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股骨轉(zhuǎn)子間特殊類型骨折
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熱點(diǎn)7 特殊類型骨折
接下來(lái)跟大家談一談，我們?cè)谂R床上能碰到的一些特殊類型的骨折。
這種特殊類型的骨折，往往會(huì)伴有很多治療上的陷阱。
7.1難復(fù)性轉(zhuǎn)子間骨折
第一個(gè)就是難復(fù)性的轉(zhuǎn)子間的骨折。
剛才我們談到，按照牽引床，簡(jiǎn)單的這種復(fù)位的方法，大約90%，至少80%以上的病人，我們是可以獲得很好的復(fù)位的。
大約有10%到15%的病人，這種轉(zhuǎn)子間的骨折，通過(guò)上述這種閉合，在牽引床上復(fù)位的效果是不好的。
像這種情況，那么AO分型，30-A1.3型的這種骨折，實(shí)際上就是復(fù)位非常困難的這種難復(fù)性的骨折。
近端的骨折塊移位，這種移位是個(gè)立體的，也可能是個(gè)矢狀面，冠狀面或者全方位的移動(dòng)，可能會(huì)有旋轉(zhuǎn)。
非常不幸的是，這種近端的骨折塊，或鎖在股骨近端的下方，而且可能有髂腰肌或者局部的肌肉嵌插在這里邊，我們叫鎖定的這種埋伏性的轉(zhuǎn)子間骨折。
A1-3型更是一個(gè)陷阱，看起來(lái)簡(jiǎn)單的這種骨折，但實(shí)際上它的骨折線是在小粗隆以下，那么近端的骨折塊，受髂腰肌的牽引，向上，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。而且不因?yàn)槲覀兩蠣恳矤恳鴱?fù)位。
這樣的情況下，有的時(shí)候必須要采取一些輔助的特殊的措施，像這種近端控制棒，或者是小切開(kāi)，解鎖以后才能夠復(fù)位。
像這種，我們看起來(lái)正位片，看起來(lái)復(fù)位很好，也非常滿意。
但是如果你要照個(gè)側(cè)位片，尤其這種標(biāo)準(zhǔn)位的側(cè)位片，我們就可以看到，它矢狀位以后不穩(wěn)?；蛘呤墙讼蛳?，或者是近端向上，有一個(gè)成角。
那么處理起來(lái)相對(duì)比較簡(jiǎn)單。
也就是我們用一個(gè)前側(cè)釘棒，或者是后側(cè)抬起，就完全可以糾正這種矢狀位的這種移位。
這是一種特殊類型的，近端非常粉碎。我們可以看到，大粗隆頂點(diǎn)已經(jīng)粉碎了，外側(cè)壁也喪失了，內(nèi)側(cè)壁也喪失了。
在這種情況下，我們?cè)跔恳采蠣恳龔?fù)位，但是，無(wú)論我們?cè)趺礌?，加大牽引的力度，整個(gè)近端的骨塊沒(méi)有任何改變。也就是肌肉和夾板的這種，肌肉夾板或者韌帶的牽張作用已經(jīng)喪失了，它不因?yàn)槲覀儬恳?，而改變近端骨塊的形狀。
那么在這種情況下，我們首先用一塊鋼板來(lái)橋接，或者重建外側(cè)壁。重建外側(cè)壁以后，重新在牽引床上再牽引。這個(gè)時(shí)候就跟整個(gè)牽引復(fù)位就取到了很好的效果。這時(shí)候我們?cè)偌恿藗€(gè)髓內(nèi)釘來(lái)固定。
7.2涉及到外側(cè)壁的轉(zhuǎn)子間骨折
第二個(gè)特殊類型的骨折，是涉及到外側(cè)壁損傷的轉(zhuǎn)子間骨折。
那么實(shí)際上有一個(gè)經(jīng)典的話語(yǔ)，就叫沒(méi)有外側(cè)壁就沒(méi)有DHS。
也就是說(shuō)對(duì)于外側(cè)壁損傷的這種轉(zhuǎn)子間的骨折，傳統(tǒng)的DHS固定方式，效果是不好的。
那么今年來(lái)，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，合并外側(cè)壁損傷的治療，也存在很多爭(zhēng)議，也有很多熱點(diǎn)的文章。
在研究這些問(wèn)題，那外側(cè)壁到底什么樣的定義？
實(shí)際上股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁，在解剖學(xué)上并沒(méi)有一個(gè)非常明確的定義。臨床上我們常用的外側(cè)壁定義，實(shí)際上就是我們進(jìn)釘點(diǎn)，包括拉力釘進(jìn)針點(diǎn)這個(gè)部位，都算外側(cè)壁。
也正因?yàn)槿绱耍瑢?shí)際上逆粗隆間的骨折，也算外側(cè)壁損傷的一種類型。
那么臨床文獻(xiàn)上有一個(gè)粗略的估算的方法，就是在股骨頸的兩條切線，在股骨外側(cè)皮質(zhì)的交接的部分，距離就是一個(gè)外側(cè)壁的概念。
實(shí)際上這也是個(gè)狹義的外側(cè)壁。
廣義的外側(cè)壁像我剛才談到的，大粗隆包括整個(gè)這個(gè)拉力釘，入釘點(diǎn)局部地區(qū)，都應(yīng)該屬于外側(cè)壁。
那么對(duì)于粗隆間骨折，外側(cè)壁的厚度，實(shí)際上也有非常大的關(guān)系。
像這種外側(cè)壁的厚度就是從，股骨大粗隆無(wú)名結(jié)節(jié)向下三個(gè)公分，然后沿著股骨頸的軸線的方向，畫一條直線。這種直線和骨折線垂直交叉的這一點(diǎn)，這兩點(diǎn)之間的距離，就是外側(cè)壁的厚度。
這種距離外側(cè)壁越薄，它術(shù)中造成隱形骨折，或者是造成外側(cè)壁損傷的機(jī)會(huì)也越大，所以現(xiàn)在有人把薄壁，就外側(cè)壁很薄的這種轉(zhuǎn)子間的骨折，也等同于外側(cè)壁損傷。
外側(cè)壁的損傷很顯然，DHS已經(jīng)被否定了，它的作用是不好的。
那么髓內(nèi)固定可不可行？
實(shí)際上髓內(nèi)固定可以重建外側(cè)壁。
像這個(gè)圖所示，可以進(jìn)一步阻止股骨近端向外側(cè)滑移，很顯然髓內(nèi)固定，對(duì)于外側(cè)壁損傷的轉(zhuǎn)子間骨折，它的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)要強(qiáng)于髓外固定。
那么對(duì)于這種外側(cè)壁損傷，或者髓內(nèi)固定它的牢固程度，有一個(gè)預(yù)測(cè)因素。文獻(xiàn)有這樣報(bào)道的。
如果我們把TAD評(píng)分，也就是說(shuō)拉力釘?shù)奈恢茫蠼Y(jié)節(jié)的部位，和外側(cè)壁損傷的一個(gè)程度，作為一個(gè)三點(diǎn)固定的分析。
那當(dāng)三點(diǎn)都好的時(shí)候，也就是說(shuō)，我們進(jìn)針點(diǎn)是好的，完整的；外側(cè)壁是完整的；
而且我們?cè)谧鍪中g(shù)的過(guò)程中，TAD的評(píng)分也就是尖頂?shù)木嚯x是好的。
這三點(diǎn)都非常完美。
它是一個(gè)穩(wěn)定的，它的失敗的比例可以小于1%。
三點(diǎn)固定中，外側(cè)壁是最重要的指標(biāo)。
三點(diǎn)固定中，只有第一點(diǎn)，是我們醫(yī)源性能夠控制的；其他第二點(diǎn)和第三點(diǎn)都是受傷它本身造成的。
就是病人受傷的機(jī)制和受傷的骨折類型，就決定了第二點(diǎn)和第三點(diǎn)。
到底有沒(méi)有損害？
所有有很多這樣的病人，第二點(diǎn)和第三點(diǎn)，也就是外側(cè)壁有損傷，大粗隆入釘點(diǎn)也有損傷，那么我們唯一能做的就是第一點(diǎn)，就是尖頂距。
如果我們尖頂距也做不好，那整個(gè)三個(gè)預(yù)測(cè)因素我們?nèi)慷紗适Я?，所以它是非常不穩(wěn)定的。
像這種，外側(cè)壁有損傷，進(jìn)針點(diǎn)大粗隆有粉碎的骨折。
像這種如果主釘就沿著過(guò)去辦法去插入，那么造成的后果是什么？
還是內(nèi)翻。
整個(gè)局部都是缺失的。
那么內(nèi)翻帶來(lái)的問(wèn)題是什么？
也就是尖頂距肯定是不好的。
因?yàn)樗辉谝粋€(gè)正常的一個(gè)位置上。那如果外側(cè)壁再有損傷，1、2、3點(diǎn)全部都喪失了，這個(gè)病例是不穩(wěn)定的。
所以大家在平時(shí)的工作中，做手術(shù)一定要注意，不穩(wěn)定型的外側(cè)壁所帶來(lái)的后果，實(shí)際上就是內(nèi)植物的失效。
那么經(jīng)常會(huì)有這種切出，或者內(nèi)翻畸形的發(fā)生。
像這種病例，很明顯外側(cè)壁有損傷。
外側(cè)壁損傷以后，如果按照常規(guī)的做法沒(méi)有注意，那么整個(gè)主釘包括拉力釘，在整個(gè)體內(nèi)的位置都是不好的。
經(jīng)常犯的錯(cuò)誤就是內(nèi)翻畸形。
所以帶來(lái)的后果，要么主釘折斷，隨著它走，要么就是切出。所以內(nèi)植物或者是固定失敗，常常就有發(fā)生。
外側(cè)壁損傷還有帶來(lái)一個(gè)不好。
這是一篇文獻(xiàn)，報(bào)道了一批病例。
其中有八例，我們可以看到，頭頸釘或者是拉力釘，向盆腔內(nèi)移位。
這是什么原因造成的？
這就是外側(cè)壁損傷以后，外側(cè)缺乏對(duì)拉力釘?shù)陌殉?。所有這些病例都會(huì)有外側(cè)壁和大粗隆局部這種骨折，或者損傷。
所以外側(cè)壁損傷，帶來(lái)的問(wèn)題是非常多的。
即便我們選擇了生物力學(xué)固定療效非常好的髓內(nèi)固定，依然會(huì)帶來(lái)很多這種問(wèn)題。
那么怎么來(lái)做呢？
像這個(gè)病例也是，這是國(guó)外的專家來(lái)華講學(xué)展示的一個(gè)病例。
那么，大粗隆進(jìn)針點(diǎn)已經(jīng)不好了粉碎了，外側(cè)壁顯然損傷也非常嚴(yán)重，采取的策略是閉合復(fù)位。
第一個(gè)，一定要精確的復(fù)位，越解剖復(fù)位越好，或者接近解剖復(fù)位，恢復(fù)它的頸干角，縮短骨折斷端的間隙，還有糾正旋轉(zhuǎn)力線。
正側(cè)位標(biāo)準(zhǔn)方向看，你看都可以，滿足了我們復(fù)位非常良好的標(biāo)準(zhǔn)。
整個(gè)斷端的間隙，包括內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的接觸都好了。
在這種情況下我們開(kāi)口，開(kāi)口有意識(shí)的要內(nèi)移，避開(kāi)損傷的外側(cè)壁和大粗隆結(jié)節(jié)。
內(nèi)移以后，然后進(jìn)行擴(kuò)髓。
側(cè)位片，
正位片，
擴(kuò)髓，
向內(nèi)避開(kāi)損傷的外側(cè)壁，有意向內(nèi)。
最后，選了一個(gè)長(zhǎng)釘。
我們可以看到，整個(gè)釘子在體內(nèi)的位置，頭頸釘?shù)奈恢茫i干角，整個(gè)這個(gè)角度，復(fù)位的機(jī)制都是非常好的。
同時(shí)選擇了一個(gè)近端加強(qiáng)的固定
我們看選擇了Intertan，也就是說(shuō)在我們復(fù)位，固定復(fù)位所有這些同時(shí)，內(nèi)植物也是非常重要的。
每一個(gè)廠家都給我們提供他們的核心產(chǎn)品內(nèi)植物。
但是每一種內(nèi)植物，剛才談到，都有它核心的理念和核心的技術(shù)，都有它最適合的病人人群。
不是每一種內(nèi)植物，針對(duì)所有的病人都適合。
像這種，我覺(jué)得選擇就非常好。它已經(jīng)損害了外側(cè)壁，骨折斷端已經(jīng)損害了，小粗隆以下，累及了實(shí)際上整個(gè)股骨近端。
那么外側(cè)壁有損傷，頭頸釘進(jìn)針點(diǎn)也不好，所以選擇一個(gè)加長(zhǎng)的髓內(nèi)釘增強(qiáng)它的固定。
近端選擇個(gè)雙釘絞鎖系統(tǒng)，這是Intertan最強(qiáng)的一個(gè)近端固定的系統(tǒng)。
所以說(shuō)，加長(zhǎng)了髓內(nèi)釘，增強(qiáng)了近端的固定，維護(hù)了它的復(fù)位，近端有意識(shí)的偏移。所有這些都做到了，所以最后他取得了成功。很多細(xì)節(jié)他都考慮到了。
那對(duì)于這種外側(cè)壁的損傷，新型的解剖鋼板的設(shè)計(jì)，是不是提供了一些新的選擇？
實(shí)際上有少部分的文獻(xiàn)和作者，在探討這個(gè)問(wèn)題。
這是一個(gè)我們個(gè)人的病例。
這是一個(gè)高能量損傷，是一個(gè)近端非常粉碎的。骨折線你看已經(jīng)接近股骨頸，內(nèi)外側(cè)壁大粗隆進(jìn)針點(diǎn)全部都損害了。
用髓內(nèi)釘行不行？
用髓內(nèi)釘可行。
但是髓內(nèi)釘操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)術(shù)中帶來(lái)一期復(fù)位的丟失，也可能內(nèi)外側(cè)壁都損傷以后，髓內(nèi)釘可能會(huì)造成固定的不穩(wěn)。
所以這個(gè)病例我們選擇的是，局部小切開(kāi)，MIPPO技術(shù)。
隨著我們切開(kāi)一個(gè)口，但是我們看不到里邊的骨折線，就是跟骨折所有連接的軟組織這些我們都沒(méi)有破壞。
在透視下完成整個(gè)復(fù)位，復(fù)位的角度包括螺絲釘固定，都可行。這種偏心的固定，實(shí)際上是不應(yīng)該早期負(fù)重的。
這個(gè)病人它的依從性非常好，所以術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間，我們沒(méi)有讓他完全負(fù)重。直到出現(xiàn)明顯的骨痂生成，最后這個(gè)病人成功了。
無(wú)論是哪一種辦法，都有它的可取之處。
外側(cè)壁的損傷，除了DHS這種固定不可取，髓內(nèi)固定和鎖定鋼板，都有它應(yīng)用的價(jià)值，各有各的角色。
無(wú)論哪種固定方法，你看有一點(diǎn)，復(fù)位是最重要的。
無(wú)論你做哪一種手術(shù)，用哪一種固定器材，復(fù)位是一個(gè)基礎(chǔ)。
復(fù)位就像一座大樓的基石，如果你復(fù)位好了，都有一切的基礎(chǔ)。
如果你復(fù)位不好，任何內(nèi)固定的器材都會(huì)發(fā)揮它這個(gè)作用，所以它在體內(nèi)的位置也不好。
所以無(wú)論你選擇哪一種，復(fù)位是至關(guān)重要的。
大量的這種文獻(xiàn)都關(guān)注，股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并外側(cè)固定的方法。
有的用鎖定鋼板，有的用髓內(nèi)固定。
那么無(wú)論哪一種，冠狀位和矢狀位這個(gè)解剖復(fù)位，強(qiáng)調(diào)一個(gè)解剖復(fù)位是非常重要的。
有的時(shí)候骨折特別粉碎，我沒(méi)有辦法做到解剖復(fù)位，那么可以做到可接受的復(fù)位。
盡量縮短骨斷端的距離。
增大骨折斷端的間隙，
尤其是回訪，各種立即按序列，包括這個(gè)頸干角，骨皮質(zhì)的接觸，實(shí)際上會(huì)增加它的穩(wěn)定性。
這里它提到一個(gè)骨質(zhì)保護(hù)內(nèi)固定的概念。
什么叫骨質(zhì)保護(hù)內(nèi)固定？
當(dāng)骨折固定的初期，全部的應(yīng)力可能都會(huì)集中在內(nèi)植物上，那這個(gè)時(shí)候內(nèi)植物承擔(dān)了大部分的作用和應(yīng)力。當(dāng)骨折逐漸愈合以后，那么骨質(zhì)的連續(xù)性，就承擔(dān)了一部分的應(yīng)力。
隨著骨折與轉(zhuǎn)的不斷加強(qiáng)，內(nèi)植物承受的應(yīng)力會(huì)逐漸減弱。
這就是骨質(zhì)保護(hù)內(nèi)固定。
還有一點(diǎn)，如果你復(fù)位好了，斷端的骨質(zhì)有個(gè)很好的接觸，那么它跟內(nèi)固定會(huì)連城在一體。
我們講內(nèi)固定的穩(wěn)定性，或者說(shuō)它的強(qiáng)度，是與骨質(zhì)復(fù)位。
骨質(zhì)是聯(lián)系在一起的，只有復(fù)位好了，骨質(zhì)有個(gè)接觸，骨折斷端大的接觸，才能形成一個(gè)穩(wěn)定的固定。
所以，無(wú)論從哪個(gè)方面講，復(fù)位都是非常非常重要的，是做好手術(shù)或者發(fā)揮內(nèi)固定效果的。第一步，也是最關(guān)鍵的一步。
7.3累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間骨折
還有一種比較特殊類型的股骨轉(zhuǎn)子間的骨折。我們稱為累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間的骨折。我們可以把它理解為轉(zhuǎn)子下的骨折累及到粗隆間。
但是我們今天討論的話題是，粗隆間的骨折，所以我們把它歸類為粗隆間的骨折或者轉(zhuǎn)子間的骨折。但是它的骨折線累及了粗隆下。
我們可以看到這個(gè)病人，是一個(gè)摔傷的60多歲的男性患者，當(dāng)我們看X光片的時(shí)候，我們可以很明確的診斷。
他就是一個(gè)簡(jiǎn)單的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的骨折，除了我們發(fā)現(xiàn)，大粗隆頂點(diǎn)部位有一些粉碎的骨折塊，內(nèi)側(cè)壁或者內(nèi)側(cè)的解剖，相對(duì)還是比較簡(jiǎn)單的。
但是做了CT以后，我們就很吃驚的發(fā)現(xiàn)，他的骨折遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我們想象的更加復(fù)雜。
首先我們看到他的大粗隆頂點(diǎn)是粉碎的，骨折線延續(xù)到小粗隆以下，這說(shuō)明他不是一個(gè)簡(jiǎn)單的骨折。他有一個(gè)隱性的骨折線，一直延續(xù)到小粗隆以下。
我們把它稱為累及轉(zhuǎn)子下的轉(zhuǎn)子間骨折。
那么他這個(gè)骨折有什么問(wèn)題？有什么陷阱呢？
我們采取一個(gè)閉合復(fù)位的方法，做了一個(gè)Intertan。我們知道Intertan是近端最穩(wěn)定的一個(gè)固定方式。
但是術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了問(wèn)題。
原來(lái)的復(fù)位都丟失了，因?yàn)樗慕斯潭ㄊ窍鄬?duì)非常穩(wěn)定的。
所以我們可以看到近端的拉力釘或者是近端的頭頸釘，連同近端的骨塊，還在一個(gè)位置上。
但是遠(yuǎn)端的主釘在髓腔內(nèi)，或者在它寬大的髓腔內(nèi)進(jìn)行晃動(dòng)、擺動(dòng)，所以造成近端骨折塊的移位，復(fù)位丟失，內(nèi)固定失效。
為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？
轉(zhuǎn)子間的骨折，如果用髓內(nèi)固定，我們強(qiáng)調(diào)了三點(diǎn)預(yù)測(cè)這個(gè)原理。
那么一個(gè)尖頂距，一個(gè)大粗隆頂點(diǎn)入釘點(diǎn)，一個(gè)外側(cè)壁。
我們看這個(gè)病例，尖頂距，相對(duì)是比較好的，大粗隆頂點(diǎn)是不好的，外側(cè)壁看起來(lái)似乎還可以。但是從CT上發(fā)現(xiàn)是有問(wèn)題的。
最后會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)局？
所以我們認(rèn)為如果這個(gè)病人，當(dāng)時(shí)選擇了長(zhǎng)釘，我們加強(qiáng)了第四點(diǎn)固定。
所謂的髓內(nèi)固定，就是一寸長(zhǎng)就發(fā)揮一寸長(zhǎng)的作用。
所以當(dāng)骨折線累及粗隆下，或者這個(gè)病人髓腔特別粗。
這些一些特殊的類型。
那么1、2、3點(diǎn)，只有一點(diǎn)，其他兩點(diǎn)都不確定的時(shí)候，選擇一個(gè)長(zhǎng)釘固定，加強(qiáng)第四點(diǎn)的固定。我們認(rèn)為是非常必要的。
對(duì)于這種特殊類型的病人，選擇長(zhǎng)釘。
像這例，累及粗隆下的轉(zhuǎn)子間的骨折。我們也通過(guò)CT可以驗(yàn)證，它的骨折線，外側(cè)壁有損傷，骨折線累及到小粗隆以下。
這個(gè)病人我們就選擇一個(gè)閉合復(fù)位，加強(qiáng)髓內(nèi)釘?shù)墓潭?，也順利愈合了?/span>
所以對(duì)這種特殊類型的，1、2、3點(diǎn)我們只能保證一點(diǎn)，在這樣固定的時(shí)候，我覺(jué)得增強(qiáng)第四點(diǎn)的固定，也就是加長(zhǎng)髓內(nèi)釘?shù)墓潭?，是必要的?/span>
這是一個(gè)不穩(wěn)定的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的骨折，很明顯能看到，骨折線已經(jīng)累及到粗隆下，甚至股骨的近端。那么整個(gè)外側(cè)壁包括大結(jié)節(jié)，或者大粗隆局部的頂點(diǎn)，都是粉碎的。
這是一個(gè)非常特殊的，或者非常復(fù)雜的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的一個(gè)骨折。
或者我們把它稱為粗隆下的骨折。
對(duì)這種病人，如果我們按常規(guī)這種短釘設(shè)計(jì)來(lái)固定，肯定會(huì)失效的。
假設(shè)即便我們用這種長(zhǎng)釘固定，那我覺(jué)得近端的大粗隆進(jìn)釘點(diǎn)，或者粗隆局部外側(cè)的皮質(zhì)，可能也會(huì)被你崩裂。
在這種情況下髓內(nèi)釘固定，就達(dá)不到很好的效果。
那我們采用的辦法是，首先用一塊鋼板來(lái)重建外側(cè)壁。鋼板重建外側(cè)壁，就把一個(gè)非常粉碎或者非常復(fù)雜的一個(gè)轉(zhuǎn)子間的骨折，變成了一個(gè)相對(duì)比較簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)子下的骨折。
那么這個(gè)時(shí)候我們?cè)儆盟鑳?nèi)釘來(lái)固定，也就是說(shuō)鋼板加強(qiáng)了局部，近端的穩(wěn)定性
髓內(nèi)釘或者是加長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，造成了一個(gè)彈性的固定的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)做法。
一年以后順利的愈合。
就是對(duì)于這種特殊類型，或者近端非常復(fù)雜的這種轉(zhuǎn)子間的骨折，有的時(shí)候選擇輔助小鋼板技術(shù)，也是可行的。
那么有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于這種髓內(nèi)固定，輔助小鋼板，或者外側(cè)的固定，鋼板可以放在前側(cè)，可以放在外側(cè)。一般放在外側(cè)更簡(jiǎn)單一點(diǎn)，它可以增強(qiáng)局部固定的穩(wěn)定性，加強(qiáng)髓內(nèi)釘固定的牢固性。
7.4骨質(zhì)疏松骨折
最后一種特殊類型的骨折，就是老年骨質(zhì)疏松性的骨折。
這在臨床上也是非常常見(jiàn)，也是非常棘手的一個(gè)問(wèn)題。
因?yàn)槭裁矗?/span>
骨質(zhì)疏松以后，骨皮質(zhì)變得非常薄，像雞蛋殼一樣。
我們無(wú)論用什么樣的內(nèi)固定，螺絲釘在骨內(nèi)的工作距離，是非常短的。
工作距離短，固定的強(qiáng)度就有限，把持不住。
在松質(zhì)骨里邊，因?yàn)樗麄€(gè)骨小梁的結(jié)構(gòu)都是松弛的，所以螺絲釘在骨內(nèi)的把持力，或者說(shuō)它的錨合力是非常低的。
這個(gè)時(shí)候帶來(lái)的問(wèn)題就是固定的療效會(huì)大打折扣，經(jīng)常會(huì)造成這種脫釘，或者是固定松弛。
像這個(gè)圖示，術(shù)中一期加壓，不但沒(méi)有加壓，反倒是近端的螺絲釘出現(xiàn)了局部的松動(dòng)。
造成什么？造成固定的失效。
也就是說(shuō)骨質(zhì)疏松，會(huì)嚴(yán)重的影響固定的強(qiáng)度，做了一個(gè)內(nèi)固定的手術(shù)。
那么你術(shù)后連續(xù)的觀察，你會(huì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)植物在骨內(nèi)，它會(huì)有輕微的移動(dòng)。
隨著骨質(zhì)疏松的程度的增加，這種移動(dòng)范圍也會(huì)逐漸的增加?；蛘邘?lái)的問(wèn)題就是，內(nèi)植物的失效。
對(duì)于這個(gè)骨質(zhì)疏松的病人，術(shù)前有個(gè)大概簡(jiǎn)單的判斷。
當(dāng)然骨質(zhì)疏松有人家診斷的一套標(biāo)準(zhǔn)。
我們從一個(gè)創(chuàng)傷骨科臨床來(lái)講，我們有個(gè)簡(jiǎn)單的判斷，就是小粗隆以下十公分，我們兩側(cè)這個(gè)皮質(zhì)的距離，兩側(cè)皮質(zhì)跟整個(gè)橫徑比例。
比例越高，說(shuō)明皮質(zhì)越好，它可能就是一塊紅松，骨質(zhì)好；
比例越低，骨質(zhì)越差，它可能就是一塊朽木。
那我們知道紅松，你怎么定內(nèi)固定？
打釘子，都可以把持力很好，都可以起的良好的力學(xué)固定效果。
那一塊朽木，如果釘子打進(jìn)去，你可能會(huì)帶出。
按照上海人的講法就是釘子打豆腐。
在體內(nèi)骨內(nèi)的錨合力幾乎就沒(méi)有，所以沒(méi)有固定的效果。沒(méi)有固定的效果，術(shù)前對(duì)這個(gè)的判斷，有利于我們對(duì)內(nèi)植物的選擇，或者采取一定的解決方案。
怎么來(lái)解決？
同樣，復(fù)位是第一要素。
越骨質(zhì)疏松的病人，我們?cè)綇?qiáng)調(diào)它的復(fù)位。
如果每個(gè)位置上的片子都可以，骨折塊斷端有個(gè)很好的接觸，那么對(duì)它的內(nèi)植物的保護(hù)，有一定的作用。
第二個(gè)就是強(qiáng)化固定技術(shù)，怎么來(lái)強(qiáng)化？
就像我們剛才談的，
第一個(gè)，髓內(nèi)加髓外，髓內(nèi)釘結(jié)合小鋼板技術(shù)，是一個(gè)辦法；
第二個(gè)問(wèn)題，要不要植骨？植什么樣的骨？
第三個(gè)方法，就是骨水泥強(qiáng)化，打骨水泥；
第四個(gè)，就是我們選用固定器材，要選擇針對(duì)骨質(zhì)疏松，單獨(dú)或者特殊設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器材。
比如說(shuō)螺旋槳刀片，還有一種也是針對(duì)它的器材，螺絲釘。是不是選用鎖定螺絲釘？也可能跟我提供一個(gè)涂層的，增強(qiáng)它穩(wěn)定的螺絲釘。
就一種特殊的強(qiáng)化，固定的技術(shù)，來(lái)抵抗骨質(zhì)疏松帶來(lái)的錨合力不足。
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