目的：
對手術(shù)治療和非手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效與術(shù)后并發(fā)癥進行Meta分析。
方法：
計算機檢索MEDLINE(從1966年至2011年10月)、EMbase(從1988年1月至2011年10月)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（1978年1月至2011年10月）和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（從1980年1月至2011年10月），收集比較手術(shù)治療和非手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗、半隨機對照試驗、隊列研究等，評價納入研究的方法學質(zhì)量，并提取有效的數(shù)據(jù)進行Meta分析，以比較手術(shù)治療與非手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)活動水平恢復、踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)損傷復發(fā)、踝關(guān)節(jié)殘留疼痛及治療后并發(fā)癥的差異。
結(jié)果：
納入13個RCTs，其中手術(shù)治療713例，非手術(shù)治療817例。Meta分析顯示，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性顯著優(yōu)于非手術(shù)治療［OR=0.72, 95% CI(0.52,0.99),P<0.05］，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)強直的發(fā)生率［or=3.41, 95%="" ci為（1.56，="" 7.44）］顯著高于非手術(shù)治療。手術(shù)治療與非手術(shù)治療關(guān)節(jié)活動水平恢復［or="1.14," 95%="" ci(0.58,2.21)］、踝關(guān)節(jié)損傷復發(fā)［or="0.68," 95%="" ci(0.35,1.31)］、殘留疼痛［or="0.81," 95%ci(0.56,1.16)］、關(guān)節(jié)活動障礙［or="2.38,95%" ci(0.91,6.25)］發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(p="">0.05)。手術(shù)治療損傷部位瘢痕［OR=7.46, 95%CI(1.32,42.08)，P<0.05］和感覺神經(jīng)喪失［or=12.16,95%><0.05］發(fā)生率均高于非手術(shù)治療，手術(shù)治療并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于非手術(shù)治療［or=6.20,><>
結(jié)論：
手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷與非手術(shù)治療相比，能顯著提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但踝關(guān)節(jié)活動水平的恢復、損傷復發(fā)和關(guān)節(jié)殘留疼痛無顯著差異，且會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。
急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷臨床常見，若早期未獲得正確處理，可能會發(fā)生踝關(guān)節(jié)外側(cè)松弛，導致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)反復扭傷和慢性疼痛，影響踝關(guān)節(jié)活動，增加踝關(guān)節(jié)退變及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風險。大量隨機對照試驗(randomized-controlled trials, RCT)表明，采用手術(shù)或非手術(shù)治療（石膏夾板固定或功能性治療）急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷均能獲得較好的效果。Pijenburg等的一個系統(tǒng)評價結(jié)果表明手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療，但并沒有評價治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及是否符合經(jīng)濟效益。本研究旨在通過Meta分析，比較手術(shù)和非手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效及治療后的并發(fā)癥等指標，為急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷治療方法的選擇提供有效的依據(jù)。
一、納入標準
1. 研究設計：國內(nèi)外的RCT、臨床對照試驗、半隨機對照試驗（clinical controlled trial, CCT）、隊列研究，不限語種與研究地域。
2. 研究對象僅為急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。
3. 干預措施：比較手術(shù)與非手術(shù)方法治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的效果；手術(shù)治療為韌帶修復或重建，術(shù)后給予輔助治療；非手術(shù)治療包括石膏固定、繃帶固定及控制下主、被動活動或行走。
二、排除標準
研究中病例數(shù)少于10例；患者年齡<14歲或>60歲；患者平均隨訪時間少于3個月；合并有踝關(guān)節(jié)周圍骨折（外側(cè)副韌帶附著部位小塊撕脫性骨折除外）；合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷；合并慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；合并踝關(guān)節(jié)嚴重的骨關(guān)節(jié)病變（如惡性腫瘤、化膿性感染、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎、尿黑酸黃褐病關(guān)節(jié)病、褐黃病關(guān)節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)病、牛皮癬性關(guān)節(jié)病等）；合并踝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織疾??；合并嚴重的內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿 ⑦^敏性紫癜等）；合并嚴重的精神病或有嚴重的酗酒習慣；療效報告模糊、無法合并（如僅報告為“滿意或不滿意”）；摘要、評論、綜述、手術(shù)技巧、專家意見類文章等。
三、測量指標
治療后關(guān)節(jié)活動水平恢復和踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性的恢復情況，術(shù)后復發(fā)、殘留疼痛和并發(fā)癥［踝關(guān)節(jié)強直、關(guān)節(jié)活動障礙、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）、損傷部位瘢痕、感覺缺失和傷口感染及壞疽等］的發(fā)生率。
四、檢索策略
參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane Musculoskeletal-Injuries Group 建議的檢索策略，計算機檢索了MED-LINE(1966年至2011年10月)和EMbase(1988年1月至2011年10月)等外文數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括“comparative study”、“random allocation”、“randomized controlled trial”、“controlled clinical trial”、“systematic review”、“Meta=analysis”、“surgical intervention”、“operative therapy”、“nonoperative therapy”、“conservative treatment”和“l(fā)ateral ligament injury of ankle”等。計算機檢索了中國生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫（1978年1月至2011年10月）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（1980年1月至2011年10月）等中文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括“隨機對照”、“系統(tǒng)評價”、“Meta分析”、“手術(shù)治療”、“非手術(shù)治療”、“踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷”等。對文獻的語種無限制。
五、評價方法
1.文獻篩選：由2位評價員獨立選擇文獻、提取資料并交叉核對。評價者之間采用Kappa系數(shù)評價一致性，如存在分歧則通過討論或征求第3方意見解決。
2.文獻質(zhì)量評價：對納入研究的方法學質(zhì)量采用修改后Jadad量表，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。具體內(nèi)容如下：1）隨機方法：恰當（2分）：由計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字或類似方法；不清楚（1分）：隨機試驗但未描述隨機分配方法；不恰當（0分）：采用交替分配的方法。2）分配隱藏：恰當（2分）：由中心藥房控制分配方案等使醫(yī)生和受試者無法預知分配序列的方法；不清楚（1分）：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案；不恰當（0分）：交替分配、病例號等任何不能防止分組可預測的措施。3）盲法：恰當（2分）：采用完全一致的安慰劑或類似方法；不清楚（1分）試驗陳述為盲法，但未描述方法；不恰當（0分）：未采用雙盲或設盲的方法不恰當。4）撤出或退出：描述了（1分）：描述了撤出或退出的數(shù)目和理由；未描述（0分）：未描述撤出或退出的數(shù)目和理由。
六、統(tǒng)計學處理
統(tǒng)計分析采用Reman5.0，效應指標采用比值比（odd ratio, OR）及其95%可信區(qū)間（confidence inter-val,CI）。應用Breslow-Day方法檢驗納入文獻間的異質(zhì)性，當研究無異質(zhì)性（I2<50%,p>0.1）時間，采用固定效應模型分析；當研究間存在異質(zhì)性（I2>50%,P<>
一、納入研究的基本情況
按檢索策略和資料收集方法，總共檢索到49篇文獻，排除不符合納入標準的36篇（其中11篇文獻為踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，3篇為踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折，7篇為踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；3篇例數(shù)少于10例，2篇為duplicate研究，4篇無法提取數(shù)據(jù)，6篇為病例報道），最終納入13個RCTs研究地點均在國外，均為英文。這13個研究中，713例為手術(shù)治療，817例為非手術(shù)治療。研究隨訪時間均在半年以上，年齡15～50歲，平均25歲。各納入研究的基本情況。
二、Meta分析結(jié)果
1.活動水平的恢復：4個研究報道了治療后踝關(guān)節(jié)活動水平的恢復，共386例，其中手術(shù)治療118例，非手術(shù)治療168例：各研究間無異質(zhì)性（I2=14%,P=0.32），故采用固定效應模型分析，兩種治療方法差異無統(tǒng)計學意義［OR=1.14, 95%CI(0.58,2.21),P>0.05］說明兩種方法治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)活動水平恢復無差異。
2.關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性：6個研究報道了治療后踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性，共910例，其中手術(shù)治療397例，非手術(shù)治療513例；各研究間存在異質(zhì)性（I2=75%,P=0.001），故采用隨機效應模型分析，兩種治療方法差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.72, 95%CI(0.52,0.99),P<>
3. 踝關(guān)節(jié)損傷復發(fā)：7個研究報道了治療后踝關(guān)節(jié)損傷復發(fā)，共828例，其中手術(shù)治療432例，非手術(shù)治療396例；各研究間存在異質(zhì)性（I2=56%,P=0.06）,故采用隨機效應模型分析，兩種治療方法差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.68, 95%CI(0.35,1.31),P>0.05］說明手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組踝關(guān)節(jié)損傷復發(fā)的發(fā)生率無差異。
4.踝關(guān)節(jié)殘留疼痛：6個研究報道了治療后踝關(guān)節(jié)殘留疼痛，共678例，其中手術(shù)治療337例，非手術(shù)治療341例；各研究間無異質(zhì)性（I2＝26%，P=0.25），故采用固定效應模型分析，兩種治療方法差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.81, 95%CI(0.56,1.16),P>0.05］說明手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組踝關(guān)節(jié)殘留疼痛無差異。
5.踝關(guān)節(jié)活動障礙：4個研究報道了治療后踝關(guān)節(jié)活動障礙，共463例，其中手術(shù)治療207例，非手術(shù)治療256例；各研究間無異質(zhì)性（I2=5%,P=0.35）,故采用固定效應模型分析，兩種治療方法差異無統(tǒng)計學意義［OR=2.38, 95%CI(0.91,6.25),P>0.05］說明手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組踝關(guān)節(jié)活動障礙的發(fā)生率無差異。
6. 踝關(guān)節(jié)強直：1個研究報道了治療后踝關(guān)節(jié)強直，共175例，手術(shù)治療55例，非手術(shù)治療120例；兩種治療方法差異有統(tǒng)計學意義［OR=3.41, 95%CI為（1.56,7.44）,P=0.002］說明手術(shù)治療組踝關(guān)節(jié)強直的發(fā)生率明顯高于非手術(shù)治療組。
7. 并發(fā)癥發(fā)生率：手術(shù)治療DVT[OR=2.52, 95%CI(0.55,11.48),P>0.05]和傷口感染［OR=4.05, 95%CI(0.45,36.58),P>0.05］的發(fā)生率與非手術(shù)治療無差異；手術(shù)治療損傷部位瘢痕［OR=7.46, 95%CI(1.32,42.08),P<0.05］、感覺神經(jīng)喪失［or=12.16,><0.05］及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于非手術(shù)治療［or=6.20.><>
敏感度分析表明，當剔除2個大樣本的研究后，或排除研究質(zhì)量較低的2個研究，踝關(guān)節(jié)活動恢復情況、關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)損傷復發(fā)情況沒有明顯改變，表明結(jié)果的穩(wěn)定性。漏斗圖表明該Meta分析無發(fā)表偏倚，Egger檢驗P值分別為0。54、0.31和0.33。
本系統(tǒng)評價制定了明確的文獻納入和排除標準，并對各納入研究進行了嚴格的方法學質(zhì)量評價。對13個研究進入本研究之前的基本情況進行了比較，各組基線具有一致性。本研究中方法學質(zhì)量評價：3個研究評分為7分，4個研究評分為6分，1個研究評分為5分，3個研究評分為4分，1個研究評分為3分，1個研究評分為2分。只有2篇文章為低質(zhì)量，其余8篇文章為高質(zhì)量，發(fā)生相應偏倚的可能性為低度。Evans等和Klein2個研究中均出現(xiàn)了嚴重的分配隱藏，只選擇報告較好的結(jié)果，導致選擇性偏倚，過高估計治療效果。因此我們在敏感度分析環(huán)節(jié)，剔除了研究質(zhì)量較低的2個研究后，研究結(jié)果并無較大影響，說明選擇偏倚并沒有嚴重影響研究結(jié)果。納入的研究用于診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶鎖上的方法（前抽屜試驗、應力位X線片或關(guān)節(jié)造影等）不一致，評價踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方法（如應力位X線片測量距骨傾斜角時，是否使用輔助裝置及所用的應力大?。┮泊嬖诓町?，可能增加了研究間的異質(zhì)性。
本系統(tǒng)評價結(jié)果表明，手術(shù)治療與非手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)活動水平恢復無差異。據(jù)此可知，手術(shù)治療對于踝關(guān)節(jié)活動水平的恢復不具有明顯優(yōu)勢。無論選擇何種治療方式，大多數(shù)急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者均能獲得較滿意的踝關(guān)節(jié)活動功能恢復。目前，非手術(shù)治療仍是大多數(shù)急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的首選治療方式。
急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療目的是防止踝關(guān)節(jié)發(fā)生慢性不穩(wěn)。本系統(tǒng)評價結(jié)果表明手術(shù)治療可以提高踝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性（P<>
本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)強直、損傷部位瘢痕形成、感覺神經(jīng)喪失等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非手術(shù)治療。雖然踝關(guān)節(jié)活動障礙、DVT、傷口感染等并發(fā)癥在手術(shù)治療與非手術(shù)治療間無差異，但其OR的合并效應量均大于1,說明手術(shù)治療增加了這些并發(fā)癥發(fā)生的風險。手術(shù)治療并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于非手術(shù)治療。本系統(tǒng)評價納入的研究中，手術(shù)治療后患者仍需采用石膏固定一段時間，時限與非手術(shù)治療中的石膏固定治療時限相當。而非手術(shù)治療中的功能治療組踝關(guān)節(jié)制動時間相當。而非手術(shù)治療中的功能治療組踝關(guān)節(jié)制動時間較短，早期就進行被動或主動活動。因此綜合非手術(shù)治療的石膏固定組和功能治療組，踝關(guān)節(jié)制動時間比手術(shù)治療要相對短些。踝關(guān)節(jié)制動的時間更長可能是發(fā)生踝關(guān)節(jié)強直或活動障礙的因素之一。此外，手術(shù)帶來的額外創(chuàng)傷導致局部組織粘連加重和手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加都可能發(fā)生踝關(guān)節(jié)強直或活動障礙的重要因素。傷口感染和瘢痕是手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不可避免的額外風險。感覺缺失考慮與手術(shù)損傷局部的皮神經(jīng)有關(guān)。DVT的發(fā)生除了與踝關(guān)節(jié)制動時間有關(guān)外，手術(shù)創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)也是重要因素之一。因此為了減少不必要的并發(fā)癥，提高治療效果，我們建議急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療應該由手術(shù)技術(shù)嫻熟的醫(yī)生來執(zhí)行。此外，今后有必要進行相關(guān)大樣本臨床RCT以評價手術(shù)治療和非手術(shù)治療的成本效果情況。
Pijnenburg等的系統(tǒng)評價研究表明手術(shù)治療比非手術(shù)治療更能缺的有效的短期和長期的效果，但結(jié)果并沒有支持上述觀點?；贛eta分析，我們得出手術(shù)治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷與非手術(shù)治療相比能顯著提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但踝關(guān)節(jié)活動水平的恢復、損傷復發(fā)和關(guān)節(jié)殘留疼痛無明顯差異，而且會增加踝關(guān)節(jié)強直或活動障礙、DVT、損傷部位瘢痕、感覺神經(jīng)缺失、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究為急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷治療方法的選擇提供了有效依據(jù)，也為今后的研究提供了心的思路和方法。
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來源：中國創(chuàng)傷骨科雜志，2012年6月，第14卷第6期
