您知道“前帶%”報警嗎？
天津市靜海區(qū)醫(yī)院
劉玉華
-案例經(jīng)過 -
2022年8月10日，我實(shí)驗(yàn)室收到婦科病區(qū)送檢的一例標(biāo)本（患者信息：女，52歲，陰道慢性出血）檢查術(shù)前凝血功能。Sysmex凝血分析儀CS-5100檢測后，PT和FIB結(jié)果在正常參考范圍，但APTT結(jié)果顯示“****”，未出結(jié)果，查看儀器報警信息，可見“前帶反應(yīng)錯誤”即“前帶%”的報警信息（如圖1）.
圖1 CS-5100IPU報警界面（圖片來自醫(yī)院照片）
查看數(shù)據(jù)，8%凝固用時為13.8s，低于16.8s觸發(fā)報警，故傳輸結(jié)果為“****”，50%凝固點(diǎn)用時僅17s，查看凝固曲線，基線期過短（如圖2）。考慮標(biāo)本有預(yù)凝固現(xiàn)象，導(dǎo)致APTT檢測結(jié)果偏低。
圖2 CS-5100IPU反應(yīng)曲線及計算數(shù)據(jù)界面（圖片來自醫(yī)院照片）
進(jìn)一步使用滴管查看標(biāo)本性狀，并未發(fā)現(xiàn)有肉眼可見的微小凝塊，且未發(fā)現(xiàn)白膜層微凝問題。結(jié)合臨床相關(guān)信息患者陰道慢性出血，APTT縮短的“高凝”表現(xiàn)很可能是假象。將以上信息綜合分析：凝固曲線基線期短，報警前帶%，PT和FIB結(jié)果正常，臨床信息未找到高凝狀態(tài)的“痕跡”，雖然肉眼并未查看到標(biāo)本凝集或者微凝，但依然考慮標(biāo)本早凝可能性大，聯(lián)系臨床后，可以重新抽血復(fù)查。
二次抽血結(jié)果凝血三項結(jié)果均在參考范圍內(nèi)，儀器未給出任何報警信息，APTT結(jié)果恢復(fù)正常30.7s（如圖3）。進(jìn)一步證明了，第一次抽血標(biāo)本確實(shí)可能產(chǎn)生了微凝，最終按照第二次抽血結(jié)果審核發(fā)放報告。
圖3 重新抽血凝血三項結(jié)果（圖片來自醫(yī)院照片）
第二天，我們將懷疑微凝的第一次抽血標(biāo)本再次拿出來觀察，輕輕搖動發(fā)現(xiàn)肉眼可見的纖維蛋白絮，滴管也探到明顯的血凝塊（如圖4）。而該患者第二次抽血的標(biāo)本并未出現(xiàn)相應(yīng)情況。說明隨著時間的延長，微凝的標(biāo)本會進(jìn)一步凝固。
圖4 第二天白膜層析出纖維蛋白絮（圖片來自醫(yī)院照片）
綜合以上，在凝血報告審核時，當(dāng)出現(xiàn)“前帶%”報警時，應(yīng)重點(diǎn)觀察白膜層，尋找微凝“痕跡”，即使肉眼未見凝塊，也建議結(jié)合臨床信息綜合評定，由于PT、APTT對于患者高凝狀態(tài)反應(yīng)并不敏感，做到與臨床充分溝通，患者狀況允許的前提下，重新采血很關(guān)鍵，以免發(fā)放錯誤報告，謹(jǐn)慎發(fā)出APTT<20s的結(jié)果。
- 凝固曲線原理回顧 -
圖5 APTT正常凝固曲線圖（圖片來自Sysmex資料）
回顧一下CS-5100檢測APTT的原理，其使用凝固法--透射光百分比終點(diǎn)法。橫坐標(biāo)為時間，縱坐標(biāo)為透射光的強(qiáng)度，加入試劑后和發(fā)生凝固反應(yīng)前的透射光強(qiáng)度視為0%，隨著試劑加入內(nèi)源性凝血途徑啟動，1%凝固點(diǎn)對應(yīng)的時間代表纖維蛋白開始生成，100%凝固點(diǎn)對應(yīng)的時間代表此時纖維蛋白已經(jīng)全部生成并且透射光強(qiáng)度不再發(fā)生變化，當(dāng)透射光強(qiáng)度達(dá)到50%時，該點(diǎn)透射光強(qiáng)度變化最快，纖維蛋白單體集合反應(yīng)最強(qiáng)，此時對應(yīng)的時間即為凝固時間（如圖5）。
圖6 Early% Check （圖片來自Sysmex Corporation）
前帶%（Early%）是APTT項目常見凝固曲線報警信息的一種，當(dāng)檢查點(diǎn)（Check Point）時間短于設(shè)置的閾值時，會觸發(fā)報警（如圖6）。
前帶%報警分析思路：
查看相應(yīng)凝固曲線及計數(shù)數(shù)據(jù)，排除試劑及儀器維護(hù)問題
檢查樣本是否有微凝或者凝塊
是否有采血不暢及組織液污染可能
是否有凝血因子活性過高的影響
是否標(biāo)本高鈣血癥的存在
排除以上問題，可以重新測定標(biāo)本
如重測后不再報警即可報告結(jié)果，如重測后依然報警，建議重新抽血再檢查，重新抽血后依然報警，建議結(jié)合臨床情況按照實(shí)驗(yàn)室指定的流程進(jìn)行處理
當(dāng)APTT結(jié)果小于20s時，需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎報告
- 小結(jié) -
APTT凝固曲線對于判斷結(jié)果是否可靠及報告的準(zhǔn)確審核具有重要意義。當(dāng)凝血曲線異常時,應(yīng)及時查看標(biāo)本情況,確認(rèn)標(biāo)本是否存在溶血、脂血、高鈣、凝血因子活性高或小凝塊等。國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)《凝血試驗(yàn)的血液樣品處理流程建議》中提到：
不應(yīng)對在樣品采集、運(yùn)輸和處理過程中發(fā)生體外溶血的樣品進(jìn)行APTT檢測
高膽紅素血癥的枸櫞酸樣品可以進(jìn)行APTT試驗(yàn)
如果脂質(zhì)水平過高，分析儀無法準(zhǔn)確檢測凝血情況，則可在環(huán)境溫度下，10000g離心10min，將脂質(zhì)從血漿中去除后進(jìn)行分析
如果APTT結(jié)果低于參考范圍下限4秒或更長時間，則應(yīng)仔細(xì)檢查可能存在的血塊
CRP濃度增加可導(dǎo)致APTT延長等
總之，準(zhǔn)確的報告靠儀器也要靠人腦，遇到異常綜合分析，必要時與臨床充分溝通，全心全意為患者服務(wù)的路上我們一直在努力。
Tips
圖片來自Sysmex Corporation
Sysmex公司CS/CN系列全自動凝血分析儀所有機(jī)型標(biāo)配凝固曲線報警功能，每時每刻準(zhǔn)確記錄凝固反應(yīng)過程，為發(fā)現(xiàn)問題解決問題提供線索和思路，如果您對此功能感興趣，可以撥打400-820-0815轉(zhuǎn)2號分機(jī)學(xué)術(shù)熱線進(jìn)行咨詢。
參考資料及文獻(xiàn)：
[1]CS-5100 System Evalution And Check Algorithm (For out of us only)
[2] Steve Kitchen Dorothy M. Adcock, et al. International Council for Standardization in Haematology (ICSH) recommendations for processing of blood samples for coagulation testing[J]. Int J Lab Hematol. 2021;43:1272–1283.
