陳潮祖教授（1929-2018），為當(dāng)代中醫(yī)方劑學(xué)巨擘，2017年3月榮獲首屆“四川省醫(yī)療衛(wèi)生終身成就獎”，其著作《中醫(yī)治法與方劑》被翻譯成多國語言，對中醫(yī)學(xué)有深遠(yuǎn)影響。今整理陳老九十年代于成都中醫(yī)藥大學(xué)系列學(xué)術(shù)講座中的珍貴錄音，節(jié)選小柴胡湯相關(guān)章節(jié)，詳述少陽病主方小柴胡湯之臨床應(yīng)用，與同道分享，以期共勉。
一、歷代醫(yī)家論少陽三焦
少陽包括足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。足少陽膽經(jīng)包括膽囊、膽管 ，但手少陽三焦到底有無形質(zhì)歷史上一直爭論不休。內(nèi)經(jīng)和難經(jīng)對三焦的描述各有不同，難經(jīng)說有名無形，內(nèi)經(jīng)說有形有質(zhì)?！峨y經(jīng)·二十五難》：“心主與三焦為表里，俱有名而無形”?！峨y經(jīng)·三十八難》：“所以府有六者，謂三焦也?！忻鵁o形”，泛指上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎，沒有形質(zhì)?！鹅`樞·本輸》:“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，三焦下根于腎系，上連于肺系，中焦三臟也與之相連，五臟與三焦連為一體。《靈樞·本輸》:“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。是六腑之所與合者”。孤府為最大，六腑都與之聯(lián)系，但未講三焦屬何組織。
明代張景岳《類經(jīng)·臟象類》認(rèn)為：“此三焦之所以際上極下，象同六合，而無所不包也，……分明確有一腑。蓋既臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也?！峨y經(jīng)》謂其有名無形，誠一失也”[1]。唐容川、張錫純和周學(xué)海進一步描述少陽三焦。唐容川認(rèn)為三焦是人身的油膜，根于命門[2]。張錫純贊同唐容川的說法，認(rèn)為膜為少陽三焦組成部分，提出太陽之膜、陽明之膜、少陽之膜。其中，皮里膜外，皮膚以下，經(jīng)絡(luò)以外之白膜為太陽之膜；肌肉與肌肉之間有膜包裹為陽明之膜[3]。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中提出：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也；膜托腹里，膜與腹之交際有隙焉，即原也；腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也；臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也；膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也！”[4]。
二、少陽三焦膜腠論（少陽三焦有形有質(zhì)）
少陽三焦把五臟六腑與四肢百骸從組織結(jié)構(gòu)上聯(lián)系起來。膜和腠兩者應(yīng)聯(lián)系起來，膜連系五臟六腑。從解剖學(xué)看五臟六腑都有膜的存在，頭有腦膜、眼有眼膜、鼻有粘膜、耳有耳膜、骨有骨膜。膜從上到下，為連系五臟六腑的一種致密的結(jié)締組織。凡有膜存在的地方，外面就有一層疏松的結(jié)締組織，即為腠里。腠里的組織間隙為津氣流通處。各種管道都是夾層中空的，血管中間中空可流通血液，脈管夾層中空可流通津氣到脈管里去。如冠狀動脈粥樣硬化，為什么硬化了象稀飯？如果不是夾層中空，不是津氣流通，脂肪在夾層中堆積起來就不會象粥樣硬化。腦血管如何硬化？管壁夾層里有津氣阻滯、脂肪痰濁堆積，才出現(xiàn)硬化。中醫(yī)治療胸痹、胸肌疼痛、冠心病，不用活血化淤的方法，反而用瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯這些祛痰泄?jié)岬姆絼皇且驗樘颠M入了血管，而是因為痰進入了血管的夾層。再如慢性淺表性胃炎，什么是炎癥？充血、水腫稱為炎癥。胃壁為什么會水腫？只有夾層中空，津氣才能進入，出現(xiàn)水腫。少陽三焦無處不有，無所不包，上至巔頂，下至于足，外接膚表，內(nèi)接臟腑，無處不有，無所不包，所處異形，所在皆是，包括膜原和腠理，不像其他六腑有具體形態(tài)。所以難經(jīng)說有名而無形，這樣內(nèi)經(jīng)和難經(jīng)就統(tǒng)一了。
三焦行氣行津，為連通五臟六腑、流通津氣的通路。津氣通過三焦到達五臟六腑與四肢百骸，從而為五臟六腑活動提供動力?！鹅`樞·本輸》：“三焦者，中瀆之腑也”。少陽三焦流通水津。《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營在脈中，衛(wèi)在脈外。……陰陽相貫, 如環(huán)無端” ?！端貑枴け哉摗贰靶l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹”，說明三焦是衛(wèi)氣運行之所。衛(wèi)出下焦，生發(fā)于下焦腎中的元氣；充實于中焦谷氣，脾胃為營衛(wèi)氣血的生化之源；宣發(fā)于上焦，通過吐故納新，吸清呼濁的肺來吸收自然界的清氣。衛(wèi)氣為下焦元氣、中焦脾胃谷氣和上焦肺吸入的清氣三者結(jié)合，再運行于三焦，為真氣、元氣、陽氣的總稱。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注”，元氣和真氣流通的地方?！吨胁亟?jīng)》：“三焦主持諸氣”。下焦元氣、中焦谷氣、上焦清氣不僅要隨血液運行成為營氣，還要在脈外參與運行成為衛(wèi)氣。在外抵御外邪，在里顧護營陰，使陰津和營血不致外泄。氣能攝血，也能固精。氣虛則可能氣不攝血，出現(xiàn)出血性疾?。换驓獠粩z精，出現(xiàn)蛋白尿，蛋白從管里漏出。少陽三焦為流通津氣的通道。津氣的攝納、生化、輸布、排泄都有賴于五臟的協(xié)同配合。所以臨床上不直接治療少陽三焦的升降出入運行，而是要去治療其他各臟。有很多癥象表明少陽三焦的存在，如足少陰腎陽虛，不能化氣行水，水液停滯后通過少陽三焦的通路，外泛體表，則周體酸軟重痛；內(nèi)停胃腸，則出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐；上干清陽則眩；凌于心則悸；發(fā)于肺則咳；痰濁為何凌心？脾胃為生痰之源，痰由少陽三焦而凌心。
三、小柴胡湯病機與治法
小柴胡湯為少陽病主方，一般認(rèn)為治膽，但為何能治療五臟病變？如咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛等？小柴胡湯主治范圍較廣，包括：邪入少陽、往來寒熱、胸脅苦滿、口苦咽干、目眩、心煩、喜嘔、嘿嘿不思飲食；或胸中煩而不嘔；或渴；或腹中痛；或脅下痞硬；或心下悸、小便不利；或不渴、身有微熱；或咳。亦治熱入血室、黃疸、便秘、失血、項強、眩暈、妊娠惡阻，風(fēng)丹、虛人感冒等證?！秱摗罚骸把鯕獗M，腠里開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱”。體質(zhì)較虛之人，血弱氣盡則衛(wèi)氣虛、腠里松，虛損后防御外邪的功能低下。邪氣趁虛而入客于少陽三焦之半表半里（凡夾層中空都為半表半里），與正氣相搏，出現(xiàn)往來寒熱。邪氣盤踞在少陽的半表半里，并從少陽三焦內(nèi)歸足少陽膽經(jīng)，則津氣、腠里、膜原、膽經(jīng)和膽腑都發(fā)生病理改變。
小柴胡湯的病機可概括為：氣郁津凝，筋膜失柔。第一為氣的病理改變：寒熱往來，脅下痞硬，發(fā)燒都是氣的病理改變。寒熱往來，正氣與邪氣相爭于半表半里，邪氣盛正氣弱，陽氣閉郁不能外達，則惡寒；正氣郁結(jié)到一定時候，正氣戰(zhàn)勝邪氣，陽氣欲達表，則發(fā)熱。所以病人往往一天2-3次寒熱往來，正邪相持不下。不像瘧疾隔天一發(fā)。陽氣郁而化熱，煩、發(fā)燒都為陽氣郁結(jié)，氣為陽，氣有余則化火，陽氣郁而不達則發(fā)熱。脅下痞硬，膽囊區(qū)脹痛不舒，即可是膽液流通受阻，也可是氣機阻滯不通。第二為水津病變：中焦脾胃濕邪阻滯，或膽經(jīng)疏泄失調(diào)不能幫助消化，則默默不欲飲食；凌于心則悸；犯肺則咳；影響到腎則小便不利；上干清陽則眩暈；內(nèi)侵胃腸則喜嘔。第三為膜原病變：津氣郁結(jié)后影響脈絡(luò)。肝主身之筋膜，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，肝郁則刺激膜發(fā)生病理改變，想嘔又嘔不出，心下痞悶，項強，筋膜攣急緊張后出現(xiàn)疼痛，如脅下疼痛。第四為膽系經(jīng)絡(luò)病變：邪從手少陽三焦內(nèi)歸于足少陽膽腑，出現(xiàn)膽道流通不利，脅下痞硬而痛，膽囊炎，口苦等。邪據(jù)少陽，既非表熱，也非里熱，既不在表，也不在里，既不完全屬寒，也不完全屬熱，半表半里。其治法為和解少陽法。有正氣不足的一面，也有血弱氣盡，腠里開，邪氣因入的一面。既有正虛也有邪實，驅(qū)邪扶正，補泄同施；氣郁津凝，氣郁化熱與津凝為濕同時存在。氣郁化熱用清法，津凝為濕用溫藥。用清藥清其所化之熱，用溫藥溫化津凝之濕，寒溫并用；既有半表之寒，又有口苦、咽干、心煩、發(fā)燒等半里之熱，表里同治；既有陽氣不升，又有濁陰不降的嘔逆癥，升降并調(diào)。
四、小柴胡湯方義
小柴胡湯原方劑量為：柴胡八兩，黃芩、人參、生姜、炙甘草各三兩，半夏半升，大棗十二枚。方歌“柴胡八兩少陽平，棗十二枚夏半升，三兩姜參芩與草，去渣重煎有奇能”。柴胡用八兩之多，為主藥，具有疏暢氣機，透邪達表，升發(fā)清陽幾大功效。在此方中作用比較全面，升發(fā)郁結(jié)不升之陽，疏散氣機阻滯之脹，宣散少陽半表之邪。柴胡通過上升宣發(fā)使陽氣能夠達表。凡陽氣郁結(jié)發(fā)熱，可由柴胡疏導(dǎo)少陽之陽使之不再繼續(xù)發(fā)熱。黃芩有清泄肺、胃、肝、膽、腸之功，可用來清泄少陽半里之熱、肝膽之熱，氣郁所化之熱。肝膽之熱一去，則口苦、發(fā)燒、咽干等熱象引刃而解。半夏為燥濕運脾、和胃散水、祛痰的藥物，生姜溫散水津。中焦為水津升降之樞，少陽三焦獨取半夏、生姜治療中焦，針對津凝所化之濕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提到人參能補五臟、養(yǎng)精神、定魂魄。衛(wèi)氣生發(fā)于下焦元氣，肺脾之氣根源于腎中的元氣，因此人參大補肺脾之氣是基于人參大補下焦元氣。用人參搶救心衰，很快會止汗，人變輕松，若是補中焦谷氣，要等飯后谷氣慢慢升騰，急救唯恐不及，所以人參不是補中焦谷氣，而是補下焦元氣。人的五臟六腑之氣根于下焦元氣，補下焦元氣則可充盛五臟六腑。此病有正氣不足的一面：表衛(wèi)氣虛，邪氣乘虛而入，因此用人參、甘草、大棗扶正。甘草、大棗都是甘味藥物，小柴胡湯的癥狀中有有筋脈攣急的現(xiàn)象，依據(jù)《素問·藏氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之”的治則，此兩味不僅增強人參補氣的作用，還有緩解經(jīng)脈攣急的作用
小柴胡湯包含多種治法：第一，表里同治，柴胡、生姜解表，宣發(fā)氣機，散其半表之寒；黃芩清其半里之熱，生姜、半夏化其津液凝聚之濕。第二，補泄同施，柴胡疏發(fā)氣機；黃芩清解郁熱；半夏、生姜行其津凝之實；人參、大棗、甘草扶正，體現(xiàn)祛邪扶正。第三，寒溫并用，半夏、生姜辛溫；黃芩、柴胡寒涼；一個針對氣郁之熱，一個針對津凝之實。第四，升降并用，柴胡升發(fā)清陽，半夏、生姜降泄?jié)彡帯?/p>
五、小柴胡湯隨證加減
小柴胡湯隨證加減具有多種臨床應(yīng)用。表里同治，加表藥治療表癥，加里藥治療里癥；寒溫并用，加溫藥治療寒癥，加清藥治療熱癥；補泄同施，加祛邪藥則為攻邪方劑，加補益藥則為扶正方劑，可補可泄，祛邪扶正；可升可降，升降并調(diào)；針對津氣發(fā)生的病理改變，津液偏盛或氣機阻滯均可加減。本方又針對少陽三焦，可偏上焦、偏中焦、偏下焦加減，用途廣泛。其他的臨床應(yīng)用很多，中學(xué)西第三版《中醫(yī)治法與方劑》，列舉32個臨床運用，在此方基礎(chǔ)上加減變化出十幾個應(yīng)用，按照偏表、偏里、偏寒、偏熱、偏虛、偏實、偏升、偏降、偏上焦、偏中焦、偏下焦，偏氣、偏血、偏津隨證加減。小柴胡湯可加烏梅治療諸熱出血，可參考楊仁齋《直指方》，內(nèi)科學(xué)提及出血最常見的三個病機：第一是血分有熱，迫血妄行，治法為清熱止血，用黃芩清熱，不僅清氣分的熱，且可治療崩癥。第二是肝不藏血，肝疏泄太過或不過，管道收縮或漏，或血液外溢，治法為固澀收斂止血，用烏梅。第三是氣虛不攝血，治法為益氣攝血，用人參、大棗。楊仁齋治法精妙，加烏梅把治療津氣的一個方劑發(fā)展成為治療血分的一個方劑。
小柴胡湯可治療咳嗽，《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”?？人允怯捎诜涡到驓獾墓δ苁д{(diào)。少陽三焦是津氣流通的場所，任何一臟的功能障礙都會引起少陽三焦的津氣失調(diào)，若發(fā)于肺就要咳嗽，所以張仲景說咳用此方。陳潮祖教授常用小柴胡湯去人參、大棗，生姜換干姜，加細(xì)辛、五味子、半夏成為苓甘五味姜辛半夏湯，用來治療咳嗽。此方治療咳嗽有兩種癥狀：時咳稀痰，時咳黏痰，甚至咳出膽汁，曾經(jīng)治療一位咳嗽一月有余的病人，一咳膽汁都要咳出來，用小柴胡湯加蘆根，即愈。
小柴胡湯結(jié)構(gòu)完善，古今方劑罕與其匹！臨床治病結(jié)合疾病發(fā)生的病機，辨證論治，隨證加減，表里虛實，寒熱升降，氣血津液均能兼顧，妙用無窮。
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