫(yī)生不認(rèn)真問診，你肯定看不好病！”
2.
“雙心醫(yī)學(xué)”非常重要
焦慮與抑郁不僅會導(dǎo)致患者情緒的變化，同時(shí)還會導(dǎo)致軀體的不適。人的身心是互動(dòng)的，人體的心臟血管和胃腸是時(shí)時(shí)不停運(yùn)動(dòng)或蠕動(dòng)的器官，最活躍也最容易受到情緒波動(dòng)變化的影響。焦慮或抑郁所導(dǎo)致的不適最常見的影響部位是胸部與腹部，因此這類患者最常見的是掛心內(nèi)科或消化科的號。
盡管我大力倡導(dǎo)“雙心醫(yī)學(xué)”已經(jīng)差不多30年，但“雙心醫(yī)學(xué)”服務(wù)在心內(nèi)科與消化科的推廣實(shí)施力度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。大量的患者因?yàn)榻箲]或抑郁引起胸腹部的不適，長年在心內(nèi)科和消化科就診，接受許多完全不必要且有損傷的過度檢查，過度治療，一直走不出困境，往往和上面這位患者一樣，越治越重，越治越絕望。原本很容易解決的病癥變成了“不治之癥”。所以，只有真正把“雙心醫(yī)學(xué)”落到實(shí)處，醫(yī)生才能體貼理解患者的疾苦，尊重患者的感受。用更少的創(chuàng)傷，更低的成本，更加及時(shí)充分的解除患者的痛苦，使醫(yī)學(xué)不再冰冷，而變得有溫度。
3.
醫(yī)患雙方對抗焦慮/抑郁藥的規(guī)范化使用
這位患者之前用過抗焦慮的藥物黛力新。說明這兩家醫(yī)院中有醫(yī)生想到過患者按冠心病心絞痛治療不見療效的可能原因，而且想到過患者的癥狀是由于焦慮造成的。患者服用黛力新后，癥狀果然緩解了，遺憾的是這位醫(yī)生讓患者過早停藥了。
這說明醫(yī)患雙方對抗焦慮/抑郁藥的規(guī)范化使用了解得很不夠，我想強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：
①藥物品種要選對：如同降壓藥有很多類別，降糖藥有很多種類，抗焦慮/抑郁的藥也有不同類別。想個(gè)體化選擇沒有副作用，且有療效的藥物，這就需要患者和醫(yī)生的互動(dòng)。例如我在上?？催^一位老年女性患者，用過黛力新后，效果極好，但出現(xiàn)了便秘。另一位患者用藥后口干得不能耐受。還有一位被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的老年女性患者，用過多種抗焦慮/抑郁藥后，要么就是有副作用不能耐受，要么就是沒有副作用，但是療效不滿意，經(jīng)過多次反復(fù)的溝通，最后用了最老的藥——百憂解，既沒有副作用，療效也很好。
不少患者對診斷為焦慮/抑郁會有抵制心理，又擔(dān)心用抗焦慮/抑郁藥會有依賴，又或者怕藥物有副作用，醫(yī)生開了藥，但是回家并未服用。
②用藥劑量要夠：如何判斷劑量夠不夠呢？依據(jù)是癥狀是否得以充分控制，不存留殘余的癥狀。
③療程要夠：一些輕癥的患者，可能需要服用3-6個(gè)月，有些患者可能需要用1-2年，甚至更長的時(shí)間。為什么強(qiáng)調(diào)療程要夠長呢？因?yàn)榀煶滩粔?，容易?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后復(fù)治可能更麻煩。這位患者的問題就是療程太短，僅用藥一個(gè)月，就被醫(yī)生叫停了。我推測，這位開黛力新的醫(yī)生聽說過“雙心醫(yī)學(xué)”，在充分用藥治療冠心病“心絞痛”無效的時(shí)候，有想到過試試有無焦慮問題，但單純的生物醫(yī)學(xué)模式也深入其腦海，仍認(rèn)為冠心病是主要的而且對抗焦慮合理用藥知識也只是一知半解。同時(shí)，我還推測他或許也沒有真正認(rèn)真地問過診，把患者癥狀的來龍去脈與特征梳理清楚。結(jié)果是把真正有效的藥過早停了，而把不對癥的藥越開越多?；颊吒杏X到病是越治越重，想當(dāng)初進(jìn)的是大醫(yī)院，又是托人看的是大專家，但是治療過程真的是叫人絕望。
這位患者問診當(dāng)天，她是我看的最后一位患者。當(dāng)我脫下工作服，穿好衣服走出診室的時(shí)候，我意外地看到這位女患者在醫(yī)院走廊跑著去藥房配藥。跑得如此輕快，簡直判若兩人。我急忙問她，你怎么跑起來了？這時(shí)的她滿面愁容已經(jīng)消失得無影無蹤，而是一副喜笑顏開的面容。她回答說，你把病說得一清二楚，我如釋重負(fù)。病好了一大半了！
正如身體會生病一樣，心理也會生病。同時(shí)關(guān)注軀體存在的心血管疾病與其精神心理問題，才能達(dá)到真正意義上的健康——即心身的全面和諧統(tǒng)一。
END
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