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大咖分享 | 查房-感悟循證醫(yī)學(xué)


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查房:感悟循證醫(yī)學(xué)



大查房見到一女性病人,57歲,洗澡時地滑導(dǎo)致股骨粗隆下骨折。粗隆下骨折多見于青壯年高能量外傷后,而眼前的病人是一位白凈的中年女性,僅僅是洗澡過程中骨折,按說致傷能量不是很高,當(dāng)時首先想到的是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的病理骨折,反復(fù)查看X線片和CT后不符合腫瘤骨轉(zhuǎn)移病理骨折。王曉寧主診醫(yī)生再次補(bǔ)充病史:患者因內(nèi)科疾病長期服用激素。服用激素能夠?qū)е鹿菈乃篮凸琴|(zhì)疏松,骨壞死常見于股骨頭,骨質(zhì)疏松骨折多見于股骨近端。帶著疑問全科醫(yī)生仔細(xì)閱讀影像資料料,此例粗隆下骨折表現(xiàn)的僅是簡單骨折(圖1),而經(jīng)典的粗隆下骨折多是粉碎或長螺旋形(圖2、3)。全科醫(yī)生暢所欲言,充分發(fā)表各自看法,卻不能完美解釋上述疑問,按現(xiàn)有醫(yī)療水平處理此類骨折不是難事,但解除不了內(nèi)心的疑惑。經(jīng)過激烈討論后,決定暫緩手術(shù)、尋找證據(jù)、明確骨折原因。大家分頭查找文獻(xiàn),兩天后再次討論。
再次討論伊始,王曉寧主診醫(yī)生手持一厚摞文獻(xiàn)告訴大家:此病人符合“非典型股骨骨折”,與長期服用雙磷酸鹽有關(guān)。此患者由于內(nèi)科疾病需長期服用激素,同時服用雙磷酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療,雙磷酸鹽藥物可能夠?qū)е路堑湫凸晒枪钦?,特別是與糖皮質(zhì)激素同時應(yīng)用更易發(fā)生。按常理抗骨質(zhì)疏松是降低再骨折發(fā)生率,而這名患者卻發(fā)生了不常見于她這個年齡段的骨折。針對大家的疑問,主診醫(yī)生利用PPT為大家全面做了講解。


流行病學(xué)
隨著中國邁入老齡化社會,骨質(zhì)疏松人群基數(shù)的持續(xù)擴(kuò)大,髖部骨折的數(shù)量不斷增加。很多老人開始使用雙磷酸鹽,雙膦酸鹽雖可改善骨密度(BMD)及降低骨質(zhì)疏松相關(guān)椎體與髖部骨折,但股骨粗隆下骨折與股骨干骨折的發(fā)生率并未隨著雙膦酸鹽類藥物的廣泛應(yīng)用而降低。非典型股骨骨折的發(fā)病率約為3.2~50/100000,長期應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物可使其發(fā)病率增至100/100 000,發(fā)生率并不高,大多發(fā)生在老年女性,非典型股骨骨折患者平均雙膦酸鹽類藥物療程為5~7年。

非典型骨折發(fā)生機(jī)理
抗骨折疏松的藥物為何導(dǎo)致不典型股骨骨折?與骨自身修復(fù)重建和股骨結(jié)構(gòu)有關(guān)。雙膦酸鹽通過抑制破骨細(xì)胞皺褶緣的形成,阻止破骨細(xì)胞分泌氫離子與溶酶體酶進(jìn)入Howship腔隙,從而抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收過程,也意味著骨重建的減少。這可導(dǎo)致一系列骨材料特性的變化:膠原交聯(lián)異常,膠原成熟度下降,微損傷積聚(圖4、5)。使骨的屈服強(qiáng)度下降,脆性增加,易出現(xiàn)疲勞骨折。而骨強(qiáng)度不僅由骨材料特性決定,同時受骨結(jié)構(gòu)特性影響。股骨近端的解剖形態(tài)決定了股骨外側(cè)皮質(zhì)為其張力側(cè),承受較大的應(yīng)力(圖6、7),亞洲人群,非典型股骨骨折患者股骨的前外側(cè)弧度更為顯著,且下肢解剖軸和機(jī)械軸之間的偏移與骨折部位高度相關(guān),股骨弧度過大可導(dǎo)致牽張應(yīng)力集中于股骨前外側(cè)面,造成非典型股骨骨折,類似道理見于折斷的鉛筆和被風(fēng)刮斷的樹枝(圖8、9)。


非典型股骨骨折定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)
2013年和1014年美國骨與礦物質(zhì)研究學(xué)會(The American Society for Bone and Mineral Research,ASBMR-圖10)對于完全及不完全非典型股骨骨折定義如下(圖11):主要特點包括(1)此類骨折無明顯創(chuàng)傷史;(2)骨折線起自外側(cè)骨皮質(zhì)并基本與股骨呈垂直走向;(3)完全性骨折貫穿兩側(cè)骨皮質(zhì),而不完全骨折只涉及外側(cè)骨皮質(zhì);(4)骨折非粉碎性或微粉碎性;(5)骨折區(qū)域出現(xiàn)局部增厚的骨膜或骨內(nèi)膜,非典型股骨骨折應(yīng)滿足以上4 條或以上才可定義為非典型股骨骨折。其次,次要特點不是非典型股骨骨折必須滿足:(1)股骨干骨皮質(zhì)厚度廣泛增厚;(2)單側(cè)或雙側(cè)前驅(qū)癥狀,如腹股溝或大腿的鈍痛或酸痛;(3)雙側(cè)完全或不完全性股骨干骨折;(4)延遲愈合。

診斷、治療和預(yù)防
大腿前外側(cè)疼痛是服用雙膦酸鹽患者最常見臨床表現(xiàn),非典型股骨骨折中發(fā)生率為70%。影像學(xué)檢查可見患側(cè)及健側(cè)內(nèi)外側(cè)股骨骨皮質(zhì)增厚,在股骨中上處出現(xiàn)起自股骨外側(cè)-橫行、非粉碎性骨折。核磁共振(MRI)對于診斷此類骨折具有重要意義。在T1 加權(quán)像上可見彌散性低密度信號,短時恢復(fù)反轉(zhuǎn)序列上可見高信號(圖12)。
對于非典型股骨骨折的治療可分為非手術(shù)與手術(shù)治療兩種。其中非手術(shù)治療包括停用雙膦酸鹽藥物、補(bǔ)鈣及維生素D、骨合成代謝劑及檢測血清鈣、甲狀旁腺素、25- 羥基維生素D、促甲狀腺激素、24h尿鈣以及骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物的檢測以排除所有相關(guān)骨代謝疾病。手術(shù)治療對于完全性非典型股骨骨折主要有髓內(nèi)釘治療以及鋼板內(nèi)固定治療。髓內(nèi)釘治療效果可能更好。值得注意的是非典型股骨骨折術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高,如醫(yī)源性骨折、鋼板內(nèi)固定失敗、延遲愈合、疼痛、異位骨化、感覺異常及無力等。而對于非完全性非典型股骨骨折的處理方式主要取決于臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn),最終選擇是保守還是手術(shù)處理。保守治療主要包括不負(fù)重或低負(fù)重并拄拐以及應(yīng)用相關(guān)藥物,但是保守治療的失敗率很高,常出現(xiàn)骨折移位的情況,因此這類病人需要進(jìn)行長期X 線平片和MRI的檢測,如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)發(fā)生進(jìn)展應(yīng)盡快行預(yù)防性固定以防骨折移位。2013年,AAOS為此提出了診斷和治療流程可供臨床參考(圖13、14)。患者手術(shù)后應(yīng)密切隨訪,以防骨不愈合及內(nèi)植物斷裂失效。
FDA建議,針對服用雙膦酸鹽超過5 年的骨質(zhì)疏松患者行常規(guī)的隨訪,檢測此類患者是否發(fā)生應(yīng)力性骨折,以及骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物以防止雙膦酸鹽對骨重塑的過度抑制。如患者無明顯抗骨吸收治療指證時,應(yīng)立即停用雙膦酸鹽,需要繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療改用非雙磷酸鹽藥物。


感悟
通過這個病例感悟頗深,使我想起了循證醫(yī)學(xué)的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家David Sackett(圖15),他將循證醫(yī)學(xué)定義為:“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合在一起(圖16),制定出具體的治療方案”?,F(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù),又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗,結(jié)合他人(包括專家)的意見和研究結(jié)果;既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要,又要根據(jù)“病人至上”的原則,尊重患者的個人意愿和實際可能性,爾后再作出診斷和治療決策。此例粗隆下骨折如果僅憑經(jīng)驗處理,骨折順利愈合,但仔細(xì)看看患者的另一側(cè)股骨近端(圖17),讓人不寒而栗,能敢保證另一側(cè)不發(fā)生骨折么?不經(jīng)過這樣一次有意義的討論,哪能有這么多的收獲?
英國哲學(xué)家弗朗西斯·培根曾經(jīng)說過:活著就要學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)不是為了活著。而醫(yī)生是需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè),我能從事這樣職業(yè),無比自豪,和這樣一群愛學(xué)習(xí)的人工作,無上榮耀
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