寫在前面的話：做為雷神的鐵粉，基本上保證有課必聽，如飲甘露的感覺總是無法停止的寫下聽課筆記，跟隨張雷老師的腳步再次整理《甲狀腺乳頭狀癌病理診斷》聽課筆記，依舊是收獲不斷，網(wǎng)絡(luò)便利的今天，為獨(dú)自發(fā)報(bào)告的井底之蛙開了一扇窗，感謝網(wǎng)友的支持，一起復(fù)習(xí)！
22版WHO甲狀腺腫瘤分類，最重要的變化是甲狀腺乳頭狀癌增加了包裹性濾泡亞型乳頭狀癌，現(xiàn)在認(rèn)為是rust基因改變。屬于rust樣的乳頭狀甲狀腺癌，實(shí)際上應(yīng)該歸到濾泡癌里，但是因?yàn)榫哂腥轭^狀癌核的特征，具有濾泡狀的生長方式，還有特殊的包裹性生長方式，所以易混淆。
乳頭狀癌，實(shí)際上有一些概念上的變化，第5版甲狀腺乳頭狀癌的定義，是一種起源于濾泡細(xì)胞的惡性腫瘤，具有明確的核特征，仍然強(qiáng)調(diào)核特征，診斷要求要有乳頭狀或?qū)嵭?span>/梁狀的結(jié)構(gòu)，或者是濾泡狀腫瘤浸潤性生長。
如果是以濾泡狀生長方式為主，一定要看是浸潤性生長，不是包裹性的生長方式。
實(shí)際上是包括兩大類，超過90%的是散發(fā)性病例，即跟遺傳因素沒有關(guān)系，有5%~10%是家族性的、
家族性包括兩種：
1）是家族性甲狀腺非髓樣癌的形式，以非甲狀腺腫瘤為主要表現(xiàn)的腫瘤綜合癥，比如首先發(fā)現(xiàn)有家族性腺瘤性息肉病，還有其他綜合征等，但是會(huì)出現(xiàn)甲狀腺的乳頭狀癌或者濾泡癌；
2）是非綜合型家族性甲狀腺非髓樣癌，以甲狀腺非髓樣癌為首發(fā)癥狀的主要表現(xiàn)，中間當(dāng)然可以發(fā)生乳頭狀病變，生物學(xué)行為是高侵襲性的，患者發(fā)病年齡比較年輕，比較早，多灶性、雙側(cè)發(fā)病比例比較高，局部浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是高的，復(fù)發(fā)率也高，無病生存期短。
所以遇到年輕病人，多灶性病變，要了解家族史。臨床特征沒有什么特殊的，通常是冷結(jié)節(jié)，如果腫瘤長的部位比較關(guān)鍵，或者腫瘤長得比較大，可以壓迫氣管、食道，導(dǎo)致吞咽困難、聲音嘶啞、喘鳴。
要注意，甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，在成人甲狀腺惡性腫瘤里占80%~85%。
兒童甲狀腺惡性腫瘤占的比例更高，達(dá)到90%，不要因?yàn)楹苣贻p，就不敢診斷是乳頭狀癌。遺傳性甲狀腺腫瘤里，都是兒童多見。
甲狀腺乳頭狀癌總體預(yù)后好，和臨床分期密切相關(guān)的，愈后不良因素包括診斷時(shí)年齡大，比如超過55歲，又是男性，腫瘤體積大，甲狀腺外開始出現(xiàn)，播散了，出現(xiàn)血管侵犯，都是預(yù)后不良的因素。
組織學(xué)亞型和預(yù)后關(guān)系，有一部分是高?；蛘吒咔忠u性亞型，比如彌漫硬化型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、靴釘樣亞型，都是預(yù)后差的組織學(xué)類型。
了解17版AJCC甲狀腺腫瘤TNM分期，現(xiàn)在的病理報(bào)告一定要對臨床有幫助，對患者的治療和預(yù)后都要有清楚的提示，通過病理檢查能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。
T1、T2、T3都是局限于甲狀腺，區(qū)別主要是大小，所以甲狀腺腫瘤一定要準(zhǔn)確測量腫瘤的大小。
T4甲狀腺外浸潤。
甲狀腺腫瘤的大小和臨床分期是密切相關(guān)的，所以一定要仔細(xì)的測量腫瘤的大小。
大體形態(tài)變化比較大，通常是實(shí)性的，灰白色，可以多灶性，包裹性，也可以浸潤性生長，
可以出現(xiàn)囊性變、纖維化、鈣化，出現(xiàn)砂粒體切起來非常硬，可以蔓延到其他部位。
圖中是乳頭狀癌，隨著影像學(xué)檢查分辨率的提高，像這么大的甲狀腺癌很少見到，大體沒有邊界，灰白色，質(zhì)地比較硬，這是一個(gè)腫瘤的所有切面，
此例由于周圍纖維化比較明顯，看起來像有包膜。
鏡下，周圍硬化，纖維結(jié)締組織圍繞一圈，如果都是這樣可以診斷是包裹亞型乳頭狀癌，
包裹亞型乳頭狀癌里是經(jīng)典的乳頭狀癌，周圍有厚的纖維結(jié)締組織。
這個(gè)可以看到腺外播散了，侵犯到包膜了，黃箭頭指示區(qū)域灰白色的，沒有邊界，
可見囊性變。肉眼見大量乳頭狀結(jié)構(gòu)。
完全囊性變了，有些地方還是有實(shí)性的，遇到這樣的病變，更要仔細(xì)的去取材。
甲狀舌管也可以發(fā)生乳頭狀癌，這個(gè)還有殘留的管腔樣結(jié)構(gòu)，下方是甲狀軟骨，甲狀舌管發(fā)生乳頭狀癌比較少見。、
甲狀腺乳頭狀癌的結(jié)構(gòu)特征,主要是有復(fù)雜分支的乳頭，乳頭有纖維脈管軸心，襯覆一層腫瘤細(xì)胞。
乳頭可以是長長的、直的、樹突狀的、短粗的，可以平行排列或緊密排列，低倍鏡下像實(shí)性外觀，乳頭軸是疏松結(jié)締組織和大小不等的薄壁血管，也可僅有間質(zhì)沒有血管，切面的原因也可以僅有血管，看不到周圍的間質(zhì)，這種情況不易出現(xiàn)，主要是間質(zhì)血管，乳頭軸心可以水腫、纖維化。
要注意，要看是不是乳頭，經(jīng)常也會(huì)乳頭和濾泡結(jié)構(gòu)混合，乳頭有一定的乳頭，一定的濾泡，
日常工作中好多人會(huì)診斷乳頭加濾泡亞型，這個(gè)混合性實(shí)際上是不對的，從生物學(xué)行為的角度來考慮，考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該把它歸到經(jīng)典型乳頭狀癌里去，除非乳頭是非常局限，或者局灶發(fā)育不良的乳頭，超過90%是濾泡結(jié)構(gòu)的時(shí)候，把它歸到濾泡狀癌里去。
濾泡狀結(jié)構(gòu)就是超過90%的腫瘤是濾泡結(jié)構(gòu)排列，中央有紅染濃縮的膠質(zhì)。并不是說一定要有乳頭，也可以有濾泡乳頭狀癌。
甲狀腺乳頭狀癌，和其他一樣，一定要有浸潤性的生長方式，是滿足癌的一般特征，再加上惰性的生長方式，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)纖維化，間質(zhì)纖維化幾乎是所有癌的特點(diǎn)，比如結(jié)直腸癌、胃癌里間質(zhì)纖維化都是可以出現(xiàn)的。
這幾張圖片，體會(huì)乳頭狀癌纖維組織增生反應(yīng)，周圍間質(zhì)纖維化顯著，這也是滿足一般癌的特征。乳頭狀結(jié)構(gòu)，復(fù)雜的多級分支乳頭，
乳頭狀的結(jié)構(gòu)見于絕大多數(shù)乳頭狀癌，
多級分支的乳頭，一級乳頭向外伸展，形成二級乳頭，再形成三級乳頭，4級還沒來及形成，沒有形成纖維脈管軸心，
樹枝樣或樹突，中間是一個(gè)大木棍，周圍是樹枝，叫樹突狀乳頭，也可以密集排列。
良性甲狀腺病變之間，特別是囊性變區(qū)域，就是甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變里面的囊性區(qū)的良性乳頭狀增生進(jìn)行鑒別，主要看良性乳頭狀增生，是有方向，向囊內(nèi)生長，重要的是細(xì)胞核位于基底。圓形、輪廓規(guī)整、核不擁擠，主要是通過細(xì)胞形態(tài)和背景來進(jìn)行鑒別。
乳頭狀增生是非常多見的。
這是硬化的乳頭，有時(shí)水腫，乳頭顯得非常粗短，表面襯覆的腫瘤性上皮往往都是單層的，但是由于乳頭的纖維脈管軸心間質(zhì)面積過于大了，顯得看起來腫瘤性上皮看起來不是那么顯眼，好像很扁平的，要仔細(xì)尋找，有沒有更典型的上皮形態(tài)區(qū)域，
有時(shí)乳頭纖維間質(zhì)里富含淋巴細(xì)胞。
這是乳頭和濾泡混雜的，
濾泡狀結(jié)構(gòu)，是拉長的不規(guī)則濾泡，核的特征明顯，濾泡腔里充滿了紅染濃縮的膠質(zhì)。
結(jié)構(gòu)特征，主要是乳頭狀、濾泡或乳頭和濾泡的混合，日常診斷乳頭狀癌時(shí)更注重它的核特征。按重要程度的順序如下：
最重要的是核增大、拉長。
濾泡的空間是有限的，細(xì)胞都要和基底膜相連，核又增大了，又要求所有核和濾泡周圍的基底相連，還要繼續(xù)生長，獲取營養(yǎng)，肯定會(huì)造成核排列擁擠、重疊。
核增大造成了核擁擠重疊，所以說不規(guī)則，核可以凸起，可以凹陷，出現(xiàn)核內(nèi)假包涵體，
造成毛玻璃樣核的改變，裸核仁。
最主要的是核增大、核輪廓不規(guī)則，核增大導(dǎo)致核擁擠，上上下下的擁擠核不規(guī)則，形成核內(nèi)假包涵體。
象放在籃子里疊加的雞蛋一樣，和下面非腫瘤性的細(xì)胞相比，核明顯增大，明顯淡染，因?yàn)楹巳举|(zhì)邊集即毛玻璃樣的結(jié)構(gòu)形態(tài)。
診斷時(shí)一定要和周圍非腫瘤性濾泡上皮進(jìn)行對比，可以更明顯的感覺到細(xì)胞核的變化。
核增大，因?yàn)槊總€(gè)細(xì)胞都要和周圍的基底膜相連，就造成了擁擠，因?yàn)樵龃髶頂D了，出現(xiàn)核內(nèi)假包涵體，有核溝，
核形不規(guī)則，右側(cè)電鏡下核輪廓不規(guī)則，向內(nèi)凹陷，如果凹陷沿著核的長軸。就形成光鏡下核溝，如果向內(nèi)凹陷，形成圓形結(jié)構(gòu)，光鏡下看到的就是核內(nèi)假包涵體。
核溝，就是凹陷形成長長的、沿著核的長軸形成的凹陷，
核內(nèi)假包涵體，
核內(nèi)假包涵體，光鏡下看好像是閉環(huán)的，實(shí)際上肯定有和胞漿相通的地方，
核內(nèi)假包涵體，正好形成了向內(nèi)的凹陷，形成有規(guī)則的圓形結(jié)構(gòu)。
判斷核內(nèi)假包涵體的標(biāo)準(zhǔn)：
1）核內(nèi)假包涵體的直徑至少是核直徑的1/4，有大小的要求，因?yàn)樘×?，不好判?/span>；
2）它的邊界必須是圓而規(guī)則、圓滑，邊界是截然清晰的。
3）內(nèi)容物，是包裹進(jìn)來的，是所在細(xì)胞的胞漿，所以核內(nèi)假包涵體的內(nèi)容物要和細(xì)胞質(zhì)相似，實(shí)際上就是細(xì)胞質(zhì)進(jìn)來。
4）細(xì)胞種類，必須是濾泡性上皮，不能因?yàn)椴缓门袛?，濾波性上皮都定不了，則很可能不是真正的核內(nèi)假包涵體。
毛玻璃樣核，在文獻(xiàn)中被比作安妮的眼睛，動(dòng)畫片安妮和她的狗的眼睛都是這種毛玻璃樣的形態(tài)。實(shí)際上是核染色質(zhì)邊集導(dǎo)致的核膜非常清楚，核空泡狀，
理論上解釋裸核仁，就是好像周圍沒有什么，叫裸核仁是比較明顯，當(dāng)然核仁肯定沒有惡黑的核仁那么大，但是比正常甲狀腺，包括甲亢的核也沒有那么明顯，那么大。
砂礫體，在乳頭狀癌里經(jīng)?？梢?，砂礫體實(shí)際上是腫瘤細(xì)胞壞死形成的同心圓狀鈣化。
是在腫瘤細(xì)胞之間，形成一層層環(huán)狀的鈣化，實(shí)際上是壞死的腫瘤細(xì)胞形成的鈣化結(jié)構(gòu)，
早期的鈣化，腫瘤細(xì)胞的影子還能看到一點(diǎn)，進(jìn)一步就形成層狀或者環(huán)狀的結(jié)構(gòu)了。第3個(gè)就更徹底了，已經(jīng)形成明顯的砂粒體了，
砂礫體，見于40-50%的乳頭狀癌，特別是在一些亞型，比如彌漫硬化型里更容易見到一些亞型，里面幾乎都可以見到沙礫體形成，是以單個(gè)或者小團(tuán)的壞死腫瘤細(xì)胞鈣化以后，逐層鈣化形成的。所以說是圓形或者球形，同心的板層狀。
位置一定是位于腫瘤細(xì)胞間的，也可以位于間質(zhì)內(nèi)、脈管內(nèi)。但是不能把濾泡腔里的鈣化作為砂砬體。
圖中在腫瘤細(xì)胞之間形成的砂砬體，脈管內(nèi)的，因?yàn)槊}管里可以轉(zhuǎn)移侵犯的腫瘤細(xì)胞壞死，形成鈣化，間質(zhì)里鈣化，原先這個(gè)地方是有腫瘤細(xì)胞的，
濾泡腔里鈣化，實(shí)際上是濃縮鈣化的膠質(zhì)，所以如果出現(xiàn)濾泡腔里的鈣化，不要把它判為砂礫體，因?yàn)闉V泡腔里不是濾泡是膠質(zhì)，不會(huì)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。
乳頭狀癌里經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)破骨樣反應(yīng)性巨細(xì)胞。這一例有好多，實(shí)際上是反應(yīng)性，而不是腫瘤性的，不很常見，
見到這種情況，不要把它誤認(rèn)為是其他的，比如腫瘤性的，要能解釋這個(gè)質(zhì)疑，實(shí)際上是一種反應(yīng)性，在很多腫瘤里都會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性的巨細(xì)胞，包括乳腺癌，也有伴破骨樣巨細(xì)胞亞型，實(shí)際上沒有多大意義，見到這樣的病例，不要不知道診斷什么就可以了。
