髕骨不穩(wěn)是一個(gè)常見的致殘性疾病，可能由暴力創(chuàng)傷引起，但大部分是由于原有的解剖發(fā)育異常，其中，反復(fù)髕骨脫位最主要是由于內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）不完整所致。目前對(duì)于內(nèi)側(cè)半脫位和外側(cè)半脫位均有較好的手術(shù)處理方法，但對(duì)于內(nèi)外同時(shí)不穩(wěn)的報(bào)道較少。于是，來自 Mid-Michigan Orthopaedic Institute 的 Saper 等教授報(bào)導(dǎo)了一例雙側(cè)髕骨不穩(wěn)的病例，并引出了相關(guān)的手術(shù)技巧。該文章發(fā)表在 2016 年 8 月的 Current Orthopaedic Practice 雜志上。
病案報(bào)道
53 歲男性患者，訴長(zhǎng)期左膝前部疼痛。7 年前行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)，術(shù)后開始疼痛至今。5 年前行外側(cè)支持帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)依舊存在，再次行修復(fù)手術(shù)。以上手術(shù)緩解效果差，髕周疼痛持續(xù)，影響日常生活。
查體，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為完全伸直至屈曲 135°，在伸位和 30° 屈位時(shí)，可見輕到中度內(nèi)、外側(cè)髕骨半脫位。Q 角 8°（正常范圍），Caton-Deschamps 指數(shù) 1.17（提示高位髕骨），影像學(xué)無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，Kujala 評(píng)分為 58（衡量髕骨韌帶功能的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)為 0～100，越高越好）。
術(shù)前再次檢查：全伸位髕骨內(nèi)外側(cè)被動(dòng)應(yīng)力試驗(yàn)示雙側(cè)半脫位，幾乎達(dá)到髕骨寬度的 100%；30° 屈曲半脫位大于 50% 的髕骨寬度；45°屈曲位未觀察到髕骨脫位。關(guān)節(jié)鏡檢查示內(nèi)側(cè)股骨髁 Outerbridge 2 級(jí)軟骨軟化。
全伸位時(shí)外側(cè)支持帶松弛如圖 1 A 所示，30°屈曲半脫位如圖 1 B 所示。
手術(shù)技巧及術(shù)后情況
單純自體半腱肌肌腱移植物通過股四頭肌淺層深面隧道穿過，用 4.75 mm x24.5 mm Bio-SwiveLock 的縫合錨釘，橫行固定于內(nèi)外側(cè)髕股韌帶（圖 2）附著點(diǎn)（圖 3～4）。同時(shí)，讓膝關(guān)節(jié)屈曲 60 度，使髕骨置于滑車中，來維持移植物合適的張力。
術(shù)后 3～4 周后半負(fù)重運(yùn)動(dòng)，并逐步加強(qiáng)力度。
術(shù)后 24 月，患者股四頭肌和腘繩肌力量恢復(fù)，無髕骨不穩(wěn)現(xiàn)象，無膝蓋疼痛，無其他并發(fā)癥，影像學(xué)未見異常。Kujala 評(píng)分增至 81，各項(xiàng)功能性評(píng)分良好。
評(píng)價(jià)與應(yīng)用
以往報(bào)道髕骨雙側(cè)同時(shí)脫位的病例較少，僅有的一些病例主要的處理方式，是在兩側(cè)用兩個(gè)自體移植物同時(shí)分別重建。
2014 年，Kusano 醫(yī)生在亞太運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道了一個(gè)病例：一個(gè) 40 多歲的女性，在多次髕骨手術(shù)后，出現(xiàn)了前膝疼痛和髕骨內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)。用半膜肌健和股薄肌健同時(shí)分別對(duì) MPFL 和 LPFL 進(jìn)行重建，在 45 度屈膝位置對(duì)移植物進(jìn)行固定，術(shù)后 MRI 示在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)外側(cè)髕骨移位有改善，但內(nèi)側(cè)髕骨滑脫仍舊存在。隨訪 2 年，雙側(cè)不穩(wěn)和膝蓋疼痛均明顯消失。手術(shù)示意圖如圖 6 所示。
圖 6 內(nèi)外側(cè)髕股韌帶重建的示意圖
前期用兩個(gè)移植物的病例在結(jié)局上雖說與本文所闡述的解決差距不大，但總體來看，本文的術(shù)式依舊有著許多明顯的優(yōu)勢(shì)：
1. 本病例只用一個(gè)移植物（半腱肌肌腱），對(duì)患者的創(chuàng)傷較小。從技術(shù)上來說，本病例避免了在髕骨上開一個(gè)骨通道，螺釘，鉚釘?shù)龋蟠鬁p少了醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少了髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。
2. 為了保留正常的運(yùn)動(dòng)性能，本病例采用的方式是嚴(yán)格按照 MPFL 重建的原則來確定植入部位和張力控制。研究表明，最好的方式是將植入物的兩個(gè)游離端接在原有的解剖結(jié)構(gòu)上，也即內(nèi)外側(cè)髕股韌帶附著點(diǎn)，使得屈曲 0°～30°時(shí)，植入物長(zhǎng)度保持不變。不恰當(dāng)?shù)墓晒歉街幬恢煤鸵浦参镩L(zhǎng)度大大增加了髕骨關(guān)節(jié)的作用應(yīng)力。
3. 本例在膝蓋屈曲 60°的體位下進(jìn)行植入物游離端的固定，這也符合當(dāng)前研究的結(jié)論，即此角度下對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和髕骨運(yùn)動(dòng)的影響較小，且可以避免移植物有過高的張力，減少骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率和疼痛感。
總體來說，本病例通過一則雙向髕骨滑脫的病例，采用單個(gè)移植物穿過股四頭肌進(jìn)行內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)的限制，術(shù)后通過臨床觀察和關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估，均顯示應(yīng)力下髕骨滑動(dòng)較少。相對(duì)于先前在兩側(cè)同時(shí)重建的結(jié)果來說，各個(gè)功能評(píng)分都更佳，穩(wěn)定性更好。功能性評(píng)分也在 2 年的隨訪后達(dá)到了最佳的結(jié)果。
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