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（一）概述

靜脈血栓栓塞癥（VET）：是指血液靜脈在不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

深靜脈血栓塞形成(DVT)：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。

肺運(yùn)動血栓栓塞癥(PE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。

（二）VTE的防治結(jié)合

2.1預(yù)防DVT

首先正確評估病人，評估對象：大手術(shù)后、各種臥床病人。

評估內(nèi)容：

1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因

2、評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀。

3、詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施。

2.2DVT的輔助檢查

1、血漿D二聚體

2、彩色多普勒超聲探查

3、靜脈造影：是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

4、放射性核素血管掃描檢查

5、螺旋CT靜脈造影

危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)分度情況見表1。

（表1）

（三）VTE的觀察要點(diǎn)

1、患肢無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。

2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。

3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

4、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。

5、加強(qiáng)宣教提高患者的警惕性：

講解DVT的病因及后果
講解引起DVT的危險(xiǎn)因素
講解下肢DVT的常見癥狀
禁煙、多飲水，大便通暢，控制血糖血脂
早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。

（四）預(yù)防DVT的措施

4.1基本預(yù)防措施

1、手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷。

2、術(shù)后抬高患肢。

3、運(yùn)動是最簡單有效的預(yù)防方法。

4、鼓勵患者主動活動盡早下床

（1）被動運(yùn)動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，尤其時左側(cè)。

①人工擠壓腓腸?。罕苊鈧谛袕淖悴康酱笸扔蛇h(yuǎn)到近被動按摩（尤其時比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d）；
②足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：30次/組，6組/d。

（2）主動運(yùn)動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h：

① 股四頭肌等長收縮：50～100次/組，根據(jù)病人情況3～4組/d或5～10組/d，雙下肢同做。
②主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)，30次/分。
③如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動。

4.2物理預(yù)防方法

1、梯度壓力彈力襪（GCS）梯度壓力形式為18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部，對增加血流最有效。在小腿肚減到最大壓力值的70%～90%，大腿處減到最大力值的25%～45%。壓力的變化可使下肢靜脈血回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

作用原理：踝部壓力最大，從下至上壓力遞減，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。

2、間歇充氣加壓裝置

作用原理：通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以減輕靜脈血流淤滯，而且可增加血液中纖溶酶原活性。

3、足底靜脈泵

作用原理：模仿正常行走和負(fù)重時的情況，促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)降低DVT發(fā)生的危險(xiǎn)。

物理預(yù)防禁忌癥：

1、充血性心衰、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫；

2、下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞；

3、下肢局部情況異常、血管病變，下肢嚴(yán)重畸形；

4、單獨(dú)預(yù)防僅設(shè)用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。

4.3藥物預(yù)防方法

1.普通肝素：

普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：

（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調(diào)整劑量；
（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；
（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

2.低分子肝素：

低分子肝素的特點(diǎn)包括：

（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；
（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；
（3）一般無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。依諾肝素、那屈肝素鈣等低分子肝素為臨床常用且有效的藥物預(yù)防手段。

3.維生素K拮抗劑：

用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：

（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0會增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；
（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。

4.Xa因子抑制劑：

間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑

直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。

5．抗血小板藥物：

阿司匹林主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用。有證據(jù)表明阿司匹林可用于髖部骨折的下肢DVT預(yù)防。近期研究亦指出長期低劑量阿司匹林可有效預(yù)防VTE的復(fù)發(fā)。

6．降解纖維蛋白原藥物：

近年來多個指南、共識以及臨床研究指出：纖維蛋白原是骨科大手術(shù)等住院患者VTE發(fā)生的預(yù)測因子和危險(xiǎn)因子，給予降解纖維蛋白原的藥物可有效預(yù)防及治療VTE的發(fā)生。另外，予以纖溶治療可顯著緩解PTE的相關(guān)癥。

建議及時關(guān)注并干預(yù)患者的纖維蛋白原水平，以帶來更多的獲益。

藥物預(yù)防禁忌癥：

1、近期活動性出血及凝血障礙；

2、骨筋膜室綜合征；

3、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；

4、血小板低于20ⅹ109/L；

5、肝素誘發(fā)血小板減少癥—禁用肝素和LMWH；

6、孕婦禁用華法林；

7、既往顱內(nèi)出血；

8、既往胃腸道出血；

9、急性顱內(nèi)損害/腫物；

10、血小板低于100ⅹ109/L；

11、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。

（五）骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案

5.1人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）

1、手術(shù)前12 h給予一次或術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

2、磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后 6～24 h開始應(yīng)用。

3、術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。

聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。

對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。

5.2髖部骨折手術(shù)

1、12 h內(nèi)手術(shù)

（1）術(shù)后12～24 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。

（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后 6～24 h開始應(yīng)用。

（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.0～2.5，勿超過3.0。

聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

2．手術(shù)延遲

建議自入院之日開始到手術(shù)12 h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。

3、對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。

5.3VTE開始預(yù)防的時間和時限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12～24 h，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 4 周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長。

1、骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時間

（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；

（2）磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時開始；

（3）物理預(yù)防措施不會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。

2、預(yù)防DVT時限

（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天；

（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防時間延長至10-35天；

（六）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防

6.1應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理

對于人工心臟瓣膜、心房纖顫 (AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者

1、在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。

2、對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1 to 2 mg)，以便調(diào)整INR。

3、接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)科室科會診。

6.2接受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理

1、接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10天停用；

2、建議術(shù)后24小時或血流動力充分穩(wěn)定后繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。

6.3接受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)

期處理

1、對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議給予小劑量 (2.5 to 5.0 mg) 維生素K靜注或口服。

2、對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。

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