中醫(yī)治證不治病4.9
因人制宜的“人”，不僅指病人的性格體質(zhì)、飲食特點(diǎn)、情感經(jīng)歷等，還包括了病人的親朋好友、同事往來等人事關(guān)系。不同地域的人，有不同的體質(zhì)特征，因人制宜的體質(zhì)，不只是地域差異，更多的是同一地域中的體質(zhì)區(qū)別。天時(shí)地利和人事，最終都落實(shí)在活生生的人，集中體現(xiàn)在人的性格和體質(zhì)稟賦上。論述體質(zhì)的書籍較多，分類方法不盡相同，最為簡便實(shí)用的分類，應(yīng)該是陽藏體質(zhì)（偏熱）、陰藏體質(zhì)（偏寒）和平藏體質(zhì)。體質(zhì)是先天的，但是會(huì)發(fā)生變化的。
因時(shí)制宜之“時(shí)”，因地制宜之“地”，后來都?xì)w結(jié)到人。人的理性識神十分發(fā)達(dá)，而理性識神主導(dǎo)下形成的人生價(jià)值觀、生活方式，對健康長壽具有潛在的、不可忽視的影響作用，因此，中醫(yī)學(xué)無論理論還是實(shí)踐，特別看重人本身，把人生觀作為健康長壽的基礎(chǔ)，養(yǎng)生保健強(qiáng)調(diào)人的心性修養(yǎng)-“恬憺虛無”，突出人的生活方式-飲食有節(jié)、起居有常，要求人的行為遵循自然規(guī)律-“四氣調(diào)神”，等等，這些都需要有健康長壽的價(jià)值觀做保證，否則，“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”是根本不可能的。
理論可能性到臨床確定性
疾病現(xiàn)象是疾病的外在反應(yīng)，和病機(jī)的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，有主要有次要，有直接有間接，有正向有反向，不同病人有所不同，不同時(shí)空條件也有所不同。任何一個(gè)癥狀，理論上的病機(jī)性質(zhì)存在多種可能性，不僅病機(jī)關(guān)系有正、反、順、逆，而且病機(jī)性質(zhì)也不盡相同。如發(fā)熱，外感有發(fā)熱，內(nèi)傷有發(fā)熱。不同性質(zhì)的所有外感疾病可能有發(fā)熱，如風(fēng)寒感冒發(fā)熱，濕熱外感發(fā)熱，淋證發(fā)熱；不同性質(zhì)的內(nèi)傷雜病也可能有發(fā)熱，肺癆發(fā)熱，瘀血發(fā)熱，氣虛發(fā)熱。
人性化的醫(yī)療模式，不用理論標(biāo)準(zhǔn)臨床疾病，而是根據(jù)臨床癥狀群的客觀實(shí)際，實(shí)事求是地“辨癥求機(jī)”，將理論可能性轉(zhuǎn)化為臨床確定性。自主求是是中醫(yī)進(jìn)步之本，自然和諧是中醫(yī)人文之魂。辨證論治的臨床模式，沒有確定性的理論標(biāo)準(zhǔn)，只有可能性的病機(jī)聯(lián)系，同樣一個(gè)癥狀，在不同的文獻(xiàn)中存在多樣的病機(jī)可能性，在相同的文獻(xiàn)中，同樣存在多種病機(jī)可能性。反過來同樣如此，同樣的病機(jī)在臨床表現(xiàn)可能出不同的癥狀，不同的病機(jī)可能表現(xiàn)出相同的癥狀?；钌娜耸嵌鄻拥模钌娜说亩嗑S聯(lián)系是差異的，疾病沒有整齊劃一的確定性。
活生生的人的多維聯(lián)系、動(dòng)態(tài)變化、差異性的生命特征，決定理論不能用確定性的東西去規(guī)定它。癥狀在中醫(yī)學(xué)理論屬于疾病現(xiàn)象范疇。疾病現(xiàn)象是生命在疾病狀態(tài)下的外在反應(yīng)，癥狀與癥狀相互聯(lián)系不可分離，統(tǒng)一于臨床的就診病人。臨床疾病現(xiàn)象是就診病人的疾病現(xiàn)象，是包含了天、地、社會(huì)多維聯(lián)系和個(gè)體生命特征的外在反應(yīng)，病機(jī)聯(lián)系存在多種可能性，動(dòng)態(tài)變化存在因應(yīng)隨機(jī)性，因情志而變化，因治療變化，因氣候而變化，因飲食而變化。四診合參“觀其脈證”，收集多維聯(lián)系的“氣宜”狀況，保證臨床癥狀的真實(shí)性和全面性，是“辨癥求機(jī)”從理論可能性轉(zhuǎn)為臨床確定性的可靠基礎(chǔ)。
從理論可能到臨床確定，是“觀其脈證”、“辨癥求機(jī)”的任務(wù)。首先確定的是臨床癥狀群，在有了確定性的臨床癥狀群的基礎(chǔ)上“辨癥求機(jī)”，才能確定病機(jī)、確定證候。癥狀群是臨床就診病人的癥狀群，這是確定的，將確定的臨床癥狀群納入病機(jī)邏輯中去分析，由此及彼、由表及里、去粗取精、去偽存真，就把理論上的癥狀和病機(jī)的可能性關(guān)系，轉(zhuǎn)化為臨床的確定性關(guān)系，做出確定性的病機(jī)判斷之后，就完成了理論可能性到臨床確定性的轉(zhuǎn)化。沒有就診病人的臨床癥狀群，“辨癥求機(jī)”思維就漫無邊際；沒有“辨癥求機(jī)”，臨床癥狀群只是疾病現(xiàn)象，不能作為“隨證治之”臨床目標(biāo)。辨證論治的確定性轉(zhuǎn)化，以臨床癥狀群為客觀，以“辨癥求機(jī)”思維為關(guān)鍵，缺少其中之一，理論可能都無法轉(zhuǎn)化為臨床確定。
確定性轉(zhuǎn)化的可靠程度，客觀基礎(chǔ)在臨床癥狀群的完整性和真實(shí)性，證候判斷取決于“辨癥求機(jī)”思維的條理性和合理性。條理性，是學(xué)科理論中，概念與概念之間的聯(lián)系規(guī)則在具體思維中的反映，是學(xué)科邏輯規(guī)范下的條理性。合理性，是指在實(shí)踐的具體思維中，概念對應(yīng)的客觀對象和理論是一致性，也就是思維的實(shí)在和理論的實(shí)在，在客觀性上是統(tǒng)一的。
“辨癥求機(jī)”思維的合理性是證候病機(jī)可靠性的保證，其基本特點(diǎn)就是動(dòng)態(tài)聯(lián)系地分析，把個(gè)別的癥狀和其它的癥狀聯(lián)系起來，把臨床癥狀群和自然氣候、勞逸狀況、情感特征聯(lián)系起來，實(shí)事求是地去責(zé)其有無，去求其虛實(shí)。如頭痛癥狀的病機(jī)可能性，理論上多種多樣，五藏六腑、外感內(nèi)傷、虛實(shí)寒熱都有可能，如何將頭痛病機(jī)的理論可能性轉(zhuǎn)化為臨床確定性呢？那就是在自然完整性的臨床癥狀群的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)聯(lián)系地“辨癥求機(jī)”。
假設(shè)頭痛臨床癥狀群，包含了腹瀉、不欲飲食、疲乏無力、脈虛等，病位就在脾，其頭痛是氣虛清陽不升所致，如果還有過勞的情況，證候病機(jī)判斷的可靠性更大，就可以用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾升清；要是同時(shí)出現(xiàn)了惡寒發(fā)熱、身疼痛、無汗，還有受涼的情況，病位就在肌表衛(wèi)分，其頭痛是風(fēng)寒困表所致，用麻黃湯等發(fā)散風(fēng)寒；要是愛發(fā)火，心煩亂、失眠口苦、舌紅脈弦等，病位就在肝，其頭痛是肝陽上亢所致，可予天麻鉤藤飲等。當(dāng)然，臨床并不這樣簡單，頭痛的久暫，癥狀聯(lián)系的先后、主次等，都反應(yīng)了病機(jī)，把這些相關(guān)的情況都確定下來，才能明確頭痛的真正病機(jī)性質(zhì)。
