作者 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科 歷治潼 郭一凡
點(diǎn)評 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科 于向東
當(dāng)?shù)貢r間9月27日，在美國加州舊金山舉行的2019美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議（TCT 2019）上，Taramasso教授公布了針對三尖瓣重度返流經(jīng)導(dǎo)管治療策略（TTVI）及藥物保守治療策略的傾向性評分匹配分析研究結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，TTVI可以顯著降低患者1年死亡率、再入院率及復(fù)合終點(diǎn)事件，這一結(jié)果無疑是對TTVI療效的巨大肯定。
TCT 2019 SAN FRANCISCO
研究旨在對比三尖瓣重度返流患者經(jīng)導(dǎo)管介入治療及藥物治療對于預(yù)后的影響以評估TTVI的療效。The TriValve（Transcatheter Tricuspid Valve Therapies）注冊研究收集了2016-2018年行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣治療術(shù)的472例來自22個歐洲及北美醫(yī)療中心的患者。將這些患者與來自兩個大型回顧性研究的1,179名中度及重度三尖瓣反流的歐洲及北美洲患者，根據(jù)年齡、Euroscore II評分及肺動脈收縮壓情況進(jìn)行傾向性評分1:1匹配后，采用COX回歸分析評價生存率。主要終點(diǎn)事件是1年死亡率、再入院率及復(fù)合終點(diǎn)。
表1. 傾向性評分匹配前及匹配后TTVI組及藥物治療組間的基線資料對比
研究結(jié)果
TCT 2019 SAN FRANCISCO
兩組有相似的年齡（77±8 vs. 76±13年）和射血分?jǐn)?shù)（50±13 vs. 49±17%），且兩組間均為功能性的三尖瓣返流居多。相較于對照組，TTVI組女性比例較低（55% vs. 63%），慢性房顫比例較高（85% vs. 57%），植入起搏器和除顫器的比例較高（26% vs.5%）。TTVI組患者心衰癥狀較重，93%是心功能NYHA分級III-IV級，并有較低的Euroscore II評分（10±11% vs. 17±11%），右室功能不全更常見（34% vs. 20%）并且有更低的肺動脈壓力水平（40±15 vs. 52±15 mmHg）。
在進(jìn)行傾向性配對后，268對患者被篩選出來，這些配對的患者具有相似的Euroscore II評分（12±11 vs.13±9%）及肺動脈壓力水平（44±14 vs. 43±14）。但兩組之間仍然存在差異：TTVI組有更高的心功能NYHA分級、房顫發(fā)生率、右心室功能不全、二尖瓣反流以及起搏器和除顫器的植入率。在TTVI組中，有62（23%）名患者有明顯的二尖瓣反流（>2+），需要在TTVI同時行二尖瓣手術(shù)。進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)與單獨(dú)行三尖瓣手術(shù)的患者有相似的年齡（77±7 vs. 77±9，p=0.9）、女性比例（50% vs. 60%，p=0.4）及EuroScore 2評分（10±7 vs. 12±12，p=0.4），但是聯(lián)合手術(shù)的射血分?jǐn)?shù)較低（45±19% vs. 53±11%, p=0.01）。對于行TTVI術(shù)并伴有二尖瓣返流患者及單獨(dú)行TTVI術(shù)及聯(lián)合二尖瓣手術(shù)者，其主要終點(diǎn)事件相似。在多因素分析中，TTVI聯(lián)合二尖瓣手術(shù)仍然可以降低心衰再住院率。
研究結(jié)果顯示，中位隨訪時間為11個月，6個月時死亡率TTVI組13.8% vs. 對照組26.1%。1年死亡率TTVI組 22.6% vs. 對照組36.2%。兩組間的生存曲線有顯著的分離，隨著時間推移這種分離有微弱的減少趨勢。在1年的隨訪中，主要終點(diǎn)事件（無心衰再入院生存率）的結(jié)果與生存曲線相符。在同時具有左心瓣膜病的亞組中，TTVI對于生存率的改善作用進(jìn)一步凸顯。
在Cox回歸風(fēng)險比例模型中，未調(diào)整前兩組間心力衰竭再住院風(fēng)險比HR 0.60[0.46-0.79]，p=0.003。在對性別、NYHA分級、右心室功能障礙及房顫這些因素進(jìn)行調(diào)整后，兩組間的風(fēng)險比HR 0.39[0.26-0.59]，p<0.0001，仍具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。
TCT 2019 SAN FRANCISCO
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科于向東副主任醫(yī)師：三尖瓣反流在心血管疾病的患者中是廣泛存在的，尤其是在高齡伴有左心疾病或慢性房顫的患者中。數(shù)十年來，三尖瓣反流被認(rèn)為是良性病變，但是最近研究表明中-重度三尖瓣反流預(yù)后不良。因而對三尖瓣返流的治療引起了廣泛關(guān)注。然而，由于三尖瓣反流與多種混雜因素相關(guān)，尤其是其病因具有復(fù)雜性。因此臨床上對于三尖瓣返流存在治療不足的問題。另一個造成三尖瓣反流治療力度不夠的原因是外科手術(shù)效果不佳，最近的一項傾向性評分匹配分析表明，通過外科手術(shù)修補(bǔ)或者換瓣來治療三尖瓣反流未能取得臨床獲益。因此大部分三尖瓣反流患者采取藥物保守治療的策略。
由于三尖瓣反流的高風(fēng)險且外科治療效果欠佳，其治療趨勢已經(jīng)從保守轉(zhuǎn)變成介入趨勢，而且在可行時轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主。這種思想上的轉(zhuǎn)變促使人們發(fā)明TTVI方法，最初應(yīng)用在高危患者及嚴(yán)重三尖瓣反流無法手術(shù)患者身上。然而，經(jīng)導(dǎo)管治療三尖瓣反流是否會改善患者預(yù)后尚不確定，且尚無RCT研究來評價經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣反流的治療效果，因此目前所有指南的建議都是基于專家意見或有限的數(shù)據(jù)，沒有經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣反流治療的適應(yīng)癥。
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科青年醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士
