本文原載于《中華解剖與臨床雜志》2015年第6期
隨著直腸癌全直腸系膜切除術(total mesorectal excision, TME)技術的廣泛開展，以及對盆腔自主神經保留手術要求的日益提高，如何把握直腸癌根治術中的切除范圍，更好地保留泌尿、生殖、排便功能，已成為直腸癌手術中亟待解決的問題。由于在直腸后方直腸固有筋膜與骶前筋膜之間存在無血管區(qū)——'Holy plane'[1]，手術中對直腸后方的解剖平面選擇并無太多爭議，但學者們對直腸前方與側方的游離平面的選擇一直存在爭論。Denonvilliers筋膜作為直腸前方重要的屏障結構，受到學者們的廣泛關注。2012年7月—2014年1月筆者通過對人體骨盆標本及直腸癌患者手術切除標本的Denonvilliers筋膜組織學切片進行研究，探討Denonvilliers筋膜的解剖學特點，以期為直腸癌根治術中前方及側前方游離平面的選擇提供解剖學依據。
1.1 資料
大體標本：經過4%甲醛溶液充分固定的健康成人骨盆標本共16例(由山西醫(yī)科大學解剖教研室及長治醫(yī)學院解剖教研室提供)。其中全骨盆標本4例，男性3例，女性1例；縱行剖開半骨盆標本12例，男性10例，女性2例。標本要求盆腔結構完整，無畸形，未遭破壞。
手術標本：山西省腫瘤醫(yī)院2013年4月—2013年9月收治男性直腸癌侵犯直腸前壁的患者26例，選取其中術中影像資料完整、采用TME切除、Denonvilliers筋膜完整的直腸切除標本4例。
1.2 實驗器材
硫酸鋇白色水粉顏料、氧化鐵紅色水粉染料、氧化鈷藍色水粉染料、鉻酸鉛黃色水粉染料各1支；Canon PowerShot SX275 HS、SX30 IS數碼照相機(日本佳能公司)；直尺(精確度1 mm)、卷尺(精確度1 mm)。
1.3 方法
整個實驗由3名經過專業(yè)培訓的從事結直腸肛門方向研究的實驗人員按照相同的方法對所有標本經行解剖，觀察Denonvilliers筋膜頭尾側及側方附著點位置、Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經位置關系、Denonvilliers筋膜與周圍筋膜毗鄰關系。解剖過程拍照記錄，關鍵步驟攝像記錄。從直腸癌患者直腸切除標本上取Denonvilliers筋膜標本，采用常規(guī)石蠟包埋、切片及HE染色，光鏡下觀察Denonvilliers筋膜層次及結構。
1.3.1 解剖要點
全骨盆標本解剖：去除直腸乙狀結腸交界以上全部腸管。沿腹膜反折處切開腹膜，暴露Denonvilliers筋膜。沿Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙(Denonvilliers后間隙)先向尾側游離至會陰體，再向兩側游離；后方則沿骶前間隙將直腸與骶前筋膜、盆壁筋膜分離，從而明確Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著位置，并觀察Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經叢及其余直腸周圍結構之間關系。沿Denonvilliers筋膜與精囊腺－前列腺被膜之間的間隙(Denonvilliers前間隙)分離暴露Denonvilliers筋膜，觀察Denonvilliers筋膜表面神經走行。最后自頭側將盆壁筋膜與其外側的肌肉、筋膜組織分離，顯露Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處外側情況。全程注意保護盆腔自主神經。見圖1。
半骨盆標本解剖：去除直腸乙狀結腸交界以上所有腸管，直接觀察Denonvilliers筋膜頭側及尾側附著點。首先沿直腸固有筋膜與直腸之間自頭側向尾側游離并剔除直腸，再沿Denonvilliers后間隙、骶前間隙自頭側向尾側游離并剔除直腸固有筋膜，同時沿Denonvilliers前間隙進行游離，充分顯露Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著點。切開盆壁筋膜表層，觀察盆腔自主神經在Denonvilliers筋膜附著處深層的走行情況。剔除盆腔自主神經叢之間的結締組織，顯露神經叢并染色。觀察神經叢與Denonvilliers筋膜之間關系。全程注意保留盆腔自主神經。見圖2。
1.3.2 直腸癌患者Denonvilliers筋膜組織切片制作
在直腸切除標本中選取Denonvilliers筋膜，每隔1 cm取一塊組織標本，在4%甲醛溶液固定24 h后常規(guī)組織脫水、透明、浸蠟、包埋，用組織切片機縱向切為5 μm厚的切片，常規(guī)蘇木精、酚紅染色制片，在40倍光鏡下觀察Denonvilliers筋膜的結構。
2.1 Denonvilliers筋膜的解剖特點
16例標本中均可發(fā)現Denonvilliers筋膜，但Denonvilliers筋膜的致密程度存在個體差異。男性標本的Denonvilliers筋膜較為堅韌，易與前方泌尿生殖結構分離；女性標本的Denonvilliers筋膜明顯菲薄，不易與前方泌尿生殖結構分離。
Denonvilliers筋膜頭尾側及側方附著點：男性Denonvillis筋膜頭側起自腹膜返折，向下垂直走行，尾側附著于會陰體；前方毗鄰精囊腺與前列腺，后方毗鄰直腸固有筋膜(圖3)。女性Denonvillers筋膜頭側起自腹膜返折，向下垂直走行，尾側附著于會陰體；前方毗鄰陰道與宮頸，后方毗鄰直腸固有筋膜。16例標本中，Denonvilliers筋膜前方及后方存在疏松結締組織，Denonvilliers筋膜附著于盆壁筋膜的2點與10點鐘位置，可見盆叢泌尿生殖支穿過附著處向前走行(圖4)；打開盆壁筋膜可見Denonvilliers筋膜分為前后2束繼續(xù)向骨盆走行，前束走向外上方，后束走向外下方，穿過盆壁筋膜并逐漸與骨盆周圍結締組織融合(圖5)。
男性標本剔除精囊、前列腺后可見Denonvilliers筋膜的前表面與精囊、前列腺前方被膜直接融合移行，形成鞘樣結構直接包裹精囊與前列腺(圖6)。
2.2 Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經關系
16例標本中，在盆壁筋膜的4點與8點鐘位置可發(fā)現盆壁筋膜覆蓋下的盆腔自主神經叢。盆腔自主神經叢分出1束分支沿盆壁筋膜內向前方走行，男性標本中，其中10例標本的盆腔自主神經叢分支在Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處，約平前列腺組織中段位置，與泌尿生殖血管匯合形成泌尿生殖血管束，跨過Denonvilliers筋膜繼續(xù)走向前方(圖7)；3例標本盆腔自主神經叢分支的跨越點位于前列腺上段。3例女性標本中，盆腔自主神經叢分支的跨越點位于陰道中上段。在13例標本中，Denonvilliers筋膜的前表面可見到由側方向中央走行的細小神經組織(圖8)。
2.3 Denonvilliers筋膜與周圍筋膜毗鄰關系
16例標本均在盆壁筋膜4點鐘與8點鐘位置可見長0.8～1.2 cm柵欄樣結構連接直腸固有筋膜與盆壁筋膜(圖9)，柵欄樣結構位于Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處后方0.5～0.8 cm處(圖10)。另外，在靠近會陰處Denonvilliers筋膜與周圍組織融合緊密，難以游離。
2.4 Denonvilliers筋膜光鏡下結構特點
4例直腸癌患者直腸切除標本中，光鏡下可見Denonvilliers筋膜主要由交錯融合形成的膠原纖維與彈性纖維組成的略致密結締組織構成；在結締組織間可見散在的神經、血管結構；盆叢神經交通支與細小的脈管系統(tǒng)形成細小的神經血管束結構共同走行(圖11)。
3.1 Denonvilliers筋膜的胚胎起源
1899年，Cuneo和Veau就提出了Denonvilliers筋膜是由胚胎期的腹膜不斷融合形成的'腹膜融合學說'。 1922年，Wesson通過大量的研究，又提出了'間充質濃集學說'，他認為Denonvilliers筋膜是由胚胎期填充于直腸周圍的疏松的'間充質'通過濃集形成的。在本研究中，筆者通過對Denonvilliers筋膜組織切片進行觀察發(fā)現，Denonvilliers筋膜在組織學上并不存在明確的雙層致密結締組織結構，相反，Denonvilliers筋膜主要由交錯融合形成的膠原纖維及彈性纖維構成。因此，筆者更支持'間充質理論'來解釋Denonvilliers筋膜的胚胎起源。
本研究中，筆者發(fā)現Denonvilliers筋膜的致密程度存在個體差異，男性標本的Denonvilliers筋膜較為堅韌，不易與前方泌尿生殖結構分離；女性標本的Denonvilliers筋膜菲薄，與直腸之間的聯系較為疏松，與陰道－宮頸之間的聯系較為緊密。
3.2 Denonvilliers筋膜的結構
1908年，Smith首次指出Denonvilliers筋膜存在兩層結構，至今仍有許多學者支持這一觀點。但在1945年，Tobin和Benjamin提出不同的觀點，他們認為直腸的固有筋膜并非是Denonvilliers筋膜筋膜的后層，只是為了簡便起見以及便于理解Denonvilliers筋膜的結構，將直腸固有筋膜定義為Denonvilliers筋膜的后層。Lindsey等[2]也指出，Denonvilliers筋膜并無肉眼可見的分層。在本研究中，筆者發(fā)現直腸固有筋膜是一層與Denonvilliers筋膜相互獨立的包繞直腸的鞘狀結構，并不能將其認為成Denonvilliers筋膜的后層。通過對大體標本及組織切片進行觀察，均未發(fā)現Denonvilliers筋膜存在可見的雙層結構。因此，筆者認為Denonvilliers筋膜是單層結構。
3.3 Denonvilliers筋膜的走行與附著
關于Denonvilliers筋膜頭側及尾側附著的經典描述為：Denonvilliers筋膜頭側起自腹膜反折，垂直向下走行至會陰體。有些學者則提出不同意見。張策等[3]指出，男性Denonvilliers筋膜前葉向尾側與前列腺尖部的直腸尿道肌相互融合。Aigner等[4]認為，Denonvilliers筋膜起自直腸的縱行肌纖維。本研究結果與Denonvilliers筋膜的經典走行的描述一致，在Denonvilliers筋膜的前方及后方存在疏松結締組織。這些疏松結締組織為手術操作提供了間隙，特別是在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間，存在類似直腸后方'Holy plane'的無血管區(qū)，可供手術操作；女性的Denonvilliers筋膜的頭側及尾側走行與男性一致，但其與前方宮頸－陰道的連接較為緊密，在靠近尾側時猶為明顯。
Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜的側方附著處眾說紛紜。Churchd等[5]認為，Denonvilliers筋膜兩側連接了兩側直腸側韌帶。而有些研究者則認為Denonvilliers筋膜側面并沒有明確的附著點[6] 。Kinugasa等[7]認為，Denonvilliers筋膜從組織學角度而言，其側面并沒有止于盆壁筋膜的兩側，而是穿過盆壁筋膜后分束繼續(xù)走行。本研究結果與Kinugasa的部分結論類似。在本研究中，筆者觀察到Denonvilliers筋膜的側方附著處位于盆壁筋膜的2點鐘與10點鐘兩個位置，在直腸固有筋膜與盆壁筋膜柵欄結構的前方；在靠近側方附著處的位置Denonvilliers筋膜增厚且與前方泌尿生殖結構關系緊密；打開盆壁筋膜可見Denonvilliers筋膜分為前后兩束，前束走向外上方，后束走向外下方，與骨盆周圍結締組織逐漸融合消失。
3.4 Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經
Denonvilliers筋膜與盆叢神經直腸支之間并無明確關系，但Denonvilliers筋膜與泌尿生殖神經血管束之間的關系一直是學者們研究的熱點。Walsh等在1982年提出泌尿生殖神經血管束，并指出在術中損傷泌尿生殖神經血管束會出現性功能障礙。Takenaka等[8]則經過大量的解剖研究進一步提出，下腹下叢交叉匯入泌尿生殖神經血管束。在此基礎上，學者們普遍認識到Denonvilliers筋膜的深層就是泌尿生殖神經血管束，但在細節(jié)上仍存在爭論。Heald等[9]認為，Denonvilliers筋膜止于盆壁筋膜，其深層為泌尿神經生殖血管束；而Kinugasa等[7]則認為，Denonvilliers筋膜穿過盆壁筋膜后分束包繞泌尿生殖神經血管束。
本研究中，筆者發(fā)現在男性與女性骨盆標本中約平骶3平面水平，支配泌尿與生殖系統(tǒng)的神經向前下側走行，在Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處與泌尿生殖血管匯合形成泌尿生殖神經血管束后橫穿Denonvilliers筋膜繼續(xù)向前走行。這與Kinugasa等[7]的觀點類似。不同的是，筆者觀察到的是泌尿神經血管束穿過Denonvilliers筋膜向前走行，Denonvilliers筋膜則分層繼續(xù)向側方融合并消失。
本研究還發(fā)現，泌尿生殖神經血管束在穿過Denonvilliers筋膜的同時發(fā)出一些小的交通支橫跨Denonvilliers筋膜前表面連接雙側盆腔自主神經。這與Clusen等[10]學者提到的在Denonvilliers筋膜兩側存在盆腔自主神經的交通支的觀點一致。這些細小的交通支連接左側與右側盆腔自主神經，當一側盆腔自主神經受到損傷時，這些交通支可起到一定代償作用。因此，筆者認為，當一側盆腔自主神經受損時，保留Denonvilliers筋膜對保留直腸癌根治術后患者的泌尿生殖功能具有一定作用。
3.5 Denonvilliers筋膜與其他直腸周圍筋膜的關系
盆腔內解剖結構多，盆腔內空間狹小是導致盆腔解剖難度大的主要原因之一。Denonvilliers筋膜與其他結構的關系也成為了研究的新熱點。但目前國內外尚缺乏對盆腔筋膜、結構的系統(tǒng)性研究。
通過本研究發(fā)現，在腹膜反折以下，盆壁筋膜約4點鐘與8點鐘位置可見類似于柵欄樣結構連接直腸固有筋膜與盆壁筋膜，柵欄樣組織位于Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處后方0.5～0.8 cm處。這些柵欄樣結構與傳統(tǒng)對直腸側韌帶形態(tài)的描述存在差異。因此，這些結構是否就是直腸側韌帶還需進一步研究證實。
在本研究中，筆者還發(fā)現盆腔內部各結構間關系并不是一成不變的：在靠近腹膜反折的位置，Denonvilliers筋膜與周圍筋膜的關系是清晰而明確的，可以很輕松地分離出各潛在間隙；但隨著靠近尾側骨盆空間的縮小，Denonvilliers筋膜在側方融合處逐漸增厚并逐漸與盆腔筋膜、直腸固有筋膜融合，Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙逐漸消失；在接近直腸齒狀線平面時，Denonvilliers筋膜側方附著處的各個筋膜之間結構已不易分清。筆者認為，在此位置各筋膜的具體關系仍需進一步研究進行說明。
3.6 直腸前方手術游離平面的選擇
Denonvilliers筋膜作為直腸與泌尿生殖系統(tǒng)之間重要的屏障，對阻止直腸腫瘤或泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的擴散具有重要意義。通過本研究筆者發(fā)現，Denonvilliers筋膜與盆腔自主神經之間的關系是緊密的。因此，關于直腸前方手術平面的選擇需要綜合各方面因素考慮。
目前直腸前方手術平面的選擇主要存在兩種觀點，即Denonvilliers筋膜前方游離和Denonvilliers筋膜后方游離。有研究認為，Denonvilliers筋膜是直腸固有筋膜的前界限，對直腸癌起著屏障作用，因此TME的切除平面應該在Denonvilliers筋膜的前方，以確保完整地切除直腸系膜，確保無腫瘤殘留[11]。這一觀點得到很多學者的認同，但另一些學者則持不同觀點。Clausen等[10]建議在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間進行游離，以避免對盆叢的損傷，保證直腸癌患者術后的泌尿生殖功能。
筆者認為，在確定直腸前方手術平面時應當遵循個體化原則。對于直腸前壁的T3期及T4期的腫瘤，或有證據證明腫瘤已侵犯直腸前系膜時，應于Denonvilliers筋膜前切除腫瘤，以保障腫瘤的根治性切除；而對于非直腸前壁的腫瘤且未侵犯直腸前系膜的患者，選擇Denonvilliers筋膜后方切除平面，可避免對Denonvilliers筋膜側方附著處外側泌尿神經血管束造成損傷的可能，保護術后泌尿生殖功能。另外，由于在Denonvilliers筋膜和直腸固有筋膜之間存在無血管區(qū)，在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間進行操作可減少術中、術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。
筆者還認為，即使必須選擇在Denonvilliers筋膜前方進行游離的情況下，也不應緊貼Denonvilliers筋膜側方融合處切除Denonvilliers筋膜。由于盆腔解剖暴露困難以及術中過分牽拉，很可能在向側方游離Denonvilliers筋膜和切斷Denonvilliers筋膜的時候將泌尿生殖血管束過分牽拉形成'帳篷效應'，在切除時造成損傷，導致患者術后泌尿生殖功能受損。Heald等[9]在2004年提出一種Denonvilliers筋膜的優(yōu)化切除方案，即在Denonvilliers筋膜前方游離后采用'U'形切除Denonvilliers筋膜，保留Denonvilliers筋膜的邊緣，從而避免損傷兩側的盆叢。筆者建議在切除Denonvilliers筋膜時采用這種切除方式以最大限度地避免對泌尿生殖血管束的損傷。另外，筆者建議在手術中，當一側盆腔自主神經受損時，應盡量避免切除Denonvilliers筋膜，這樣可以使Denonvilliers筋膜內的交通支起到一定的代償作用。
綜上所述，Denonvilliers筋膜與泌尿生殖神經關系密切，直腸癌根治術中在確定直腸前方手術切除平面時應遵循個體化原則，應當充分考慮到Denonvilliers筋膜的屏障作用及其與盆叢的關系，以免選擇錯誤的平面，在切除Denonvilliers筋膜時損傷泌尿生殖神經，導致術后排尿功能、性功能障礙。本研究由于標本例數少、標本條件限制、染色方法簡單等原因，無法對Denonvilliers筋膜解剖結構的各種變異情況進行詳盡描述，在今后的研究中，需要進行精細解剖以及免疫組化等方法來進一步闡明。
參考文獻（略）
（收稿日期：2014-06-04）
（本文編輯：劉宏莉）
