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近20年潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病患者的腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)正在降低
文獻(xiàn)來(lái)源: Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Oct;19(10):2031-2045.e11
在全球范圍內(nèi)，炎癥性腸病 (IBD) 的發(fā)病率和患病率正在增加。到2030年，估計(jì)西方國(guó)家IBD患病率會(huì)增加到驚人的1%。
IBD的疾病特點(diǎn)是終生、不可治愈、無(wú)法預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，醫(yī)療資源利用率增加。
研究顯示，大約80%的IBD患者需要住院治療，25%的患者出院后30-90天內(nèi)內(nèi)需要重新住院。
先前的一項(xiàng)薈萃分析表明，大約1/3的克羅恩病 (CD) 患者在診斷后 5 年內(nèi)需要手術(shù)，確診10年后手術(shù)率增加到約50%。
同樣，潰瘍性結(jié)腸炎 (UC) 患者在診斷10年后大約1/6會(huì)接受結(jié)腸切除手術(shù)。
上述研究主要來(lái)自2000年之前。評(píng)估2000年之后確診IBD患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的研究相對(duì)較少。
然而，在過(guò)去的20年里，IBD的治療手段和治療方式發(fā)生了明顯變化，包括：
存在的問(wèn)題:
最近幾項(xiàng)研究提示，在過(guò)去的20年里IBD患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有所降低。但目前缺乏全面的研究，反映當(dāng)代(最近20年) IBD患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
需要專門的研究，重新評(píng)估現(xiàn)代治療模式下IBD患者1年、5年和10年的累積手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（尤其是腹部大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。
這項(xiàng)研究有什么新發(fā)現(xiàn):
這是一項(xiàng)薈萃分析和系統(tǒng)綜述，評(píng)估當(dāng)代UC患者結(jié)腸切除術(shù)和CD患者腸道切除(包括二次手術(shù))的發(fā)生率和變化趨勢(shì)。
納入2019年9月3日之前發(fā)表的基于人群的隊(duì)列研究，這些研究報(bào)告了UC和CD患者的累積手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
研究者評(píng)估了IBD患者的整體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并以2000年為時(shí)間分隔點(diǎn)分析了之前和之后手術(shù)率，通過(guò)混合效應(yīng)元回歸方法分析了手術(shù)率的時(shí)間變化趨勢(shì)。
共納入了26項(xiàng)UC 患者研究，UC患者結(jié)腸切除手術(shù)的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為：
隨著時(shí)間的推移，UC患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低（P < .001）。當(dāng)代（2000年之后），UC患者結(jié)腸切除手術(shù)的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為：
在 CD 患者（22 項(xiàng)研究）中，總體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分別為：
1年: 18.7%（95% CI: 15.0-23.0）
5年: 28.0%（95% CI: 24.0-32.4）
10年: 39.5%（95% CI: 33.3–46.2）
隨著時(shí)間的推移，CD患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低（P < .001）。當(dāng)代（2000年之后），CD患者結(jié)腸切除手術(shù)的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為：
薈萃分析8項(xiàng)CD二次手術(shù)的研究，CD患者第一次手術(shù)后，再次腸道切除的累積風(fēng)險(xiǎn)為：
總之這項(xiàng)研究清楚的顯示，隨著時(shí)間的推移IBD患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)正在顯著降低。當(dāng)代UC患者診斷后5年累積手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為7.0%，CD患者為18.0%。
近20年來(lái)診斷能力提高、治療藥物的升級(jí)，可能是IBD患者手術(shù)率降低的原因。
啟示和影響
這項(xiàng)研究納入了44 項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究，評(píng)估了UC 和 CD 患者的累積手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
研究結(jié)果清晰地顯示，過(guò)去20年IBD患者的短期和長(zhǎng)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低了25%-50%，與幾十年前相比這種降低趨勢(shì)更加明顯。
2000年之后，UC和CD 患者診斷后5年腹部大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分別為7.0%和17.8%。
總體而言，上述結(jié)果證實(shí)IBD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)呈逐漸降低的趨勢(shì)，這可能疾病管理水平提高、藥物治療有效性提高有關(guān)。
2013年，F(xiàn)rolkis等人發(fā)表了一篇IBD患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)綜述，納入了30項(xiàng)基于人群的IBD患者研究。
這項(xiàng)研究推斷CD 患者的5年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸降低，2000年之后IBD患者的手術(shù)率逐漸降低。但由于缺乏足夠的研究，無(wú)法可靠評(píng)估當(dāng)代IBD患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
之前有幾項(xiàng)基于人群的研究，試圖分析過(guò)去十年 IBD 的手術(shù)趨勢(shì)。這些研究普遍表明，隨著時(shí)間的推移，IBD患者每年的急診手術(shù)率有所下降。
例如，基于加拿大安大略省的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，觀察到2003-2014年間CD 患者的腸切除手術(shù)減少了40%，CD門診非切除手術(shù)增加了 33%（肛瘺和狹窄擴(kuò)張）。
另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，2002-2010年期間CD 患者手術(shù)率每年下降3.5%，急診手術(shù)率每年下降 10.1%，擇期手術(shù)率每年增加3.7%。
另一項(xiàng)基于醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的研究，觀察到UC患者結(jié)腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的也呈現(xiàn)相似的變化趨勢(shì)。2007-2016年UC結(jié)腸切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降低46%，同期生物制劑的使用增加了4.5倍。
盡管上述研究呈現(xiàn)了IBD 相關(guān)手術(shù)的總體負(fù)擔(dān)，但未提供患者水平的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無(wú)法提供直接的數(shù)據(jù)來(lái)支持治療路徑的更新和疾病負(fù)擔(dān)預(yù)測(cè)。
導(dǎo)致 IBD 患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低的確切因素尚不清楚，可能是多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果，值得進(jìn)一步評(píng)估。
生物制劑使用率升高的趨勢(shì)與IBD手術(shù)率降低趨勢(shì)一致，但很難量化生物制劑對(duì)手術(shù)率的確切影響。
除了生物制劑之外，其他因素也有可能降低IBD患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，例如：
此外，臨床上對(duì)IBD疾病監(jiān)測(cè)和治療升級(jí)，也已被證明可以降低 CD 患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和疾病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
IBD的治療目標(biāo)正在不斷演變，“達(dá)標(biāo)治療“策略對(duì)人群、IBD患者層面的影響仍有待觀察，預(yù)計(jì)在未來(lái)10年會(huì)逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。
最后，隨著炎癥疾病控制的改善，長(zhǎng)期UC患者的結(jié)直腸癌變風(fēng)險(xiǎn)正在降低。
先進(jìn)的內(nèi)鏡成像和治療藥物，使得以前因?yàn)榘┳冃枰枰M(jìn)行結(jié)腸切除手術(shù)的患者避免了手術(shù)，或者通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行微創(chuàng)處理即可。這都有助于降低UC患者結(jié)腸切除風(fēng)險(xiǎn)。
總之，這項(xiàng)基于人群的系統(tǒng)綜述分析了當(dāng)代（過(guò)去20年）新診斷UC和CD患者腹部大手術(shù)的累積風(fēng)險(xiǎn)。
新診斷UC和CD患者5年手術(shù)率分別為7.0%和17.8%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大低于2000年之前診斷的患者。
未來(lái)需要進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低的成本效益，改變生物制劑治療策略和治療目標(biāo)策略，進(jìn)一步推動(dòng)IBD治療策略的發(fā)展。
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