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文章來源：

中華肩肘外科電子雜志

作者：

連鴻凱1謝攀攀1馬長(zhǎng)生2朱智1肖新廣1夏玉禮2張景義3張濛4

作者單位: 

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科1; 深圳平樂骨傷科醫(yī)院小兒骨科2; 

鄭州市骨科醫(yī)院骨病科3;鄭州市第一人民醫(yī)院骨科4

孟氏骨折是一種特殊類型的骨折,即尺骨骨折或尺橈骨雙骨折合并橈骨頭脫位[1],臨床治療極具挑戰(zhàn)性。前臂作為一個(gè)整體功能單位,尺橈骨、上下尺橈關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、骨間膜共同維系著前臂復(fù)雜運(yùn)動(dòng),治療上提倡重視前臂解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,并依據(jù)骨折類型,軟組織損傷情況為治療方式選擇提供線索。前臂或肘關(guān)節(jié)損傷常伴隨骨間膜損傷,骨間膜損傷能夠一定程度上影響前臂縱向、橫向穩(wěn)定性[2],因此研究骨間膜損傷情況,能夠?yàn)榍氨蹞p傷診療提供新的思路。然而以往對(duì)孟氏骨折伴隨的骨間膜損傷重視不夠,認(rèn)識(shí)不足,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。為研究前臂骨間膜解剖和孟氏骨折骨間膜損傷情況,本院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的36例新鮮孟氏骨折患兒術(shù)前行前臂MRI檢查,觀察骨間膜病理改變,探討孟氏骨折前臂骨間膜損傷程度,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

本研究共納入患者36例,其中男23例,女13例;年齡3~11歲,平均年齡為69歲;左側(cè)12例,右側(cè)24例。合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折1例,合并橈神經(jīng)損傷6例,尺神經(jīng)損傷 1 例。BadoⅠ 型 17例,Bado Ⅱ 型 1 例,Bado Ⅲ 型 18 例,Bado Ⅳ 型 0例。所有患兒均為閉合性損傷,均為1周內(nèi)的新鮮損傷,受傷至入院治療的時(shí)間為1~168h,平均時(shí)間為23.6h?；颊咭话闱闆r見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合孟氏骨折診斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 患 者;②年齡﹤14歲;③受傷時(shí)間﹤3周;④首診患者,未在其他醫(yī)院接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):①開放性骨折患者;②前臂骨筋膜室綜合征 需 急 診 手 術(shù) 者;③有 MRI檢 查 禁 忌 證 者;④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者。

術(shù)前給予前臂MRI檢查,與患者家屬溝通并簽署MRI檢查安全知情 同 意 書。采 用1.5T 超 導(dǎo) 型MRI掃描機(jī),肘關(guān)節(jié)表面柔順線圈,檢查體位為患者仰臥、上肢伸直前臂旋后位。主要采取橫軸面掃描,獲得 T1WI、T2WI、T2脂肪抑制像,掃描層厚為3~5mm,層間距為1mm,掃描范圍為肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)前臂全長(zhǎng)。

依據(jù)正常骨間膜與不同損傷程度骨間膜MRI軸位圖像表現(xiàn),將骨間膜定義如下[3]:①骨間膜完整:連接尺橈骨間均勻、連續(xù)不間斷低信號(hào)帶,周圍不伴有水腫或出血高信號(hào)表現(xiàn)(圖1~2);②骨間膜損傷:尺橈骨間低信號(hào)帶連續(xù)性尚存,但迂曲且周圍伴有水腫、出血高信號(hào)表現(xiàn)(圖3~4);③骨間膜斷裂:尺橈骨間連續(xù)性低信號(hào)帶被水腫、出血高信號(hào)截?cái)?組織完整性喪失(圖5~6)。依據(jù)骨間膜損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),記錄骨間膜損傷未斷裂和斷裂的范圍(軸位骨間膜病理改變層數(shù))。圖像分析由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)中級(jí)職稱以上的2位醫(yī)師進(jìn)行,有爭(zhēng)議的病灶由二人協(xié)商解決。

4例患 者 因 不 能 配 合MRI檢 查 而 未 能 獲 得MRI圖像,其中 BadoⅠ 型 1 例,BadoⅢ 型 3 例,共獲 得32例 患 者 的 影 像 學(xué) 資 料 。MRI矢 狀 位 、冠 狀位無法分辨骨間膜,軸位能夠顯示骨間膜。正常骨間膜圖像,距離環(huán)狀軟骨面以遠(yuǎn)30~45mm 開始顯示,為尺橈骨間連續(xù)線狀低密度影,周圍不伴出血、水腫高信號(hào),脂肪抑制序列可消除脂肪信號(hào)干擾更為清晰顯示。給予健康人前臂 MRI檢查,觀察正常骨間膜軸位MRI圖像(掃描體位:上肢伸直前臂旋后位,掃描層厚為5 mm,掃描層數(shù)25層)。如圖1所示為T1WI圖像,為軸位掃描第17層。如圖2所示為T2脂肪抑制圖像,為軸位掃描第20層。均為完整骨間膜,表現(xiàn)為連接尺橈骨間均勻、連續(xù)不間斷低信號(hào)帶,周圍不伴有水腫或出血高信號(hào)表現(xiàn)。32例患兒均伴有前臂骨間膜損傷,骨間膜損傷表現(xiàn)為尺橈骨間線狀低密度帶迂曲但連續(xù)性尚存,骨間膜周圍伴有出血、水腫高信號(hào),此為外力載荷引起骨間膜部分纖維撕裂但尚未斷裂,完整性尚存,損傷距離12~56 mm,平均(33.09±11.60)mm。給予1例傷后24h內(nèi)入院的患兒X線檢查(圖7~8),診斷為孟氏骨折(BadoⅠ型),同時(shí)行前臂 MRI檢查(掃描體位:上 肢 伸 直 前 臂 旋 后 位,軸 位 掃 描 層 厚 為5mm,掃描層數(shù)24層)。32例患者中25例損傷且伴有斷裂,骨間膜斷裂表現(xiàn)為尺橈骨間連續(xù)性低信號(hào)帶被高信號(hào)截?cái)?連續(xù)性中斷,骨間膜彈彈性回縮,斷裂距離4~35mm,平均(13.25±9.96)mm,32例患者中7例骨間膜有損傷但無斷裂(BadoⅠ型1例,Bado Ⅲ 型 6 例)。病 理 改 變 距 離 (損 傷 + 斷裂)12~80mm,平均(46.03±18.78)mm。骨間膜損傷或斷裂是由于上尺橈關(guān)節(jié)分離和尺骨力線改變超過了骨間膜力學(xué)強(qiáng)度。

基于兒童骨骼生理特點(diǎn)和孟氏骨折損傷特點(diǎn),目前臨床上孟氏骨折診療重點(diǎn)放在以下兩個(gè)方面:一是恢復(fù)尺骨生物力線,尺骨力線的恢復(fù)有助于橈骨小頭的回納,同時(shí)減少橈骨小頭再脫位的可能;二是理解孟氏骨折環(huán)狀韌帶和肘關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷情況及其在橈骨小頭復(fù)位時(shí)的影響。作者認(rèn)為在重視以 上兩個(gè)方面的同時(shí),應(yīng)該考慮到骨間膜在整個(gè)前臂運(yùn)動(dòng)中的功能,理解骨間膜在保持前臂穩(wěn)定中的作用,把握骨間膜損傷在影響治療方式選擇中的作用。只有對(duì)孟氏骨折伴隨的骨間膜損傷情況有所了解,才能對(duì)不同損傷類型有深入認(rèn)識(shí),治療中有的放矢,制定出個(gè)體化治療方案。本次研究在國(guó)內(nèi)外首次利用MRI影像學(xué)技術(shù),觀察了新鮮兒童孟氏骨折伴隨的骨間膜損傷情況,揭示了新鮮兒童孟氏骨折骨間膜病理改變。

骨間膜為尺橈骨之間斜向走行的膜性結(jié)構(gòu),一般認(rèn)為由3部分組成:中央腱性部分、兩端的膜性部分以及背側(cè)斜索。膜性部分薄且柔軟,腱性部分及背側(cè)斜索厚且堅(jiān)韌,可以稱之為骨間韌帶。骨間膜隨前臂旋轉(zhuǎn)而形態(tài)變化,緊張或松馳程度不同,中立位時(shí)伸展緊張,旋前時(shí)向背側(cè)彎曲,旋后時(shí)向掌側(cè)彎曲[4],更好地使前臂應(yīng)力均勻地分布在尺橈骨之間,減少肱橈關(guān)節(jié)應(yīng)力,保護(hù)肱橈關(guān)節(jié)[5]。研究表明正常情況下,橈骨頭在維持前臂穩(wěn)定和承擔(dān)軸向載荷中起到基礎(chǔ)作用,骨間膜和三角纖維軟骨起到次要作用,當(dāng)橈骨頭脫位或切除后,骨間膜和三角纖維軟骨則起到主要作用[6]。Anderson等[7]研究發(fā)現(xiàn),在橫向位移載荷下,骨間膜中央腱部、兩端膜部、環(huán)狀韌帶對(duì)穩(wěn)定橈骨同樣重要,但是在前臂旋轉(zhuǎn)過程中,中 央 腱 部 能 夠 更 好 保 持 橈 骨 小 頭 的 穩(wěn) 定。Trousdale等[8]認(rèn)為骨間膜損傷的情況一定程度上可反應(yīng)上尺橈關(guān)節(jié)損傷的情況。作者認(rèn)為前臂有大體相互平行的尺橈骨組成基本構(gòu)架,兩端有相互約束的上下尺橈關(guān)節(jié),中間有骨間膜維系,這是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的功能體系,前臂旋轉(zhuǎn)功能的正常,需要尺橈骨與肘腕關(guān)節(jié)維持正常解剖對(duì)位,維持力線,也需要骨間膜、上下尺橈關(guān)節(jié)周圍韌帶維持。

前臂骨間膜損傷常伴隨前臂骨折而出現(xiàn),以往對(duì)前臂骨間膜的解剖和生物力學(xué)功能,損傷后的診斷和治療認(rèn)識(shí)不足,后期患者多出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥。近年來隨著對(duì)前臂骨間膜生理、病理解剖研究的深入,超聲、MRI技術(shù)的應(yīng)用,提高了對(duì)骨間膜的認(rèn)識(shí)。目前評(píng)估和診斷前臂骨間膜損傷的方法主要有橈骨拉伸試驗(yàn)[9],超聲檢查以及 MRI檢查。相較于橈骨拉伸試驗(yàn)局限于術(shù)中,超聲檢查受困于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),MRI技術(shù)是觀察骨間膜結(jié)構(gòu)最有效的非創(chuàng)傷性方法,對(duì)骨間膜損傷的陽性預(yù)測(cè)值為100%,陰性預(yù)測(cè)值為89%,敏 感 性 為 87.5%,特 異 性 為 100%[10]。Rodriguez-Martin等[11]研究發(fā)現(xiàn)軸向T1和T2加權(quán)圖像能夠清晰顯示健康志愿者的前臂骨間膜,脂肪抑制技術(shù)更清楚地確定水腫和出血區(qū)域。骨間膜由于其線性附著和平面結(jié)構(gòu),矢狀位、冠狀位無法顯示骨間 膜 結(jié) 構(gòu),軸 位 可 以 較 好 顯 示。骨 間 膜 軸 位MRI圖像以橈骨頭環(huán)狀軟骨面為起點(diǎn),距離環(huán)狀軟骨面以遠(yuǎn)30~45mm開始顯示,骨間膜很薄且周圍有肌間脂肪、血管信號(hào)的干擾,因此一般脂肪抑制圖像能夠更好的顯示骨間膜結(jié)構(gòu)和病理改變,但要注意肌肉軟組織損傷信號(hào)改變給骨間膜損傷信號(hào)改變帶來的干擾。通過研究前臂骨間膜病理改變有兩種形式:損傷和斷裂。損傷為骨間膜部分纖維斷裂,但仍具有連續(xù)性斷裂為低信號(hào)線狀影被高信號(hào)影截?cái)?連續(xù)性中斷。孟氏骨折一般均伴有骨間膜損傷,但不都伴有斷裂,有時(shí)損傷和斷裂并存。與本研究結(jié)果是一致的,32例患兒均伴有前臂骨間膜損傷,其中25例損傷且伴有斷裂,7例骨間膜損傷但無斷裂(BadoⅠ型1例,BadoⅢ型6例)。病理改變距離(損傷未 斷 裂 + 斷 裂)12~80 mm,平 均 (46.03±18.78)mm;損 傷 未 斷 裂 距 離 12~56 mm,平 均(33.09±11.60)mm,斷 裂 距 離 4~35 mm,平 均(13.25±9.96)mm。

上尺橈關(guān)節(jié)為車軸關(guān)節(jié),由肘關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶和骨間膜3個(gè)因素共同維持[12]。骨間膜一定程度上能夠 限 制 橈 骨 外 移,防 止 肱 橈 關(guān) 節(jié) 脫 位。通 過MRI檢查發(fā)現(xiàn)骨間膜損傷層面由上尺橈關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端延伸,遠(yuǎn)端骨間膜可保持完整,同時(shí)有這樣一種趨勢(shì):上尺橈關(guān)節(jié)分離距離較小者,前臂骨間膜多為小范圍病理改變,損傷未斷裂或斷裂層面較少。隨著上尺橈關(guān)節(jié)分離距離的增加,前臂骨間膜多出現(xiàn)大范圍病理改變,損傷或斷裂層數(shù)增多,但由于上尺橈關(guān)節(jié)分離尚缺乏明確的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn),兩者是否存在線性相關(guān),尚未明確。作者認(rèn)為基于前臂骨間膜解剖應(yīng)力特點(diǎn),在前臂穩(wěn)定和維持前臂旋轉(zhuǎn)功能中的重要作用,上尺橈關(guān)節(jié)分離程度與骨間膜損傷程度反映了暴力大小,都是由外來暴力大小決定的,作為損傷的結(jié)果并存。結(jié)構(gòu)決定功能,功能強(qiáng)化結(jié)構(gòu),上尺橈關(guān)節(jié)分離程度一定程度上反映了骨間膜損傷的程度,若兩者存在的線性關(guān)系,是否考慮借鑒上尺橈關(guān)節(jié)分離程度對(duì)骨間膜損傷程度做出診斷,進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療值得思考。孟氏骨折均伴有前臂骨間膜損傷,MRI檢查能夠很好的觀察骨間膜結(jié)構(gòu),顯示骨間膜損傷造成的出血、水腫,判斷骨間膜病理改變的類型:損傷或斷裂,是診斷骨間膜損傷非常有效 的非創(chuàng)傷性方法。明確骨間膜損傷及損傷程度的診斷,能夠更好的了解前臂損傷的機(jī)制,為治療和預(yù)后提供理論依據(jù),但不同類型的骨間膜損傷及其損傷程度在影響治療方式選擇中起到何種作用,仍需要繼續(xù)深入的研究。

參考文獻(xiàn)（略）