中醫(yī)治酒客早搏高血壓 浮白療疾兩未誤
中醫(yī)治病，有用經(jīng)方者，也有用時(shí)方者。經(jīng)方乃張仲景傳下之方，素有藥味少、劑量重、見效快之特點(diǎn)，后世醫(yī)家多推崇仲景之術(shù)。本則醫(yī)案則是用純經(jīng)方治療早搏、高血壓的過程，每每讀之，無不拍案稱奇。
一、醫(yī)案
許某，男，36 歲。
病史： 高血壓半年， 血壓一般持續(xù)在160/115 ~ 120mmHg，間斷服用硝苯地平、倍他洛爾等西藥，有數(shù)年的心律失常病史，現(xiàn)在還時(shí)時(shí)早搏。
因業(yè)務(wù)關(guān)系，有長(zhǎng)期大量飲酒史，因有朋友患高血壓病來治愈而由外市遠(yuǎn)赴來診，自訴因工作原因治病同時(shí)還得飲酒，寧愿多吃藥，而無法嚴(yán)格戒酒。
刻診：時(shí)時(shí)六神無主感，時(shí)胸悶氣短心慌，易疲勞，須發(fā)早白，瞼厚，唇紫，面萎黃，面部有黑色扁平疣，身體偏胖，大便日二行，飲食不慎或酒后大便即溏泄稀爛如黑泥，尿等待，下肢微按腫，平時(shí)無汗，夏季多汗，無頭暈頭痛，無口干口苦，飲水一般，納可，無腹痛腹脹，無怕風(fēng)怕冷，無肢麻節(jié)痛，眠可。
脈左右皆弦，舌淡紅紫，質(zhì)皺縮，舌尖有兩條倒八字形裂痕。
六綱：太陰病。
處方：甘姜苓術(shù)湯。
炙甘草20g，干姜40g，茯苓40g，生白術(shù)20g，水煎服，7 劑。
二診：血壓155/85mmHg，服用中藥后即已停服所有西藥。心神不定感減輕，心慌氣短減輕，疲勞感減輕，面色萎黃減輕，溲已可，大便日二行，質(zhì)可，尚早搏(心慌心停滯感)，下肢微微按腫。脈弦，舌淡紅，質(zhì)皺裂痕，紫滯減輕。上方續(xù)進(jìn)7 劑。
三診： 血壓130/80mmHg，偶發(fā)早搏( 酒后)，大便日一二行，質(zhì)可，下肢按腫已輕微。上方續(xù)進(jìn)7 劑。
四診：血壓120/80mmHg，早搏現(xiàn)象基本未發(fā)作，大便一行為主，偶酒后二行，疲勞感大減，自訴酒后身體亦不會(huì)和從前之沉重疲憊。上方續(xù)進(jìn)7 劑。
五診：血壓125/80mmHg，大便日一行，但酒后大便質(zhì)地松散，酒后基本不會(huì)誘發(fā)早搏。上方續(xù)進(jìn)7 劑。
六診：血壓130/80mmHg，癥狀穩(wěn)定，下肢按腫基本消失，早搏未出現(xiàn)，酒后大便松散，酒后睡眠略差，面色明顯改善。上方續(xù)進(jìn)7 劑。
七診：血壓110/85mmHg，癥狀基本同上，上方續(xù)進(jìn)7 劑，囑其日服中藥一次，盡劑血壓穩(wěn)定即可停服。附注：患者停藥一月后，因一次酒場(chǎng)應(yīng)酬中白酒、啤酒摻飲過度而致腹痛、腹瀉來診，測(cè)得血壓130/90mmHg。
二、按語
1、辨證思路
這是一組典型的《金匱》四飲中的淡飲病表現(xiàn)，稟賦體質(zhì)的偏頗加上長(zhǎng)期大量飲酒，導(dǎo)致太陰里的虛寒水飲在下焦腸間流走并且還向上沖逆。水飲的存在，既可以小便不利，也可以小便利而大便稀溏，都屬下焦?jié)崴?，或影響前竅開合，或影響后竅開合。所以要重視病機(jī)，不能只看癥狀。
虛寒水飲流走在下焦，導(dǎo)致了大便次數(shù)增多，時(shí)時(shí)大便溏泄、稀爛如泥(大便色黑而稀溏，是里寒極，干姜為主藥;大便色黑而燥結(jié)，是里熱極，大黃為主藥)。下焦的淡飲還導(dǎo)致了小便不利、下肢微腫等停飲癥狀。
上沖到中上焦的水飲除直接導(dǎo)致胸悶、氣短、心慌等飲逆癥狀外，當(dāng)影響到上下焦陰陽的升降化合時(shí)，腦髓中真陰得不到下焦真陽的溫煦，心胸中心神得不到真陰肅降、真陽升發(fā)的溫煦濡養(yǎng)，就會(huì)導(dǎo)致六神無主、疲憊心累或者心神游移不定，甚至是思維脫逸、精神分裂等癥狀。
里虛寒加上水飲的存在，影響到營(yíng)血的生化濡養(yǎng)，水盛榮血虧，肌膚失榮，就會(huì)導(dǎo)致面萎黃、須發(fā)白、疣痣斑點(diǎn)的發(fā)生。營(yíng)血如江河，旺盛則流暢通達(dá)，不足則瘀積污垢，故而瞼厚唇紫、舌紫皺縮、面部黑疣。
2、施治法則
本案需要溫太陰、化淡飲，選用甘姜苓術(shù)湯(腎著湯)，用干姜、甘草溫中補(bǔ)益里虛寒。
方中干姜用四兩，是經(jīng)方中干姜的最大用量。此量見于兩首方子：一是本方，治下焦虛冷水飲導(dǎo)致人體腰以下冷痛重如帶五千錢;二是心胸中大寒痛、腹中痛的大建中湯，都是里虛寒重證。辛溫的干姜配上甘補(bǔ)的甘草，除了溫中溫里，還能補(bǔ)益，補(bǔ)中以治下，制約下焦的濁飲濁氣;化淡飲用的是經(jīng)方中治水飲最常見的配伍，即茯苓配白術(shù)的藥對(duì)，淡滲溫化，非常適合淡飲性本寒的病機(jī)(在《傷寒》《金匱》二書中，茯苓、白術(shù)的配伍除了甘姜苓術(shù)湯外，還見于桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯、五苓散、真武湯、薯蕷丸、外臺(tái)茯苓飲、當(dāng)歸芍藥散、麻黃升麻湯、侯氏黑散等十一首方子)。
或問：此案還有營(yíng)血之瘀滯不榮，如何對(duì)治?
答曰：水盛之榮虧津血滯，治水為主，治津血藥為輔。甘姜苓術(shù)湯中隱含一個(gè)溫補(bǔ)津液、溫化水飲的甘草干姜湯。而干姜量為重，還有入血溫血散滯治血的功效，故而《本經(jīng)》明言干姜“溫中止血”。古人好簡(jiǎn)略，溫中即溫里，有“中焦、胃”的意思，和衛(wèi)比較起來，血也是里，所以也有溫血止血治血的意思。再者，溫胃氣也是生津血的主要方法。所以一些治營(yíng)血的方劑中，常常有干姜的配伍，如膠姜湯、柏葉湯、桃花湯、麻黃升麻湯、烏梅丸、鱉甲煎丸、王不留行散等。如算上生者尤良的生姜的話就更多了，如小建中湯、黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加黃芪湯、當(dāng)歸建中湯、溫經(jīng)湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯、炙甘草湯等。
三、相關(guān)條文
1、《金匱》：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰(淡)飲。
2、《金匱》：脈雙弦者寒也，皆因大下后善虛，偏弦者飲也。
3、《金匱》：夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。
4、《金匱》：夫短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之。
5、《金匱》：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。
6、《金匱》：腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。
甘草干姜茯苓白術(shù)湯
甘草 白術(shù)(各二兩) 干姜 茯苓(各四兩)
上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。
四、相關(guān)藥物
甘草，甘平。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主治五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒，久服輕身延年?！?/span>
干姜，味辛溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明?！?/span>
茯苓， 味甘平。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“ 主胸脅逆氣(《御覽》作疝氣)，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。”
白術(shù)，味苦溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，(消食)作煎餌。久服輕身，延年不饑?！?/span>
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