蕁麻疹俗稱“風(fēng)疹塊”，主要表現(xiàn)為皮膚紅色風(fēng)團，瘙癢，消退速度快，不留瘢痕，但反復(fù)發(fā)作，影響患者正常學(xué)習(xí)工作。蕁麻疹屬中醫(yī)“癢風(fēng)”“風(fēng)隱疹”“風(fēng)瘙癢”等范疇，其病因病機較為復(fù)雜[1]，目前中醫(yī)主要從“風(fēng)”和“血”的角度進行論治，但臨床需要根據(jù)患者的整體表現(xiàn)仔細分析，以準確辨證。筆者認為蕁麻疹病久多虛多郁，提出從“里邪透表”的角度對其進行辨證論治，取得較好的療效，現(xiàn)介紹1例典型病案如下。
患者，女，21歲，學(xué)生，2017年5月2日初診。
主訴：反復(fù)散發(fā)風(fēng)團5年余?，F(xiàn)病史：患者于5年前皮膚出現(xiàn)散在風(fēng)團，以四肢較為明顯，癢感強烈，嚴重時頭面部出現(xiàn)腫脹，可自行消退，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性蕁麻疹”，具體治療不詳，但風(fēng)團仍反復(fù)發(fā)作。近1年口服醋酸潑尼松片、氯雷他定、依巴斯汀片、復(fù)方甘草酸苷片，效果不佳，風(fēng)團仍反復(fù)發(fā)作；服用玉屏風(fēng)散、小柴胡湯、銀翹散、烏梅丸等中藥治療均無效，甚至病情加重，顏面部水腫?？淘\：神志清，精神可，常年怕冷，冬日手腳冰冷，夏日仍需穿長衣，無發(fā)熱，風(fēng)團常在夜間及凌晨出現(xiàn)，風(fēng)團色淡紅，癢感不明顯，易感覺疲憊，口干口苦，喜熱飲，二便調(diào)。舌淡暗，苔白膩，脈細?？紤]該患者曾采用解表法治療，但風(fēng)團不減，甚至加重，且患者常年怕冷，頗似“陽虛則外寒”。給予桂枝湯合玉屏風(fēng)散加熟附子治療，以桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)，防風(fēng)祛風(fēng)散邪；白術(shù)、黃芪益氣扶正；熟附子溫陽。組方如下：桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大棗10g，附片10g（先煎），黃芪20g，防風(fēng)10g，白術(shù)15g。1劑，水煎煮至250mL，溫服。
2017年5月3日二診。
服前方后患者訴風(fēng)團加劇，癢感增強，考慮附子太過溫?zé)?，機體出現(xiàn)“虛不受補”之象。解表、溫陽之法均已嘗試，但怕冷、口干、口苦諸癥均無明顯緩解。遂考慮陽氣閉郁，脾胃虧虛，給予李東垣之升陽益胃湯，以黨參、白術(shù)、黃芪、生姜、紅棗、甘草益氣健中；半夏、陳皮、澤瀉、茯苓健脾祛濕；防風(fēng)、獨活、羌活祛風(fēng)解表，同時與柴胡配伍以升陽；白芍養(yǎng)血；黃連燥濕，兼清郁熱。組方如下：黨參片15g，白術(shù)15g，黃芪20g，黃連片8g，法半夏10g，炙甘草10g，陳皮8g，澤瀉10g，茯苓15g，防風(fēng)10g，羌活10g，獨活10g，柴胡10g，白芍10g，生姜10g，紅棗10g。早晚各1劑，共14劑，水煎溫服。
2017年5月10日三診。
患者訴服用升陽益胃湯后疲憊、口干好轉(zhuǎn)，風(fēng)團勢減，但仍反復(fù)發(fā)作，且怕冷、口苦無明顯好轉(zhuǎn)?？紤]為陽氣郁閉較甚，前方雖使陽氣有所升發(fā)，正氣有所恢復(fù)，但由于病程較久導(dǎo)致邪氣深入，使陽氣未能完全升發(fā)。遂改投四逆散，組方如下：柴胡10g，白芍10g，枳實10g，炙甘草10g，1劑。服藥2h后，患者表示僅手、腳有熱感，余處無熱感，且藥效過后仍怕冷，風(fēng)團、口苦未見明顯變化。遂加大四逆散劑量，組方如下：柴胡15g，白芍15g，枳實15g，炙甘草15g，1劑。
2017年5月11日四診。
患者訴服藥后出現(xiàn)全身持續(xù)發(fā)熱約2h，表明陽氣已能升發(fā)，且怕冷癥狀緩解，但風(fēng)團時有發(fā)作，嘴部稍腫，遂給予四逆散加祛風(fēng)化濕之藥，使郁氣外發(fā)且消腫。組方如下：柴胡15g，白芍15g，枳實15g，炙甘草15g，羌活8g，防風(fēng)5g，白鮮皮15g，藿香10g（后下），1劑。
2017年5月12日五診。
患者訴服藥后風(fēng)團明顯減少，腫已消，但半夜持續(xù)咳嗽約30min，咽稍痛，鼻塞，口干口苦?，F(xiàn)咳嗽消失，仍鼻塞，清稀鼻涕，量多，稍感咽痛，且雙手小指關(guān)節(jié)酸痛，活動后加劇，擦風(fēng)油精可緩解?？紤]為陽氣升發(fā)，輸布于表而能抗邪，其外感之癥實為正邪相爭的表現(xiàn)。以祛風(fēng)解表之藥助其散邪，給予加味香蘇散治療。組方如下：紫蘇葉10g，陳皮5g，香附8g，炙甘草5g，荊芥8g，防風(fēng)8g，蔓荊子8g，川芎5g，生姜8g，2劑，睡前服用。
2017年5月14日六診。
患者鼻塞、流涕、咽痛等癥已解，今日月經(jīng)來潮，經(jīng)色暗，量少，血塊多，小腹劇烈疼痛，風(fēng)團少許?？紤]先前以升陽之藥使陽氣宣發(fā)，里陽不足致血行不暢，不通則痛，故以溫陽散寒、活血化瘀為法，予以少腹逐瘀湯治療。組方如下：小茴香5g，干姜8g，延胡索8g，醋沒藥8g，當歸10g，川芎10g，肉桂3g，赤芍10g，生蒲黃10g（包煎），五靈脂8g，2劑，睡前服用。
2017年5月31日七診。
服少腹逐瘀湯后少腹疼痛明顯緩解，且有2d未起風(fēng)團，但近1周風(fēng)團再次發(fā)作，且面積擴大，延及脖頸處，眼瞼稍腫，仍怕冷，口干口苦，舌脈同前?？紤]陽郁尤在，肌熱未完全散解。治宜升陽透邪，清解郁熱，改予以四逆散合青萍湯治療，因無浮萍，故以葛根、荷葉替代。方中以四逆散解郁透邪；荷葉、葛根、牡丹皮清解郁熱，尤以解肌表之熱為主；生姜、紅棗健中。組方如下：柴胡15g，白芍15g，炙甘草15g，枳實15g，荷葉10g，葛根30g，牡丹皮10g，生姜10g，大棗10g，2劑，早晚各1劑。
2017年6月1日八診。
患者訴已不怕冷，無風(fēng)團，但自覺身體發(fā)癢，口稍干，無口苦?？紤]陽郁已解，但余熱仍在肌膚，故雖不見風(fēng)團，但覺癢感明顯，應(yīng)進一步發(fā)散郁熱。給予青萍湯加玄參治療。組方如下：葛根30g，荷葉10g，白芍10g，甘草片5g，生姜15g，牡丹皮10g，玄參10g，1劑。囑患者服藥后臥床覆被發(fā)汗。次日，患者反饋汗出較少，已無風(fēng)團，無身癢，無口干口苦。停藥觀察。
2017年6月27日九診。
患者訴手臂處皮膚再次出現(xiàn)少許風(fēng)團，不癢，可自行消退，晨起稍感怕冷，給予四逆散合青萍湯，2劑，具體方藥同七診。
2017年6月29日十診。
患者仍有風(fēng)團發(fā)作，晨起怕冷，且今日月經(jīng)來潮，小腹痛劇，刺痛，血塊不多，經(jīng)量多。給予溫經(jīng)湯治療。組方如下：當歸15g，白芍15g，桂枝10g，山萸肉5g，川芎10g，生姜10g，法半夏10g，牡丹皮10g，麥冬15g，黨參片15g，炙甘草10g，2劑，溫服。
2017年7月2日十一診。
患者訴困倦，口稍干，已無小腹痛，無風(fēng)團、怕冷、口苦等癥狀，改予以升陽益胃湯治療。組方如下：黨參片15g，白術(shù)10g，黃芪20g，黃連片8g，法半夏10g，炙甘草10g，陳皮8g，澤瀉10g，茯苓15g，防風(fēng)8g，羌活8g，獨活8g，柴胡10g，白芍10g，生姜10g，大棗10g，1劑，溫服。服藥后患者反饋無風(fēng)團發(fā)作，僅覺口稍干，無困倦感，自行停藥。
2017年7月17日十二診。
患者訴近日出現(xiàn)怕冷，流清涕，鼻塞，打噴嚏，四肢少許風(fēng)團發(fā)作，給予加味香蘇散治療（五診方），1劑，具體方藥同前。服藥后鼻塞、流涕等癥已愈，但仍有風(fēng)團，癢感明顯，口干口苦。改予以四逆散合青萍湯治療（九診方），2劑，具體方藥同前。訴服藥后無風(fēng)團發(fā)作及其余不適，已停藥。至今未見風(fēng)團發(fā)作。
本案大致可分為3個階段。第1階段，患者病史有5年余，病情反復(fù)，平素怕冷，口干口苦，似外證不解，陽氣虧虛，寒熱錯雜，但投以桂枝湯加附子、小柴胡湯、烏梅丸等方均無效，遂考慮陽氣郁閉，邪不得透，以四逆散透邪外出。服藥后有發(fā)熱感，提示陽氣由里升發(fā)至外，是閉郁之陽氣得以宣泄的表現(xiàn)。之后患者出現(xiàn)鼻塞、流清涕、咽痛、短暫咳嗽等癥狀，提示病機好轉(zhuǎn)，陽氣升發(fā)后衛(wèi)氣得以輸布，衛(wèi)氣與邪氣抗爭于表，因而出現(xiàn)表證。但由于病程較久，邪氣深藏，陽郁較甚，未能完全宣散，熱郁肌表，因而在第2階段，患者很快復(fù)發(fā)且病勢加重。四逆散合青萍湯一則升陽解郁，使里邪順利通達于外；二則可清解郁熱。同時患者久病，脾胃虧虛，故續(xù)予升陽益胃湯以健脾祛濕，祛風(fēng)升陽。第3階段，患者以外感癥狀、風(fēng)團就診，故先以加味香蘇散祛風(fēng)解表，復(fù)以四逆散合青萍湯透解里邪，使外內(nèi)得通，散解郁熱。
本案治療歷時2個多月，其病機關(guān)鍵在于衛(wèi)氣斂閉，營郁熱發(fā)，里邪內(nèi)郁，外無泄路。由于病勢已久，衛(wèi)氣虧虛無以抗邪，故邪氣久居于身不解，營氣郁閉不得通，故而生熱，導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。如《四圣懸樞》云：“邪輕而表疏，則外發(fā)之期早，邪重而表密，則外發(fā)之期晚。若衛(wèi)閉而營不能泄，則郁悶躁煩，昏狂迷亂之證，色色皆起。遇臟陰素虛，則營熱內(nèi)蒸，終不外發(fā)，五臟燔爍，則人死矣?；虬l(fā)之未透，隱見于皮膚之內(nèi)，郁而為癢，是為隱疹。隱疹者，營之半發(fā)而未透者也。隱疹之家，營熱郁積，久而肌肉腐潰，發(fā)為風(fēng)癩?！?sup>[2]治療關(guān)鍵在于透邪達表，宣衛(wèi)清營。再者，嶺南人體質(zhì)“陽浮陰閉，元氣不固”[3]，該地區(qū)多濕熱，常年濕邪侵襲，易困阻肌表和陽氣，故需重視宣發(fā)郁遏之陽氣，使氣機宣暢，臟腑調(diào)和，才能免受邪害。
[2]黃元御.黃元御四圣醫(yī)書[M].秦悅，整理.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:20.
[3]鄭洪.嶺南醫(yī)學(xué)與文化[M].廣州:廣東科技出版社，2009:243-245.
