“在衛(wèi)汗之可也”并非應用汗法

一般溫病初起，邪在肺衛(wèi)，當用辛涼輕清疏解。葉天士在《外感溫熱篇》中早有“在衛(wèi)汗之可也”之明教，但其所謂“汗之”，并非應用汗法之意，現(xiàn)就“在衛(wèi)汗之”談談個人的認識。

(一)對“在衛(wèi)”的認識

溫邪初感，自口鼻 而入，即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”，而肺主氣屬衛(wèi)，所以溫邪郁于肺衛(wèi)均稱為在衛(wèi)，亦即衛(wèi)分溫病。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中論述衛(wèi)分證時說： “太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”從脈象上來看，衛(wèi)分證脈不 緩不緊而動數(shù)，既不同于太陽中風，亦不同于太陽傷寒。衛(wèi)分證的一般證候是：發(fā)熱，微惡風寒，無汗或少汗，咳嗽，咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。應如何理解衛(wèi)分證的脈證呢?吳又可說：“陽氣通行，溫養(yǎng)百骸。陽氣壅閉，郁而為熱”(《溫疫論·服寒劑反熱》)。溫邪犯肺，肺病則氣必賁郁，肺主衛(wèi)，衛(wèi)陽之氣宣發(fā)受阻，故發(fā)熱。衛(wèi)分證之發(fā)熱，為熱邪郁阻于肺衛(wèi)，實屬郁熱；因衛(wèi)氣被郁，開合失司，故而惡寒，正如吳鞠通所說：“肺病先惡風寒者，肺主氣，又主皮毛，肺病則氣賁郁不得捍衛(wèi)皮毛也。”(《溫病條辨·原病篇》)但溫為陽邪，溫邪犯肺(衛(wèi))，不是風寒外束之表閉，所以其發(fā)熱、惡寒也是發(fā)熱重而惡寒輕，或惡寒時間短暫，常不為病者所重視。溫邪郁于肺衛(wèi)，肺氣失宣，陽氣郁閉，所以衛(wèi)分證?？梢姛o汗。但若郁熱較重，熱蒸迫津液外泄，有時也可見少汗或頭面 汗出，這是熱迫津出之邪汗，并非正常之汗出。所謂正常之汗，當是營衛(wèi)通、三焦暢、氣機調、津液至的自然微微汗出?？人詾榛鹂私鹨?，熱邪迫肺，肺失宣降，輕則咳嗽，甚則作喘。咽喉乃肺胃之門戶，熱郁于肺，則咽喉被灼，紅腫疼痛，甚則白腐。溫為陽邪，熱變最速，易于傷陰劫液，故溫病初起，邪雖在衛(wèi)分階段，亦可 見口微渴之癥。郁熱鼓動故脈浮而數(shù)。

總之，溫病衛(wèi)分證為溫邪郁于肺衛(wèi)，病雖輕淺，已有輕度津傷之象。

(二)對“汗之”的認識

傷寒為外感寒邪， 風寒束表，表閉陽氣受傷，必須以辛溫走竄之品(如麻、桂之類)以運陽氣，強其作汗逼邪外出，故以汗法兼助熱粥，促其汗出，邪隨汗解。而溫為陽邪，如前所 述，溫病衛(wèi)分證，為溫邪郁于肺衛(wèi)，以郁熱為主，病雖輕淺，已有輕度津傷，決不能用辛溫發(fā)汗之法，以免再度傷陰，治療只要“汗之”就“可也”了。葉氏指出， 溫病的治法與傷寒“大異”。吳鞠通在《溫病條辨》銀翹散方論中說：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。……病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也。”可見 此處“汗之”絕非用發(fā)汗之法。《素問·六元正紀大論篇》說：“火郁發(fā)之”。王冰注之曰：“發(fā)，謂汗之，令其疏散也”。柳寶詒則進一步論述說：“暴感風溫， 其邪專在于肺，以辛涼輕散為主，熱重者兼用甘寒清化。”(《溫熱逢源·論伏氣發(fā)溫與感風溫病原不同治法各異》)溫邪郁于肺衛(wèi)，屬“火郁發(fā)之”之例，亦即汗 之令其疏散也，當用辛涼清解之法。辛能宣邪，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛(wèi)熱邪，邪去熱清，衛(wèi)疏，三焦通暢，營衛(wèi)調和，津液得布，自然微微汗出而愈。因表解里和，自然邪透汗泄，雖則不發(fā)汗而達到了汗出的目的，“汗之”不是方法而是目的。此即“在衛(wèi)汗之可也”的意義之所在。

(三)“汗之”的運用方法

對于衛(wèi)分證的治 療，葉天士說：“在表初用辛涼輕劑，夾風則加入薄荷、牛蒡之屬；夾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”(《外感溫 熱篇》)說明衛(wèi)分證初起一定要用辛涼輕劑，辛以散開其郁，涼以清泄其熱，輕清宣透，宣郁清熱。但在臨床運用時，又必須根據(jù)郁的輕重、熱的多少及夾風、夾濕的程度全面考慮，決定辛散與清涼藥物的配伍、比重及加減，以體現(xiàn)辨證論治的原則。一般說來，郁重熱輕，以辛散為主，佐以清涼；熱重郁輕者，以清熱為主，佐 以辛散；如脈浮重于數(shù)，身熱不甚，惡寒明顯，雖咽痛而不甚紅，口干而舌潤，苔白膩而質淡，說明以郁為主，清化之品為輔；若脈數(shù)重于浮，甚滑或數(shù)或近乎洪數(shù)，咽紅腫痛，身熱重而惡寒輕，口干心煩，渴思涼飲，舌質偏紅而苔白，咳嗽氣嗆，此熱重而火郁不宣，以清熱為主佐以辛散。此辛散，意在開郁，并非解表。更 忌辛溫發(fā)汗，誤汗則傷陰助熱，甚則成昏厥。所以說開郁藥物，用之宜恰如其分，郁開則已，不可過重，更不可連服多劑，反而成害。

溫邪內郁在衛(wèi)分 時，亦常夾風、夾濕。治雖宜辛涼開郁泄熱，但夾風者必加散風之品，使風熱外透。至于表濕，當取微汗之法，但不論夾風、夾濕，或透之于外，或滲之于下，總之宜早，切不可待其與郁熱搏結。若是濕與熱合，濕熱裹結，濕在熱中，熱在濕內，如油人面，難解難分，則病多纏綿，經(jīng)久不愈。至于薄荷、牛蒡子、蘆根、滑石之 類，舉例而已，意思是說夾風者，辛散涼泄，不用發(fā)汗，如薄荷、牛蒡子之類就夠了。雖夾濕，但畢竟以熱為主，蘆根、滑石并用，清熱利濕且保津液，不可過用淡滲，以防傷陰。

在臨床時，大體可按下述方法分類。

1．溫熱在衛(wèi) 直接感受溫熱邪氣或素體陰虛，復感溫熱邪氣，以熱為主，郁次之。臨床以發(fā)熱、微惡風寒、舌邊尖紅、脈浮數(shù)為主要特征，但也常伴有頭痛、口干微渴、咳嗽、咽紅腫痛等。宜辛涼清解，方如銀翹散。方中在大量清涼藥物中配以少量荊芥穗、淡豆豉等辛溫之品，僅取其辛散、宣陽以開其郁，并非發(fā)汗解表之用，故合而成辛涼 平劑。

若風熱之邪侵于肺 衛(wèi)，癥見發(fā)熱，頭痛，微惡風寒，無汗或少汗，或汗出齊頸而還，咳嗽咽紅或痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白且干，脈浮數(shù)或動數(shù)，常以銀翹散加減，以宣肺退熱。藥用：銀花9g，連翹9g，薄荷1.5g(后下)，前胡6g，淡豆豉10g，牛蒡子3g，蘆根20g，竹葉3g。

加減法：身熱頭痛 較重，舌苔薄白略膩，二便如常，咽不紅痛者，加蘇葉6g，或用荊芥穗3g；咽紅痛甚者，加鹽青果6g、苦桔梗6g、生甘草6g；熱郁重，脈滑數(shù)，口干渴 者，加桑葉10g、菊花10g、白蒺藜10g；口渴重，陣陣汗出，脈滑數(shù)有力，加生石膏12g(先煎)；咳嗽重，痰不多者，加杏仁10g、浙貝10g、蘇 子10g。

若時值春末夏初，體弱之人感受溫熱之邪，除具有一般衛(wèi)分證外，并兼見脈微濡軟，舌苔薄白膩而根厚，頭沉，食欲較差，可用輕揚宣化法，藥用大豆卷、山梔、前胡、杏仁、浙貝等，不可過用寒涼，恐傷氣分而助濕阻，不可不知。

2．濕熱在衛(wèi) 本病多見于夏秋之交，陰雨連綿，天暑地濕，濕熱蒸騰，彌漫空間，加之飲食不節(jié)，脾胃受損，濕自內生；或心情抑郁，脾胃失調，阻遏不化，蘊久化熱，加之濕熱外襲，則內外相引，遂致發(fā)病。臨床上以身熱不揚，午后熱甚，惡寒身重，肢倦，少汗或頭額汗出，胸脘痞滿，不饑不渴，大便溏等癥為主，舌苔白膩，甚則滑潤， 面色淡黃，脈象以濡緩軟弱為主要特征。本病因濕熱裹結，阻滯氣機，過傷陽氣。徒清熱則濕不去，徒祛濕則傷陰助熱。治療必須宣化上焦，苦泄其熱，通利下焦，以暢水道，即辛開苦降。方如三仁湯、藿香正氣散之類。若同時見熱郁中州，濕阻不化，頭暈且脹，胸悶而周身酸楚，漾漾泛嘔，舌苔白滑膩潤，大便通而不暢，小 溲赤黃。我常用辛開其郁以利三焦，苦降其熱而燥濕邪，少佐淡滲分消走泄。藥用：白蒺藜10g，佩蘭葉12g(后下)，白芷3g，半夏10g，杏仁10g， 厚樸6g，黃連粉3g(沖)，炒苡仁12g，白蔻仁2g，赤茯苓12g，滑石12g。

3．暑濕在衛(wèi) 外感暑濕之邪，復為寒涼郁閉，癥見身熱頭暈，惡寒無汗，惡心欲嘔，胸脘滿悶，舌苔白膩而水滑，脈濡滑且按之軟弱，若因熱而恣食冷飲，則胸痞太息，甚則喘逆。治之宜辛香宣透，方如新加香薷飲加減。藥用：陳香薷5g(后下)，藿香葉10g(后下)，大豆卷10g，厚樸6g，草豆蔻5g，半夏10g，黃連粉 2g(沖)，鮮蘆根20g，鮮荷葉半張，益元散10g(布包)，杏仁10g。

4．燥熱在衛(wèi) 多見于初秋，天氣偏熱，或久晴無雨，秋陽暴曬，天氣溫燥，感之而病，癥以發(fā)熱為主，且微有惡寒，頭痛少汗，干咳少痰或痰黏成塊，咽干鼻燥，甚則鼻衄唇裂，口渴喜飲，舌質紅而苔白且干，右脈洪數(shù)或細數(shù)，可用潤燥疏化法。方用桑杏湯：北沙參10g，川貝6g，桑葉10g，杏仁10g(后下)，淡豆豉10g，梔 皮6g，鮮梨1個(連皮去核切片)入煎。

上述皆屬宣郁疏衛(wèi)清解方法，必須邪祛則營衛(wèi)調、三焦暢，皮膚微有小汗出，從而達到“在衛(wèi)汗之可也”的目的。

另有在衛(wèi)分階段而 治療失誤，或正氣虛弱，或因夾濕，或為濕熱，或屬暑濕蘊熱，由于飲冷、貪涼或因熱而恣食冷飲，或過服寒涼而成濕阻、涼遏、寒凝、冰伏者，此四類都是因濕阻而寒邪遏阻中陽，輕、重程度不同，必見胸脅滿悶而痞堵甚，或氣短而欲太息，或痞堵腹痛，甚則四肢微冷或厥逆，皆屬濕阻而正氣受寒涼所遏制，陽氣不通，衛(wèi)失 宣暢，舌必白滑潤膩，面色多淡黃、蒼白，脈象以沉澀、沉遲、沉細或弱為主，可用辛微溫或辛溫、辛香以宣陽透邪為主。藥用香薷、藿香、蘇葉、生姜等。若素體陽虛，氣分又衰，邪為寒涼遏阻，甚者致寒凝、冰伏，衛(wèi)分證未罷兼見胸悶、痞堵、面蒼白、四肢冷、舌白胖滑潤膩，急用辛溫通陽，以開寒閉。宜用桂枝、干姜、 蘇葉、草蔻、生姜等。但用量宜當，俟閉開邪透即可。

(四)“汗之”禁忌

衛(wèi)分證是溫病的初期階段，病屬輕淺，用藥宜辛涼輕清，切不可辛溫發(fā)汗，否則傷陰助熱，發(fā)為昏厥之變；亦不可早用甘寒、苦寒，防止引邪入內；若用升陽發(fā)散，則迫血致衄或外發(fā)斑疹；若用大下，則克傷脾胃，而成洞泄；若早用滋膩，則阻滯氣機，邪不得透，病無愈期。

(五)驗案舉例

案1 孫某，7歲，1976年3月診。

身熱微有惡寒，兩側耳下腮腫作痛，舌紅苔白根厚，大便略干，小便短黃，口渴心煩，脈象浮滑且數(shù)，按之滑數(shù)有力。此溫邪毒熱內蘊，痄腮初起，當以輕宣清解，火郁當發(fā)也，宜外用熱敷法。忌葷腥油膩，宜靜臥休息。

薄荷2g(后下)，杏仁10g，蟬衣6g，僵蠶10g，前胡6g，片姜黃6g，浙貝12g，茅根24g，蘆根 24g，焦山楂12g。2劑。

藥后得小汗而身熱已退，大便已通，腮腫亦退，原方加玄參24g、赤芍10g，又3劑而愈。

案2 邵某，女，57歲，1980年5月3日診。

形體消瘦，面色黑濁，素體陰虧，津液不足，近感溫熱之邪，身熱不重，微有惡寒，干咳無痰，頭部微痛，心煩口干，咽部疼痛，舌干瘦而鮮紅，脈來弦細小數(shù)。此陰虛感溫，津虧液少，當用滋陰清宣方法。

肥玉竹10g，嫩白薇6g，炒梔皮6g，淡豆豉10g，苦桔梗6g，前胡6g，沙參10g，杏仁6g，茅根10g，蘆根10g。3劑。

3劑之后，寒熱已解，仍干咳無痰，再以原方去淡豆豉、苦桔梗，加麥冬10g、天冬10g，又3劑而逐漸痊愈。

案3 王某，女，41歲，1965年8月10日診。

身熱四五日，頭暈且沉，微有憎寒，胸悶泛嘔，嘔吐惡心，舌白苔膩根厚，兩脈濡滑而數(shù)，大便溏薄，小便短赤。暑熱夾濕互阻不化，擬以芳香疏化方法，防其熱勢增重，飲食寒暖皆宜小心。

鮮佩蘭10g(后下)，鮮藿香10g(后下)，大豆卷10g，前胡3g，半夏10g，厚樸5g，竹茹10g，陳皮6．克，馬尾連10g，蘆根30g，六一散10g(布包)，鮮荷葉1張，白蔻仁末1g(沖)。2劑。

藥后身熱憎寒皆解，嘔吐止而胸悶亦輕，胃納漸開，小溲如常，暑濕難解而苔膩根厚，大便未行，再以前方增損之。原方加雞內金10g、焦麥芽10g，又2劑而告痊愈。

案4 王某，男，56歲，1979年10月診。

外感溫燥之邪，肺經(jīng)受灼，口干且渴，發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咽紅，鼻干且燥，嗆咳少痰，小溲色黃，大便略干，舌尖邊紅，苔薄白且干，脈浮數(shù)而右側略大，沉取弦細數(shù)。此溫邪燥熱，陰分受傷，用清潤宣降方法，以肅肺止咳。辛辣、油重厚味皆忌。

北沙參10g，炒梔皮6g，前胡6g，玉竹6g，茅根15g，蘆根15g，鮮梨1個(連皮去核切片入煎)。3劑。

連服3劑之后，寒熱已退，咽于鼻燥皆減，干咳已輕，大便已暢，脈象數(shù)勢已差，原方又服5劑而痊愈。