這篇文章不好玩，好多句子理解不透，鬧得頭都是大的，最好去看原文吧。
原作者：Ph Beaufils 1 · R. Becker 2 · S. Kopf 3 · M. Englund 4 · R. Verdonk 5 · M. Ollivier 1 ·R. Seil 6,7 2016年12月7日
原文連接：http://www.esska.org/education/projects
目的
退行性半月板病變是一種緩慢發(fā)展的過(guò)程，通常涉及中年或老年人的水平劈裂（ horizontal cleavage）。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)有癥狀時(shí)，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)已經(jīng)實(shí)施了很長(zhǎng)時(shí)間，許多病例系列報(bào)道改善了患者的預(yù)后。自2002年以來(lái)，幾項(xiàng)隨機(jī)的臨床試驗(yàn)表明，與非手術(shù)治療，假手術(shù)或假關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)沒(méi)有額外的益處。這些結(jié)果引入了醫(yī)學(xué)界的爭(zhēng)議，并使臨床決策在日常臨床實(shí)踐中具有挑戰(zhàn)性。為了促進(jìn)臨床決策過(guò)程，形成了共識(shí)。 這一倡議得到了ESSKA的支持。
方法
退化性半月板損傷定義為在35歲以上的患者中沒(méi)有任何顯著急性創(chuàng)傷史的發(fā)生的損害。 排除了在年輕患者中發(fā)生的先天性損傷，創(chuàng)傷性半月板撕裂和退行性損傷，尤其是在運(yùn)動(dòng)員中。 該項(xiàng)目遵循所謂的正式共識(shí)過(guò)程，涉及指導(dǎo)小組和評(píng)級(jí)小組
和同行評(píng)議小組。 共有來(lái)自22個(gè)歐洲國(guó)家的84名外科醫(yī)生和科學(xué)家參與了這一進(jìn)程。 提出了20個(gè)問(wèn)題，其相關(guān)的答案和基于廣泛的文獻(xiàn)綜述和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)的算法。 每個(gè)問(wèn)題和答案集根據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)的科學(xué)水平分級(jí)。
結(jié)果
主要發(fā)現(xiàn)是，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除不應(yīng)該建議作為治療退行性半月板病變的首選。 關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)只應(yīng)在適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化臨床和放射學(xué)評(píng)估后，以及當(dāng)對(duì)非手術(shù)治療的反應(yīng)不令人滿(mǎn)意時(shí)考慮。 膝關(guān)節(jié)的磁共振成像通常不在一線(xiàn)治療中指示，但是膝蓋放射攝影應(yīng)當(dāng)用作成像工具以支持骨關(guān)節(jié)炎的診斷或用于檢測(cè)某些罕見(jiàn)病理，例如膝蓋的腫瘤或骨折 。
討論
目前的工作為退化性半月板病變的管理提供了一個(gè)明確的框架，目的是平衡從科學(xué)證據(jù)和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)提取的信息。 由于當(dāng)前文獻(xiàn)的偏見(jiàn)和缺點(diǎn)以及缺乏對(duì)諸如機(jī)械癥狀的重要標(biāo)準(zhǔn)的定義，其不能被認(rèn)為是精確的治療算法。 它總結(jié)了“ESSKA半月板共識(shí)項(xiàng)目”（http://www.esska.org/education/projects）的結(jié)果，并且是關(guān)于這一主題的第一個(gè)官方歐洲共識(shí)。 隨著更多高質(zhì)量證據(jù)的出現(xiàn)，共識(shí)可能會(huì)更新和完善。
證據(jù)級(jí)別I.
關(guān)鍵詞：半月板;退行性病變；關(guān)節(jié)鏡； 部分半月板切除·；管理； 共識(shí)
介紹
退行性半月板病變（DMLs）緩慢發(fā)展，通常涉及中年或老年人半月板的水平劈裂。 它們?cè)谝话闳巳褐蓄l繁，并且其患病率隨著年齡增加，從50-59歲的女性的膝蓋的16％到70-90歲的男性的超過(guò)50％[10]。磁共振成像（MRI）通常能識(shí)別線(xiàn)性的半月板信號(hào)[18]，通常與關(guān)節(jié)表面連通。 這種高信號(hào)被報(bào)道是持續(xù)的粘液變性變化的結(jié)果。 這種DML可以被認(rèn)為是老化或退化過(guò)程。 雖然膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和半月板變性之間存在明顯的相關(guān)性，但有時(shí)難以在這兩個(gè)實(shí)體之間建立明確的區(qū)別。
關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）是最流行的骨科手術(shù)之一，特別是對(duì)于DMLs，其發(fā)病率在一些國(guó)家一直在增長(zhǎng)[1,26]。 據(jù)報(bào)道術(shù)后改善，即使對(duì)于DMLs患者[6]，但也有一些并發(fā)癥或失敗[21]，APM后骨關(guān)節(jié)炎的高風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)問(wèn)題[27]。自2002年以來(lái)，多數(shù)處理的DML治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的數(shù)據(jù)[除Gauffin等[11]]，相比隨訪的非手術(shù)治療或假手術(shù)/假APM在短期和中期的APM沒(méi)有額外的好處 [13,14,16,17,19,24,30]。 然而，在臨床現(xiàn)實(shí)和這些研究的結(jié)論之間存在相當(dāng)大的差距，促進(jìn)非手術(shù)治療在日常臨床實(shí)踐中用作第一線(xiàn)治療。例如，在丹麥，每10萬(wàn)人手術(shù)半月板手術(shù)的年發(fā)病率從2000年的164例翻了一番，到2011年的312例。年齡在35歲至55歲之間的患者增加了兩倍，55歲以上的患者增加了三倍 年[26]。 這大致對(duì)應(yīng)于已經(jīng)公布上述RCT的相同時(shí)期。
鑒于復(fù)雜的臨床現(xiàn)實(shí)，運(yùn)行RCT可導(dǎo)致偏差[7,8]。 例如，對(duì)于DML的保守治療開(kāi)始的患者有時(shí)在計(jì)劃的隨訪期結(jié)束之前需要手術(shù)。 研究的這種變化使得結(jié)果的解釋復(fù)雜，并且可能削弱RCT的結(jié)論，盡管與具有較低證據(jù)水平的研究相比，其具有更強(qiáng)的方法設(shè)計(jì)。 然而，這些RCT存在，盡管他們的弱點(diǎn)，他們給了一個(gè)重要的信息。 良好的RCT提供了比病例系列或臨床印象更高水平的證據(jù)。 后者，例如，忽略安慰劑和其他情境效應(yīng)總是解釋治療結(jié)果的可變比例。 牢記這一點(diǎn)，對(duì)有癥狀的膝蓋和DML的患者的治療應(yīng)當(dāng)與科學(xué)證據(jù)和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)相關(guān)。
上述RCT的出版引起了醫(yī)學(xué)界的巨大爭(zhēng)議。 B. Reider在他的題為“切割...或不切割”[20]的社論中強(qiáng)調(diào)：“我們整形外科醫(yī)生喜歡做矯形外科手術(shù)，這并不奇怪......但作為倫理醫(yī)生，我們只想這樣做 這是我們患者的最大利益“。 在這次辯論中，一些社論和信件已經(jīng)出版[5,9,28]。這些有爭(zhēng)議的交流對(duì)于臨床醫(yī)生在他/她對(duì)有癥狀膝關(guān)節(jié)和DML患者的決策過(guò)程中并不總是有用。 因此，需要有更加統(tǒng)一和明確的共識(shí)。 在KSSTA雜志最近的一篇社論中強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，我們指出“基于組織者的獨(dú)立性以及所有感興趣的各方的參與，一個(gè)共同過(guò)程的必要性變得清晰......這種工作將允許一個(gè)可能的減少我們國(guó)家的關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)的數(shù)量，有利于戒除和改善“半月板切除術(shù)”的定義，使其相關(guān)和高效“[4]。
為了協(xié)助外科醫(yī)生的治療指征，ESSKA因此決定啟動(dòng)一個(gè)歐洲半月板共識(shí)項(xiàng)目。 第一部分，這里介紹，致力于DMLs。 該項(xiàng)目的完整報(bào)告可在該協(xié)會(huì)的網(wǎng)站（http://www.esska.org/education/projects）上找到。 請(qǐng)讀者注意，這不是一個(gè)關(guān)于DML主題的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述。 此外，該項(xiàng)目應(yīng)被視為“框架”，而不是“嚴(yán)格指南”。 其目標(biāo)是根據(jù)科學(xué)文獻(xiàn)和均衡的專(zhuān)家意見(jiàn)，為管理DML提供參考框架。
方法
在這個(gè)共識(shí)項(xiàng)目中，DML被定義為在35歲以上的患者中沒(méi)有膝蓋創(chuàng)傷史的半月板損傷。 排除了在年輕患者中發(fā)生的先天性損傷，創(chuàng)傷性半月板撕裂和退行性損傷，尤其是在運(yùn)動(dòng)員中。 該項(xiàng)目于2014年12月開(kāi)始，使用法國(guó)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（HauteAutoritédeSantéHAS [12]）描述的正式共識(shí)過(guò)程。 該過(guò)程被描述為強(qiáng)大，清楚和嚴(yán)格，因?yàn)樗腔谝韵氯M專(zhuān)家的重復(fù)評(píng)估（圖1）。
指導(dǎo)小組
指導(dǎo)小組由15名半月板治療專(zhuān)家（13名矯形外科醫(yī)生，1名物理治療師和1名流行病學(xué)家）組成，由兩名主任（PB和RB）領(lǐng)導(dǎo)。 該小組有兩個(gè)任務(wù)：（1）定義一個(gè)框架的主題（2）寫(xiě)下堅(jiān)實(shí)的論據(jù)，基于一個(gè)徹底的文獻(xiàn)審查。 因此，在2000年1月至2015年5月期間，在以下數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了對(duì)文獻(xiàn)的廣泛搜索：PubMed，EMBASE和Medline，以及Cochrane對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)（CENTRAL）（Wiley Online Library，2015年5月）。搜索的術(shù)語(yǔ)組合包括：“退行性半月板”，“退行性半月板損傷”，“退行性半月板手術(shù)”，“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，“膝關(guān)節(jié)炎”，“灌洗”，“清創(chuàng)”，“臨床試驗(yàn)” “彎月面成像”，“MRI”，“水平分裂”，“椎間盤(pán)內(nèi)信號(hào)”，“不穩(wěn)定半月板病變”，“不穩(wěn)定半月板撕裂”，“膝部放射線(xiàn)照相術(shù)”，“機(jī)械癥狀”，“康復(fù)” 關(guān)節(jié)內(nèi)注射“，”假手術(shù)“，”安慰劑“，”透明質(zhì)酸“，”骨壞死“，”半月板切除術(shù)“，”部分半月板切除術(shù)“，”并發(fā)癥“。本研究沒(méi)有設(shè)置語(yǔ)言限制，也對(duì)所有相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行了研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)是：（1）2000年1月至2015年5月期間發(fā)表的I級(jí)和II級(jí)研究，（2）人類(lèi)研究，（3）和（4）治療組中超過(guò)4名患者。 排除所有關(guān)于修復(fù)手術(shù)的動(dòng)物或尸體研究和研究。 對(duì)于沒(méi)有強(qiáng)大科學(xué)證據(jù)的主題，我們包括三級(jí)和四級(jí)研究。 對(duì)于質(zhì)量評(píng)估，所有合格的研究由兩名評(píng)審員（MO和PB）根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[15]的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)估。問(wèn)題列表及其相關(guān)答案（問(wèn)答組）被定義并且歸類(lèi)到Shekelle等人提出的推薦等級(jí)。 [23]（A級(jí)：高科學(xué)水平，B級(jí)：科學(xué)推定，C級(jí)：科學(xué)水平低，D級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)）。 當(dāng)前文獻(xiàn)中的兩個(gè)問(wèn)題，有限的“科學(xué)依據(jù)的答案”以及明確的“科學(xué)證據(jù)答案”的問(wèn)題被處理，建議只是降低到較低的等級(jí)。
評(píng)分組
評(píng)級(jí)小組由來(lái)自16個(gè)歐洲國(guó)家的23名專(zhuān)家組成，他們?cè)谌粘?shí)踐中參與半月板手術(shù)。該小組的任務(wù)是通過(guò)數(shù)字分級(jí)系統(tǒng)選擇和評(píng)估問(wèn)答集。每個(gè)專(zhuān)家都被要求使用1-9分的評(píng)分量表評(píng)估每個(gè)病例。他們的建議應(yīng)該基于現(xiàn)有文獻(xiàn)的科學(xué)水平以及他們的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。值為1意味著評(píng)分者認(rèn)為該提案完全不適當(dāng)（或未指示或不可接受），而值為9表示評(píng)分者認(rèn)為該提案完全適當(dāng)（或指示或可接受）。 2-8的值表示可能的中間情況。當(dāng)中值的數(shù)值≥7，每個(gè)評(píng)分的評(píng)分≥5時(shí)，建議被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?。根?jù)正式的共識(shí)規(guī)則，當(dāng)僅來(lái)自一個(gè)單個(gè)評(píng)分者時(shí)，沒(méi)有考慮低分。通過(guò)兩輪投票和臨時(shí)反饋指導(dǎo)小組會(huì)議的方式確定了評(píng)級(jí)小組成員同意的建議以及他們不同或未決定的建議。
同行評(píng)議小組
第三組和最后一組由46名矯形外科醫(yī)生組成，他們每天執(zhí)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，并且可以被認(rèn)為是負(fù)責(zé)護(hù)理膝蓋疼痛的歐洲整形外科醫(yī)生的代表。 他們被要求通過(guò)ESSKA附屬?lài)?guó)家亞專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)的執(zhí)行委員會(huì)參與共識(shí)性倡議。 該小組的任務(wù)是在評(píng)級(jí)小組評(píng)分過(guò)程之后評(píng)估初稿，以確定擬議建議的可行性、可獲得性和可讀性。
手稿的制作過(guò)程
在評(píng)級(jí)小組修訂后，指導(dǎo)小組編寫(xiě)了一份稿件，提交給同行評(píng)審小組。 指導(dǎo)小組組織了指導(dǎo)和評(píng)級(jí)小組的最后一次全體大會(huì)，以產(chǎn)生最終稿件，并提交給同行評(píng)審小組。 最后，指導(dǎo)小組設(shè)計(jì)了補(bǔ)充文件：摘要，小冊(cè)子，講臺(tái)上的主題演講和科學(xué)論文。 總的來(lái)說(shuō)，完整的共識(shí)性倡議涉及來(lái)自22個(gè)歐洲國(guó)家的84名臨床醫(yī)生。通過(guò)這個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，作者旨在減少矯形社區(qū)中任何單個(gè)個(gè)體或國(guó)家區(qū)域差別的風(fēng)險(xiǎn)，并且由于大量參與者的參與，增加對(duì)該倡議的普遍接受。
結(jié)果
問(wèn)答集
問(wèn)答集與以下四個(gè)主題相關(guān)：退行性半月板損傷（A），其成像（B）和管理（C）的背景，以及診斷和治療方法（D）。 背景，成像和管理部分包括問(wèn)題，他們各自的答案和擬議的答案等級(jí)。 為了支持每個(gè)問(wèn)題和答案集，專(zhuān)家們提供了廣泛的文獻(xiàn)綜述。 出于實(shí)際原因，本文沒(méi)有提供大量的參考文獻(xiàn)（125篇參考文獻(xiàn)）。 它可以從ESSKA網(wǎng)站（http://www.esska.org/education/projects）下載。
分級(jí)過(guò)程的結(jié)果
在第二輪評(píng)分之后，每個(gè)問(wèn)答集的中值得分在7.5和8.9之間。 所有評(píng)分者對(duì)每個(gè)提問(wèn)的問(wèn)答對(duì)至少五個(gè)或更多的評(píng)分，除了一個(gè)評(píng)分者在20個(gè)問(wèn)題中的12分中得分
背景
什么是退行性半月板病變？
退行性半月板病變是一種緩慢發(fā)展的病變，通常涉及在中年或更年長(zhǎng)的人中半月板的水平破裂。 這種半月板損傷在一般人群中頻繁，并且經(jīng)常在膝關(guān)節(jié)MRI上的偶然發(fā)現(xiàn)（圖2）。 病理發(fā)生還不完全清楚。 通常沒(méi)有明顯的急性膝關(guān)節(jié)病史（B級(jí)）。
哪些MRI標(biāo)準(zhǔn)表征顯示退行性半月板病變？
退行性半月板病變通常以線(xiàn)性椎板內(nèi)MRI信號(hào)（包括具有水平模式的分量）為特征，經(jīng)常貫通半月板上下兩面，至少兩個(gè)圖像能看到。也可能在多個(gè)掃描參數(shù)中看到更復(fù)雜的撕裂圖案。 退行性半月板損傷的最常見(jiàn)的位置是內(nèi)側(cè)半月板的體和（或）后角（B級(jí)）。
圖2，在重復(fù)3-T膝關(guān)節(jié)MRI（由M Englund提供）上捕獲的四年內(nèi)的內(nèi)側(cè)半月板的后角中的水平破裂病變中的半月板膜的信號(hào)的變化。
圖3。隨機(jī)招募的基于人口的樣本中半月板損傷和破壞的發(fā)病率。 來(lái)自美國(guó)馬薩諸塞州的Framingham的50-90歲男性（n = 426）和女性（n = 565）右膝的半月板撕裂和半月板破壞（不屬于撕裂）。 診斷基于MRI。 參與者沒(méi)有膝蓋或其他關(guān)節(jié)問(wèn)題。 誤差棒顯示95％CI （新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志reprintedwith許可）。
退行性半月板損傷的發(fā)生率
一般人群中的半月板面損傷（在膝蓋水平上）的發(fā)生率[依據(jù)（圖3）]為：
1.年齡50-59歲≈25％;
2.年齡60-69歲≈35％;
3.年齡70-79歲≈45％;
4.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者≈75-95％。
請(qǐng)注意，上述估計(jì)不包括半月板破壞/浸軟，即缺乏正常的半月板組織，這也是老年婦女中特別頻繁的發(fā)現(xiàn)（B級(jí)）。
退行性半月板病變會(huì)引起膝關(guān)節(jié)癥狀嗎？
有非常有限的證據(jù)表明，退行性膝蓋的疼痛可直接因?yàn)橥诵行园朐掳鍝p傷，即病變被認(rèn)為是一種不穩(wěn)定的退化半月板面的病變。在得出退行性半月板損傷是患者膝部癥狀的直接原因（B級(jí)）的結(jié)論之前，必須非常小心。
在膝蓋中的退行性半月板病變的后果是什么？
半月板功能的損失可能長(zhǎng)期對(duì)膝蓋產(chǎn)生負(fù)面影響。 因此，在許多人中，退化性半月板損傷是指示發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)的一個(gè)特征（B級(jí)）。
退行性半月板病變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因還是后果？
這個(gè)問(wèn)題的答案仍然不清楚。 然而，一個(gè)因果關(guān)系不一定排除另一個(gè)，即膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種表型可能從半月板退化和退行性病變開(kāi)始，導(dǎo)致半月板功能的喪失和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展。 反之，骨關(guān)節(jié)炎及其涉及多種結(jié)構(gòu)的膝關(guān)節(jié)的一般性退化也可引起退行性半月板損傷和擠壓，進(jìn)一步加速疾病的結(jié)構(gòu)進(jìn)展（圖4）（B級(jí)）。
圖 4。半月板至膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎通路
成像
膝蓋X光片在評(píng)估膝蓋疼痛的中年或更年長(zhǎng)患者中的作用是什么？
膝關(guān)節(jié)放射學(xué)應(yīng)該用作一線(xiàn)成像工具，以支持骨關(guān)節(jié)炎的診斷或檢測(cè)膝蓋的某些罕見(jiàn)病理。 因此，膝關(guān)節(jié)疼痛的中年或更年長(zhǎng)患者的治療應(yīng)至少包括前后負(fù)重的半屈曲膝蓋X線(xiàn)片和側(cè)位片（B級(jí)）。
我們應(yīng)該怎么在日常工作中做出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷？
骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷通?？梢曰谙リP(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時(shí)間和特征、患者病史（包括骨關(guān)節(jié)炎存在的強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素，例如年齡，肢體不對(duì)準(zhǔn)，肥胖，遺傳，以前的膝蓋損傷和 手術(shù)）和臨床檢查的發(fā)現(xiàn)。在矯形設(shè)置中，負(fù)重的半屈曲膝部X光片（例如里昂·舒斯或羅森伯格視圖Lyon Schuss or Rosenberg view）應(yīng)該包括在膝蓋疼痛的中年或更年長(zhǎng)的患者的后處理中。髕骨X線(xiàn)片對(duì)于檢測(cè)髕骨 - 股骨骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)證據(jù)也很重要。請(qǐng)注意，普通膝關(guān)節(jié)放射學(xué)不一定能捕獲到有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期階段(Grade B)。
膝蓋MRI在評(píng)估膝蓋疼痛的中年或更年長(zhǎng)患者中的作用是什么？
在具有膝關(guān)節(jié)癥狀的中年或更年長(zhǎng)的患者的一線(xiàn)治療中通常不建議膝部MRI檢查。然而，可以在具有難治性癥狀的患者中或存在“警告標(biāo)志”或指示，需要排除的罕見(jiàn)疾?。ɡ鐗乃溃┑木植堪Y狀的情況下，提示膝蓋MRI檢查。因此，如果考慮基于歷史，癥狀，臨床檢查和膝蓋放射攝影的手術(shù)指征，膝蓋MRI可用于識(shí)別可能（或可能不）與癥狀相關(guān)的結(jié)構(gòu)性膝部病理學(xué)(Grade B)。
表1兩個(gè)RCT專(zhuān)門(mén)關(guān)注OA膝[17,19]，五個(gè)關(guān)于沒(méi)有OA的退行性半月板病變：類(lèi)似結(jié)果
管理
根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎（OA）狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）和非手術(shù)治療的功能結(jié)局是否不同？
沒(méi)有研究比較OA膝蓋與非OA膝蓋的治療。 因此，OA癥狀的持續(xù)時(shí)間，階段和位置等與治療結(jié)果之間的關(guān)系缺乏數(shù)據(jù)（D級(jí)）（表1）。
RCT研究定義的患者人群是多少？
基于RCT納入標(biāo)準(zhǔn)，研究包括患者：
·年齡≥35歲（A級(jí)）。
·男性或女性（A級(jí)）。
·每日或幾乎每日膝痛> 1個(gè)月（A級(jí)）。
·內(nèi)側(cè)或外側(cè)退行性半月板損傷（A級(jí)）。
·有或無(wú)機(jī)械性癥狀（A級(jí)）。
非手術(shù)治療是什么意思？
沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)該提出哪種時(shí)間/類(lèi)型的非手術(shù)治療。
在目前的文獻(xiàn)中，RCT提出了各種康復(fù)方案，然而，非手術(shù)治療也可包括NSAID（如果沒(méi)有禁忌癥），關(guān)節(jié)內(nèi)注射，物理治療和/或家庭練習(xí)3-6 月（B級(jí)）。
重要的是要注意，沒(méi)有研究集中在非手術(shù)治療與安慰劑（或沒(méi)有）的功能比較結(jié)果。
在接受非手術(shù)治療的患者中，手術(shù)的轉(zhuǎn)換率是多少？
非手術(shù)治療的患者（A級(jí)）0-35％轉(zhuǎn)化為手術(shù)（交叉）。這種交叉率已經(jīng)與關(guān)節(jié)鏡治療的失敗率作對(duì)比。
不穩(wěn)定的半月板的概念是半月板切除術(shù)的有用指證嗎（鎖定，點(diǎn)擊，MRI瓣等）？
有關(guān)機(jī)械癥狀的定義和作用在APM認(rèn)證上是有爭(zhēng)議的?！皺C(jī)械癥狀”的定義仍不清楚，需要進(jìn)一步調(diào)查，因?yàn)樗赡芎w具有不同嚴(yán)重程度和頻率的各種癥狀。在Gauffin等人的RCT [11]，患者的癥狀（即存在機(jī)械性癥狀或癥狀的急性發(fā)作）的歷史沒(méi)有影響結(jié)果（但患者關(guān)節(jié)鎖定每周兩次以上）。所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總結(jié)果顯示APM對(duì)于退行性半月板治療效果非常局限，而不管手術(shù)前癥狀（固定鎖定膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)伴有復(fù)發(fā)性捕獲癥狀排除）（A級(jí)）。
在減輕減輕膝蓋卡住或偶爾鎖定癥狀時(shí)（A級(jí)），Sihvonen 等 [25]發(fā)現(xiàn)APM的作用沒(méi)有超過(guò)任何假手術(shù)。 早期APM的指征取決于機(jī)械癥狀的強(qiáng)度和頻率，以及徹底的臨床檢查（圖5）（D級(jí)）。
在關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）后可以預(yù)期什么結(jié)果？
1.在APM之后功能結(jié)果的可以預(yù)期改善（A級(jí)）。
2.與非手術(shù)治療相比，大多數(shù)RCT在手術(shù)后的臨床結(jié)果方面沒(méi)有差異（A級(jí)）。
3.在非手術(shù)治療失敗后提出手術(shù)治療時(shí)，APM將導(dǎo)致與成功的非手術(shù)治療類(lèi)似但不是優(yōu)異的結(jié)果（A級(jí)）。
4.在APM后的一年中，3％至6％的患者需要另一次手術(shù)（A級(jí)）。
5.在目前的文獻(xiàn)（增加的BMI，外側(cè)，軟骨損傷，骨髓水腫，半月板擠壓（圖6）和全部或小部分半月板切除術(shù)（C級(jí)）中已經(jīng)描述了不良結(jié)果或治療失敗的各種預(yù)測(cè)因素。
圖 5.內(nèi)側(cè)半月板瓣在脛骨溝中具有骨折沖擊的半脫位。 這種特殊的退行性半月板損傷可能與顯著的機(jī)械性癥狀和疼痛相關(guān)
圖 6.顯示早期骨關(guān)節(jié)炎階段（MRI：冠狀視圖; T2 FS）的內(nèi)側(cè)半月板擠壓（> 3mm）
小組說(shuō)明：
以前的共識(shí)聲明指隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，每項(xiàng)按照協(xié)議分析。 雖然中期結(jié)果可能是相似的，短期結(jié)果（
半月板切除術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是多少？
手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低（0.27-2.8％）（A級(jí)）。
在APM之后，并發(fā)癥的發(fā)生率取決于偏側(cè)性，即外側(cè)半月板切除術(shù)與內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)相比具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率（A級(jí)）。
半月板切除術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)是什么？
1.與具有正常膝蓋的患者（健康受試者）相比，用APM治療退行性半月板損傷的患者對(duì)于有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎存在更高的風(fēng)險(xiǎn)。 外側(cè)OA的風(fēng)險(xiǎn)較高（C級(jí)）。
2.與半月板切除術(shù)相比，全半月板切除術(shù)（去除外周邊緣）對(duì)有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有更高的風(fēng)險(xiǎn)（C級(jí)）。
3. APM之前的軟骨損傷或骨髓病變是不良預(yù)后的主要因素（C級(jí)）。
4.半月板擠壓（圖6）與APM后的局部骨壞死相關(guān)（C級(jí)）。
是否有一個(gè)關(guān)節(jié)鏡灌洗和/或滑膜組織清創(chuàng)OA膝蓋的地方（或灌洗和清創(chuàng)術(shù)：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括退行性（半月板/軟骨膜）？
沒(méi)有關(guān)節(jié)鏡下灌洗（或清創(chuàng)）用于具有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛的地方（K /L≥2）。RCT已經(jīng)表明，與非手術(shù)治療相比，清創(chuàng)/灌洗對(duì)患者的短期報(bào)告結(jié)果，滿(mǎn)意度或疼痛的影響很小（如果有的話(huà)）（A級(jí)）。
清創(chuàng)可能指示患有相當(dāng)大的機(jī)械性癥狀的年輕患者（D級(jí)）。
什么時(shí)候應(yīng)該建議關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)（APM）？
1.手術(shù)不應(yīng)被提議作為DML的一線(xiàn)治療（A級(jí)）。
Surgery should not be proposed as a first line of treatment of DMLs (Grade A).
2.可能在3個(gè)月后提出APM，持續(xù)性疼痛和/或與具有正常X射線(xiàn)但異常MRI（III級(jí)半月板病變）的DML相關(guān)的機(jī)械癥狀。 患者必須被告知兩種方法的成功結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)（B級(jí)）。
APM may be proposed after 3 months and persistent pain and/or mechanical symptoms related to a DML with normal X-rays but an abnormal MRI (Grade III meniscus lesion). The patient has to be informed about chances of successful outcomes and risks of either method (Grade B).
3.對(duì)于存在相當(dāng)機(jī)械性癥狀的患者，可以提前進(jìn)行手術(shù)。 患者必須被告知任何一種方法的機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)（D級(jí)）。
Surgery can be proposed earlier for patients presenting considerable mechanical symptoms. The patient has to be informed of chances and risks of either method (Grade D).
然而，督導(dǎo)組要指出的機(jī)械癥狀不能明確根據(jù)當(dāng)前文獻(xiàn)中所定義。
However, the steering group wants to state that mechanical symptoms cannot be clearly defined according to the current literature.
4.對(duì)于在負(fù)重X線(xiàn)片上具有高級(jí)OA的DML，不應(yīng)建議進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（A級(jí)）。
No arthroscopic surgery should be proposed for a DML with advanced OA on weight-bearing radiographs (Grade A).
對(duì)于有相當(dāng)癥狀的年輕患者，應(yīng)該討論一個(gè)例外。
An exception should be discussed for young patients with considerable symptoms.
流程
由于缺乏對(duì)定義癥狀發(fā)作最佳的手術(shù)時(shí)間的相關(guān)研究，癥狀出現(xiàn)后3個(gè)月，非手術(shù)治療開(kāi)始和非手術(shù)治療失敗后，在作出進(jìn)行APM的決定之前，應(yīng)被視為合理的延遲，該時(shí)間對(duì)應(yīng)于RCT（A）中非手術(shù)治療和轉(zhuǎn)換為APM之間的平均周期。此項(xiàng)建議適合在任何手術(shù)之前的癥狀發(fā)作后三至六個(gè)月，應(yīng)該經(jīng)歷由于DML導(dǎo)致的非鎖定的非關(guān)節(jié)炎性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者（A級(jí)）。
如果患者存在相當(dāng)大的機(jī)械癥狀（例如運(yùn)動(dòng)范圍受限;每日關(guān)節(jié)卡頓;以及在至少1周內(nèi)關(guān)節(jié)鎖定超過(guò)2次），可以考慮早期手術(shù)指征（B級(jí)）。
討論
歐洲共識(shí)在治療有癥狀的膝關(guān)節(jié)和DML患者的主要發(fā)現(xiàn)是，APM不應(yīng)該被提議作為一線(xiàn)治療。主要原因是患者的癥狀可能不一定涉及實(shí)際的DML，而是涉及與早發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的更多的非特異性關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)結(jié)合面（ joint line pain）疼痛。APM應(yīng)該只有進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化臨床和影像學(xué)評(píng)估后提出。當(dāng)調(diào)查中年或更年長(zhǎng)的患者的膝關(guān)節(jié)癥狀時(shí)，由于其高成本和與臨床問(wèn)題無(wú)關(guān)的固有和高發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，MRI一般不在一線(xiàn)治療中指示[10 ]。在日常臨床矯形設(shè)置中，膝部X光片應(yīng)當(dāng)用作成像工具以支持骨關(guān)節(jié)炎的診斷或檢測(cè)某些較罕見(jiàn)的病變，例如膝蓋的腫瘤或骨折。
這個(gè)共識(shí)的產(chǎn)生過(guò)程存在著一定的局限性。 首先，我們基于我們的理論和對(duì)現(xiàn)有科學(xué)文獻(xiàn)的回答：RCTs - 盡管他們可能是好的 -但 有自己的偏見(jiàn)和弱點(diǎn)[7]。 包括假手術(shù)的RCT具有非常優(yōu)雅的設(shè)計(jì)，因?yàn)樗鼈兿岁P(guān)節(jié)鏡手術(shù)的潛在安慰劑效應(yīng)，但它們不符合日常臨床實(shí)踐。
第二，在文獻(xiàn)和日常臨床實(shí)踐中，一些臨床情況或體征難以精確地定義?！皺C(jī)械癥狀”到目前為止還沒(méi)有明確定義。它們可能被認(rèn)為是手術(shù)決策過(guò)程中的關(guān)鍵因素，可能導(dǎo)致有爭(zhēng)議的結(jié)論。Gauffin 等人 [11]在手術(shù)組中發(fā)現(xiàn)更好的結(jié)果，獨(dú)立于“機(jī)械癥狀”的存在（卡頓，鎖定膝蓋少于每周一次）。 Sihvonen等人[25]比較APM和假手術(shù)的結(jié)果，是根據(jù)術(shù)前機(jī)械癥狀的存在或不存在。機(jī)械性癥狀被定義為患者自我報(bào)告作為卡頓或鎖定的感覺(jué)：真實(shí)膝關(guān)節(jié)鎖定或最近才有鎖定的膝關(guān)節(jié)被排除。機(jī)械癥狀報(bào)告占整個(gè)數(shù)據(jù)的49％。 在他們后來(lái)的總結(jié)分析中，針對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)卡頓或或偶爾鎖定，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除APM沒(méi)有比假APM手術(shù)獲得更大的益處。事實(shí)是，僅四分之一的患者顯示出正的McMurray測(cè)試，相反49％的患者報(bào)告機(jī)械性癥狀，這表明需要進(jìn)一步定義機(jī)械癥狀和大小，類(lèi)型和位置，和半月板撕裂的描述[29]。 因?yàn)橥粋€(gè)原因，考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)可能是一個(gè)爭(zhēng)議的來(lái)源， 從癥狀開(kāi)始的三個(gè)月被商定為一般規(guī)則，因?yàn)樗荝CTs通常采用的時(shí)間。
第三，盡可能好的共識(shí)不是影響外科醫(yī)生和患者治療決定的唯一因素。還有有許多“外圍”的實(shí)踐限制，如神話(huà)“我一直這樣做，我學(xué)會(huì)這樣做”[2]，程序的技巧和簡(jiǎn)單性或社會(huì)壓力（即返回到歐洲國(guó)家之間高度可變的體育/工作或醫(yī)療經(jīng)濟(jì)約束的時(shí)間，并且可以以不同的方式定向決策）。這些“外圍”約束可能限制共識(shí)的影響，但不應(yīng)修改其主要信息，即非手術(shù)選擇應(yīng)該是第一線(xiàn)治療，并且在提議APM之前需要標(biāo)準(zhǔn)化的臨床和成像評(píng)估。盡管其固有的局限性，這項(xiàng)工作并不旨在提供嚴(yán)格的指導(dǎo)。 它應(yīng)該根據(jù)84個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的歐洲從業(yè)人員和科學(xué)家的現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，反映一個(gè)在具有良好平衡信息的DML管理中的清晰框架。最后，共識(shí)不是最終聲明。 它可以根據(jù)專(zhuān)業(yè)的演變，隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，隨時(shí)間完成或修改[3,22]。 因此，目前的工作既不是系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述，也不是正式的薈萃分析，而是在半月板病變領(lǐng)域的第一個(gè)歐洲矯形器共識(shí)性倡議。
來(lái)自總共22個(gè)歐洲國(guó)家的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員參與了一個(gè)獨(dú)立和明確的過(guò)程，允許對(duì)20個(gè)問(wèn)答集和一個(gè)算法的控制和反饋。 盡管這些醫(yī)生的地理和醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)差異，所有的問(wèn)題和答案最終達(dá)到高度的共識(shí)。 這些發(fā)現(xiàn)將有希望幫助每個(gè)骨科臨床醫(yī)生在面對(duì)有癥狀膝關(guān)節(jié)的DML患者時(shí)的決策。
結(jié)論
這第一個(gè)歐洲共識(shí)在治療有癥狀的膝蓋和退行性半月板病變的患者的主要發(fā)現(xiàn)是關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)不應(yīng)被提議作為一線(xiàn)治療。 主要原因是患者的癥狀不一定與退行性半月板病變有關(guān)，而是與早期骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的更多非特異性疼痛有關(guān)。 關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)只應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)化臨床和放射學(xué)評(píng)估后提出。
參與人員名單：略
許可證：略
參考文獻(xiàn)：略?？梢栽诰€(xiàn)查閱
原文連接：http://www.esska.org/education/projects
