案例簡介：
患者，女，25歲，舞蹈老師，經(jīng)某三級醫(yī)院診斷為右膝前交叉韌帶完全斷裂（ACL rupture）及內(nèi)側(cè)半月板損傷（medial meniscus tear），接受自體腓骨長肌肌腱移植的前交叉韌帶重建術(shù)及部分半月板軟骨切除術(shù)，并于術(shù)后4天接受康復(fù)治療。
知識鏈接
前交叉韌帶損傷的常見機制
當(dāng)腳平貼底面且脛骨外旋（最多，占78%）
膝關(guān)節(jié)大力過伸
前交叉韌帶移植的選擇
常用髕韌帶或腘繩肌肌腱，但有學(xué)者指出，此方法會導(dǎo)致跪姿疼痛，髕骨軟化癥，髕股骨疼痛癥候群（patellofemoral pain syndromes）、股四頭肌及腘繩肌肌力下降、股四頭肌伸直機制的功能障礙（extensor mechanism dysfunction ）、控制脛骨前移的能力下降等。因此，Kerimoglu等人研究使用腓骨長肌肌腱（從外踝上方2-8cm處摘?。?/p>
一、檢查
1.觀察
患者右膝穿戴護具且護具限制在屈膝30度；
雙下肢無明顯無色差異；
可見膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)瘢痕；
膝關(guān)節(jié)主動伸直時，髖骨控制(patellar control)正常，可因股四頭肌收縮將其往外上方移動；
外出行走時需使用腋拐協(xié)助，而在室內(nèi)穿戴護具下的行走。
2.觸診
溫度（左/右膝）：31/33℃（紅外線溫度計測量）
周徑：髕骨上方（左/右）=39/40cm;髕骨上方5cm的大腿周徑（左/右）=41/39.5cm;內(nèi)外踝上周徑（左/右）=20.5/20.5cm。
壓痛點:右內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)線，右髕骨外上方
感覺：右脛骨粗隆外下5cm區(qū)域有麻木感（懷疑手術(shù)因素）
3.評定
ROM：右膝關(guān)節(jié)屈AROM=90°，伸膝及踝關(guān)節(jié)ROM正常。
肌力：伸膝?。ㄗ?右）=5/4,屈膝?。ㄗ?右）=5/4，踝外翻（左/右）=5/4，其他正常。（膝關(guān)節(jié)屈伸肌力均在屈膝45度下施測）
平衡：穿戴護具下右腳單腳站立達5秒（伯格平衡第14項3分）
ADL:根據(jù)Knee injury and OsteoarthritisOutcome Score（KOOS）子項（膝關(guān)節(jié)日常生活活動，17項，0-4分，滿分68分）61分。
康復(fù)診斷
右膝關(guān)節(jié)尚有炎癥及腫脹；
ADL部分受限：
無困難項:行走、坐在椅子上
輕度困難項：走樓梯、撿拾底面上的物體，洗澡，轉(zhuǎn)換位置
中度困難項：上下車，購物
極度困難項：穿襪子，蹲廁
右膝關(guān)節(jié)屈曲角度受限；
右大腿肌及踝外翻肌肌力不足；
右腳單腳平衡能力受限
ICF構(gòu)架下的結(jié)果分析圖
康復(fù)目標設(shè)定（4周）
1.防止關(guān)節(jié)源性肌肉抑制（arthrogenic muscleinhibition）
2.改善日常生活能力
無困難項：行走、坐在椅子上、撿拾底面上的物體，洗澡、轉(zhuǎn)換位置、上下車、購物、穿襪子
輕度困難項：走樓梯、蹲上廁所
3.右膝屈曲0-110°。
4.右踝外翻肌力達5級。
5.穿戴護具下右腳單腳站立達10秒。
6.外出行走不需使用腋拐。
循證治療的證據(jù)
根據(jù)Kobayashi等研究前交叉韌帶重建手術(shù)后的肌力表現(xiàn)，36位接受前交叉韌帶重建手術(shù)并且接受6個月的康復(fù)治療，評估其在術(shù)后1、6、12、24個月每秒60度角速度及每秒180度角速度下股四頭肌等速肌力表現(xiàn),結(jié)果顯示在術(shù)后24個月股四頭肌肌力仍下降大約為健側(cè)肌力90%。根據(jù)Deandrade等學(xué)者提出在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，常見造成股四頭肌肌力下降的原因：
1.關(guān)節(jié)源性肌肉抑制(arthrogenic muscleinhibition)，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后產(chǎn)生的疼痛感及關(guān)節(jié)腫脹會增加傳入中樞祥經(jīng)系統(tǒng)的信號，由于身體的保護機制,會反射性地降低下游運動神經(jīng)的信號，導(dǎo)致股四頭肌活化度下降（運動單位募集減少），長期會造成股四頭肌萎縮。
2.失用性肌萎縮。
3.拮抗肌的共同收縮：由于拮抗肌的活化程度上升以提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，導(dǎo)致股四頭肌凈力矩下降，造成股四頭肌肌力下降。
自主康復(fù)治療方案要點
1.冷療：20min冷療（使皮溫下降15°），以此減輕炎癥和腫脹，另外可抑制感覺纖維傳入，從而減輕關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。
2.肌力訓(xùn)練：
站立位，雙手扶前面的椅背，屈膝90°（站立位后鉤腳）
側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)外展
仰臥，直腿抬高
仰臥，膝下放泡沫滾筒，做伸膝動作
3.平衡及本體感覺訓(xùn)練
右腳單腳站立，將左腿抬高至30cm的臺階
右腳單腳站立，右手前伸及左腳后抬
左腳單腳站立，左手前伸及右腳后抬
4.膝護具使用，配帶8周。
測驗：
1.前交叉韌帶重建術(shù)有常見方法有？
A.髕韌帶
B.腘繩肌肌腱
C.腓骨長肌肌腱
D.以上都是
2.據(jù)研究下列何種不是前交叉韌帶重建術(shù)后股四頭肌肌力喪失的原因？
A.關(guān)節(jié)源性肌肉抑制(arthrogenic muscleinhibition)
B.失用性肌萎縮
C.拮抗肌的共同收縮
D.營養(yǎng)不良
key：1.D 2.D
