關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（ACL）重建目前已經(jīng)是我們國家一種非常成熟且普及的手術(shù)，每年為大量的病人解除了傷痛，恢復了運動功能。而如何讓患者更好的恢復本體感覺，讓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更好的恢復一直是臨床探討的問題，今天早讀講解的保殘治療方法，或許可以帶來參考性，值得學習借鑒！
解剖特點
（1）ACL起于脛骨髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)，斜向后上止于股骨外髁髁間側(cè)面后部；長約15-20mm（脛骨后推）；
（2）脛骨遠端附著部較粗大，呈卵圓形，面積約3平方厘米；
（3）股骨附著部相對細小，呈扇形，面積約2平方厘米；
（4）ACL三束
1）前內(nèi)束屈膝時緊張；
2）后外束伸膝時緊張；
3）中間束在膝關(guān)節(jié)屈伸運動中始終保持張力。
正常ACL與脛骨平臺保持一定的角度，屈膝90度時約30度，伸直時為40~45度。
體格檢查
抽屜試驗
Lachman Test
軸移試驗
正常前交叉韌帶
前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織
關(guān)節(jié)鏡下觀
正常前交叉韌帶
前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織
手術(shù)的目的
重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善功能，希望防止、延緩和減輕繼發(fā)損傷。
手術(shù)時機的選擇
ACL 重建手術(shù)指證較為明確，但是手術(shù)時機仍存在爭議。一般認為，在受傷3 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)處于急性炎癥期，此時手術(shù)易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，增加關(guān)節(jié)纖維化風險，主張在關(guān)節(jié)液消失、關(guān)節(jié)活動度恢復正常后擇期手術(shù)。
早期手術(shù)并發(fā)癥較高，晚期進行重建手術(shù)膝關(guān)節(jié)功能恢復良好，Lysholm 評分優(yōu)于早期重 建， 翻修率低 。
在 ACL 殘端內(nèi)發(fā)現(xiàn) Pacinian 小體、 Ruffini 小體及 Golgi 小體等機械感受器，其數(shù)量與膝關(guān)節(jié)的本體感覺恢復呈正相關(guān)，這些機械感受器在3個月后逐漸減少，1 年后基本無存留，因此早期手術(shù)，機械感受器存留較多，有利于本體感覺的恢復。
在傷后 4 個月內(nèi)進行韌帶重建手術(shù)，手術(shù)越早本體感覺恢復越好。
在ACL 損傷的急性期韌帶殘端完整，斷端滑膜有新鮮出血，早期手術(shù)有利于保留的殘端愈合及移植物的再血管化，并認為早期手術(shù)患者加強康復鍛煉指導，可有效避免膝關(guān)節(jié)纖維化及關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。
ACL 重建術(shù)的手術(shù)適應證
常規(guī)的 ACL 重建手術(shù)適應證包括：
1）膝關(guān)節(jié)MRI 顯示 ACL 完全斷裂，尤其是中青年患者；
2）ACL 斷裂合并側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)異常活動或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；
3）ACL 止點處撕脫性骨折伴移位明顯者；
4）合并有半月板Ⅲ度損傷者。
ACL單束重建術(shù)適應證較為廣泛，其能有效的恢復膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，但其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性稍差。
ACL 雙束重建術(shù)可以有效彌補該不足，但手術(shù)需建立四個骨隧道，定位要求更高，手術(shù)難度大，且骨量丟失更多，愈合時間長，難以翻修，因此 ACL 雙束重建術(shù)的手術(shù)適應證要求更高：
1） ACL 脛骨止點的前后徑＞14 mm；
2） 髁間窩的寬度＞12 mm；
3） 膝關(guān)節(jié)骨骺閉合；
4） 不伴有嚴重骨質(zhì)破壞和骨挫傷；
5） 不伴其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。
手術(shù)方法
殘端保留重建技術(shù)
傳統(tǒng)的ACL重建術(shù)在術(shù)中徹底清除ACL殘端，以獲得良好的手術(shù)視野進行骨道的定位及手術(shù)操作。隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的更加成熟，部分學者提出了保留殘端ACL重建術(shù)，以期獲得更好的臨床療效。
1）在關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)中用 4.5 mm 或者5.0 mm 小鉆制備脛骨隧道；
2）其入口定位于脛骨殘端止點足印中心，導針按照殘端纖維方向走形，盡量減少對殘端損傷；
3）擴髓時以剛好鉆透骨皮質(zhì)為界，盡可能的減少對殘端的損傷；
4）徹底清理股骨端殘余纖維，以充分暴露髁間窩頂部進行股骨隧道定位；
5）該方法移植物從脛骨隧道中心通過，被殘端包繞，最大限度的保留殘端中的本體感受器。
ACL 殘端失去張力后可能會回縮形成“獨眼畸形”，因此在移植物固定完成后，將殘端進行牽引后與周圍的滑膜一起縫合至移植物周圍進行覆蓋，該方法在保留殘端的同時有效的避免了殘端的回縮。
這些手術(shù)技術(shù)均可極大的保留脛骨殘端，但均需清理股骨側(cè)殘端，以獲得良好的手術(shù)視野，便于股骨隧道的定位。
常規(guī)ACL 重建術(shù)均是通過脛骨隧道完成股骨隧道的定位，而在完成脛骨隧道后的可調(diào)范圍較小，限制了股骨隧道的精確定位。
有學者提出了保留脛骨側(cè)、股骨側(cè)殘端并由外向內(nèi)建立股骨隧道的手術(shù)方式，他們在術(shù)中適當?shù)那謇砉晒菤埗酥裹c側(cè)滑膜暴露髁間窩后緣，骨隧道定位于股骨殘跡中央偏后側(cè)，自外向內(nèi)打入導針。該方法能最大限度的減少對關(guān)節(jié)內(nèi)的干擾并保留殘端。
股骨止點的重建方式
膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)中隧道的確定是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，脛骨隧道的確定相對容易，股骨隧道位于髁間窩內(nèi)，相對隱蔽，定位相對困難，因此股骨隧道的準確定位尤為重要。ACL 重建方式主要包括等長重建和解剖重建。
1）等長重建
等長重建是指移植物在股骨和脛骨附著點之間的長度在膝關(guān)節(jié)屈伸活動過程中保持不變。
等長重建能有效控制膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，最大限度地減少在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中對重建韌帶的牽拉, 有利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，減少 “雨刷效應”引起的骨隧道擴大，隧道定位相對固定，手術(shù)操作簡便，但對于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性控制效果欠佳。
2）解剖重建
ACL 解剖重建是通過恢復 ACL 尺寸、走行和止點位置以最大限度的恢復 ACL 原有的解剖特點進行的功能重建。
進行股骨隧道定位時，若ACL 殘端存在，應首選殘端中心定位，若殘端不可見或者止點模糊，則根據(jù)骨性標志進行定位，主要參考髁間窩外側(cè)分叉嵴和髁間窩外側(cè)嵴。單束解剖重建以髁間窩外側(cè)分叉嵴為骨道中心進行定位，雙束解剖重建定位于髁間窩外側(cè)嵴以下， PLB 、AMB 分別在髁間窩外側(cè)分叉嵴之前、后方。
針對骨性標志不清者，可在髁間窩外側(cè)壁下 30%~35%進行定位。在屈膝 90°時，采用髁間窩頂點與外側(cè)壁關(guān)節(jié)軟骨最低點連線的中點定位股骨隧道進行 ACL 解剖重建術(shù)。
ACL 解剖重建恢復其原始解剖位置，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學特性和解剖學特點，減少移植物對髁間窩的撞擊，前后穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均可得到較好的恢復。但是 ACL 解剖重建術(shù)對術(shù)者的臨床經(jīng)驗和解剖基礎(chǔ)要求較高，需在術(shù)中清晰準確判斷 ACL 止點位置，否則可能導致隧道過短或后壁爆裂等意外的發(fā)生。
保殘重建術(shù)的優(yōu)勢
（1）有利于本體感覺恢復；
（2）有利于移植物的再血管化；
（3）有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復；
（4）有利于防止隧道擴大。
術(shù)后康復
激進康復即早期康復訓練：
1）在彈力包扎、支具固定、冰敷等常規(guī)處理后 6 h 即開展股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝泵訓練；
2）1 周內(nèi)活動度達到 0°~30°；
3）術(shù)后 2 周開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，可拄拐下地，患肢不負重；
4）4 周活動度達到90°；
5）5 周逐漸負重，加強患肢屈膝鍛煉至 140°；
6）術(shù)后 9 周開始半蹲負重訓練；
7）術(shù)后 4 個月開始進行平緩的體育活動，如游泳、慢跑等，逐漸恢復正常鍛煉。
保守康復訓練：則是在術(shù)后 3 周逐漸開始不負重屈膝功能鍛煉，在 3 個月達到 120°~140°，術(shù)后 4 個月才逐漸開始負重，術(shù)后 7 個月開始負重半蹲訓練，術(shù)后10 個月開始適量的體育活動。
參考文獻：
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[2]不同手術(shù)時機行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷重建的術(shù)后效果分析，安徽醫(yī)科大學碩士論文2017
[3]關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶保殘重建的臨床療效，山西醫(yī)藥雜志２０１６年８月第４５卷第１６期 ＳｈａｎｘｉＭｅｄＪ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ．１６
[4]膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建前交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復的影響，湖北中醫(yī)藥大學碩士論文2014年
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