下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的重要性
踝關節(jié)骨折是很常見的下肢關節(jié)內骨折，在行走、運動或外傷中均可以發(fā)生，旋轉暴力是其主要的致傷機制［1-2］。在骨折妥善固定后，如果下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性未得到有效恢復，仍可能造成踝關節(jié)的疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重不良后果［3-4］。因此，術中判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性十分重要。
1.損傷的診斷
2.術中評估的重要性
術前局部腫痛限制查體
無麻醉下應力位攝片受到限制
術前X片不能直觀顯示韌帶損傷情況
術前不能預見骨性結構修復后下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性將會如何
3.術中診斷的傳統(tǒng)方法
目前，文獻中對手術中診斷的最理想方法未達成一致的意見，但一些廣泛使用的方法為臨床實踐所接受，如外翻外旋應力試驗以及Hook試驗等［5-6］。這些方法雖然有效，但術者施加應力的大小、方向以及對結果的判斷都收主觀因素的影響較大，因此容易出現(xiàn)診斷不一致；另一方面，術者不得不暴露在X線照射下進行這些操作，這無疑增加了醫(yī)生的放射性損傷。
1.優(yōu)勢
絲攻試驗是術中判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的新方法［7］。
透視時術者可以離開射線源，遠離到安全區(qū)域內查看透視結果。
客觀性提高，診斷一致性好。
透視圖像的控制性好，可反復觀察試驗前后脛腓之間位置的微動，甚至制作成動畫。
2.手術方法
在下脛腓聯(lián)合水平，通過鋼板上的空孔，以2.5mm鉆頭在腓骨上鉆出骨洞。鉆孔方向由后外向前內與冠狀面約呈20o角。注意穿出腓骨第2層皮質后必須立即停止鉆孔，不可損傷下脛腓聯(lián)合的脛側。
以3.5mm絲攻從骨洞內擰入，體會到2次突破皮質的感覺后，絲攻即穿出腓骨；當絲攻再次遇到阻力時說明絲攻頭部已到達脛骨外側邊緣。
再加擰3圈，在脛、腓骨之間可產(chǎn)生分離的測試應力。
在這個過程的前、后分別通過C型臂X線機透視踝穴位X線片。如脛腓骨間隙及距骨內踝尖細的寬度贈寬超過2mm，則定義為陽性，即下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)；否則為陰性。
試驗前：
試驗后：
復位前：
復位后：
1.病例介紹
性別：女性
年齡：35歲
病因：車禍外傷致右側踝關節(jié)骨折
Lauge-Hansen分型：旋后外旋型， Danis-Weber分型:B型
2.病例處理
術前行踝關節(jié)踝位X線片（a）
內外踝獲得解剖復位、堅強固定后，術中行三種測試判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性
外旋應力試驗（b）提示陰性
Hook試驗（c）提示陽性
絲攻試驗（d）提示陽性且分離更明顯
下脛腓聯(lián)合螺釘固定后踝關節(jié)踝穴位X線片（e）提示復位理想
陽性
陰性
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本期責任編輯：小嘉
