目錄
子宮內(nèi)膜癌的影像檢查原則a,1-9（ENDO-A）
ENDO-A,1/2
影像檢查原則
英文版
初始檢查
●接受不保留生育功能的治療
?考慮行胸部成像（胸部X線攝片）。如果發(fā)現(xiàn)異常，接著可能行胸部CT平掃。
?考慮行盆腔MRI檢查以明確腫瘤的原發(fā)部位（宮頸內(nèi)Vs子宮內(nèi)膜）并評估局部病灶的范圍。
?對于高級別癌b，考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估遠處轉(zhuǎn)移。
?對于接受全子宮切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌或分期不全面伴子宮危險因素c的患者，考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估遠處轉(zhuǎn)移。
?在一些選擇性患者中，如果疑似存在轉(zhuǎn)移，考慮行全身PET/CT檢查。
?其它初始影像學(xué)檢查應(yīng)基于癥候?qū)W和臨床對遠處轉(zhuǎn)移的擔(dān)心情況。d
●接受保留生育功能的治療
?行盆腔MRI檢查（首選）以排除肌層浸潤并評估局部病變的范圍；如果存在MRI檢查禁忌，則行經(jīng)陰道盆腔超聲檢查。
?考慮行胸部成像（胸部X線攝片）。如果發(fā)現(xiàn)異常，接著可能行胸部CT平掃。
?在一些選擇性患者中，如果疑似存在轉(zhuǎn)移，考慮行全身PET/CT檢查。
?其它初始影像學(xué)檢查應(yīng)基于癥候?qū)W和臨床對遠處轉(zhuǎn)移的擔(dān)心情況。e
隨訪/監(jiān)測
●接受不保留生育功能的治療
?影像學(xué)檢查應(yīng)基于癥候?qū)W和臨床對遠處轉(zhuǎn)移的擔(dān)心情況。e
?對于按FIGO III-IV期疾病治療的患者，可選擇在前3年每6個月行一次胸部/腹部/盆腔CT檢查，在第4-5年每6-12個月復(fù)查一次。
●接受保留生育功能的治療
?對于接受藥物治療6個月后失敗而子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在的患者（尤其是考慮進一步采取保留生育功能治療手段的患者），復(fù)查盆腔MRI（首選）。
?其它初始影像學(xué)檢查應(yīng)基于癥候?qū)W和臨床對遠處轉(zhuǎn)移的擔(dān)心情況。e
疑似復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移
●基于癥狀和體檢的結(jié)果行腹部/盆腔和/或胸部CT。e
●對于一些可能適合行手術(shù)/局部治療的選擇性患者，考慮行全身PET-CT。
●對于一些依然保留子宮的患者，考慮行盆腔MRI。
注解：
a.除非存在禁忌癥，指南中提及的MRI和CT都要加增強掃描。篩查性胸部CT不需要加增強掃描。
b.高級別子宮內(nèi)膜癌包括：低分化子宮內(nèi)膜癌、漿液性癌、透明細胞癌、未分化癌和癌肉瘤。
c.全子宮切除術(shù)后確認的子宮風(fēng)險因素包括：高級別癌（上述標準）、肌層浸潤＞50%、宮頸間質(zhì)受侵、淋巴脈管間隙浸潤（LVI）、腫瘤＞2cm。
d.指征可能包括體檢發(fā)現(xiàn)異常、巨塊性子宮腫瘤、陰道或?qū)m外受侵、發(fā)現(xiàn)或治療晚、存在腹部或肺部癥狀。
e.指征可能包括體檢發(fā)現(xiàn)異常（如發(fā)現(xiàn)陰道腫瘤）、觸及腫塊或增大的淋巴結(jié)、新發(fā)的盆腔、腹部或肺部癥狀。
ENDO-A,2/2
參考文獻
子宮切除術(shù)和病理學(xué)評估1,2
（ENDO-B）
英文版
TH/BSO：全子宮切除術(shù)＋雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)
RH：根治性子宮切除術(shù)
病理學(xué)評估內(nèi)容包括：
●子宮
?子宮肌層/間質(zhì)浸潤深度相對于子宮肌層厚度的比率
?宮頸受累（包括間質(zhì)浸潤的深度）
?腫瘤大小
?腫瘤位置（宮底Vs子宮下段/宮頸）
?組織學(xué)亞型與分級
?淋巴脈管間隙浸潤
●輸卵管/卵巢
●腹膜細胞學(xué)3
●淋巴結(jié)（切除時）
?淋巴結(jié)受侵的水平（即盆腔、髂總、腹主動脈旁）
?轉(zhuǎn)移灶的大?。ü铝⑿阅[瘤細胞、微轉(zhuǎn)移、宏轉(zhuǎn)移）
●子宮內(nèi)膜癌的錯配修復(fù)（MMR）基因通用檢測
?檢測應(yīng)該在最終的子宮切除術(shù)標本上完成（若未行子宮切除術(shù)，可在術(shù)前活檢標本中檢測）。
?MLH1 缺失的病例應(yīng)進行進一步針對啟動子甲基化的檢測以評估表觀遺傳過程。
?對所有發(fā)現(xiàn)其它MMR異常的病例進行遺傳咨詢和基因檢測。
?對于dMMR陰性或未篩查dMMR，但存在明顯的子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史的患者，建議行遺傳咨詢和基因檢測（參見《NCCN 遺傳/家族性高風(fēng)險評估指南：結(jié)直腸》中的“林奇綜合征/遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌[HNPCC]章節(jié)”）。
●對于III期、IV期和復(fù)發(fā)的腫瘤，行雌激素受體檢測。
注解：
1.American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005:management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005;106:413-425.
2.參見評估和手術(shù)分期原則（ENDO-C）。
3.雖然細胞學(xué)檢查本身不影響 FIGO 分期，但仍應(yīng)獲取細胞學(xué)結(jié)果，因為細胞學(xué)陽性是一個不良的風(fēng)險因素。
評估和手術(shù)分期原則
（ENDO-C）
EDNO-C,1/6
子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則
英文版
子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則1-15
●除非患者渴望（并適合）選擇保留生育能力的治療（見 ENDO-8）,“全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（TH/BSO）+淋巴結(jié)評估”是局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌的主要治療方式。1-3部分經(jīng)篩選的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者也適合行子宮切除術(shù)。（參見子宮切除術(shù)和病理學(xué)評估[ENDO-B]）
●子宮內(nèi)膜癌應(yīng)該整塊切除以爭取獲得最佳預(yù)后；應(yīng)避免腹腔內(nèi)子宮分碎或腫瘤破碎。
●盡管局限于子宮的腫瘤的標準術(shù)式是微創(chuàng)手術(shù)，但“TH/BSO+淋巴結(jié)評估”可通過任一手術(shù)入路來完成（如腹腔鏡、機器人、經(jīng)陰道、經(jīng)腹）。隨機試驗、考克蘭系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫以及基于人群的外科研究均支持在這種情況下首選微創(chuàng)技術(shù)手段，因為其手術(shù)部位感染率、輸血率、靜脈血栓栓塞率降低，住院日減少，治療花費減少，且不損害腫瘤學(xué)預(yù)后。4-9
●淋巴結(jié)評估包括對子宮引流淋巴結(jié)群的評估，常包括清掃的盆腔淋巴結(jié)±主動脈旁淋巴結(jié)。這繼續(xù)成為局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌婦女手術(shù)分期的重要方面，因為該過程提供了可能改變治療決策的重要的預(yù)后信息。
●經(jīng)常清掃髂外、髂內(nèi)、閉孔和髂總的盆腔淋巴結(jié)以進行分期。
●腸系膜下和腎下區(qū)的腹主動脈旁淋巴結(jié)評估也可用于高危腫瘤（如深部浸潤性病變、高級別組織學(xué)類型、漿液性癌、透明細胞癌或癌肉瘤）患者的分期。
●可考慮行前哨淋巴結(jié)（SLN）定位。（見ENDO-C,2/6）15
●切除盆腔或腹主動脈區(qū)域可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或腫大的淋巴結(jié)，對排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很重要。
●某些患者可能不適合行淋巴結(jié)清掃。
●對腹膜、橫膈或漿膜表面進行肉眼評估并對任何疑似病變的部位進行活檢，對排除宮外病變很重要。
●盡管腹膜細胞學(xué)檢查并不影響分期，但FIGO和AJCC依然推薦手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)在 TH/BSO術(shù)中獲取腹膜細胞學(xué)檢查結(jié)果。
●網(wǎng)膜活檢通常在組織學(xué)為漿液性癌、透明細胞癌或癌肉瘤的患者中施行。
EDNO-C,2/6
采用前哨淋巴結(jié)顯像時的評估和手術(shù)分期原則
英文版
前哨淋巴結(jié)顯像用于子宮內(nèi)膜癌分期的原則10-26
●前瞻性或回顧性研究表明：對于病變明顯局限于子宮的婦女中，與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相比，前哨淋巴結(jié)顯像結(jié)合超分期可能增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，且假陰性率較低。10-23,26如果考慮行前哨淋巴結(jié)顯像，手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)和對技術(shù)細節(jié)的關(guān)注極其關(guān)鍵。近期的證據(jù)指示：前哨淋巴結(jié)顯像也可用于一些高危組織學(xué)類型（漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤）。24,25
●對于惡性病變看似局限于子宮而影像學(xué)檢查未見轉(zhuǎn)移或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯宮外病變時，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯像用于手術(shù)分期。
●作為一種有效和可驗證的技術(shù)，宮頸染料注射可用于辨別存在高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的淋巴結(jié)（例如，早期子宮內(nèi)膜癌患者的前哨淋巴結(jié)10-12）。
●分別于宮頸淺表（1-3mm）和深部（1-2cm，可選）注射染料，使染料到達宮頸或?qū)m體主要的淋巴管，也即淺表的漿膜下、中間的間質(zhì)及深部的粘膜下淋巴管。26,27（ENDO,3/6中的圖1）
●宮頸注射能使染料非常好地滲透至子宮血管區(qū)域及位于闊韌帶內(nèi)收集宮旁來源的主要子宮淋巴干道，進一步顯示盆腔、甚至腹主動脈旁前哨淋巴結(jié)。
●子宮體部淋巴管常橫跨退化的臍動脈，而盆腔前哨淋巴結(jié)最常見于髂外血管的中部、髂內(nèi)血管的腹側(cè)或閉孔區(qū)的上方。（ENDO,3/6中的圖2）
●當(dāng)淋巴管不再跨過退化的臍動脈，而是沿著輸尿管系膜向頭側(cè)移動時，可在髂總骶前區(qū)發(fā)現(xiàn)較少見的前哨淋巴結(jié)。（ENDO,3/6中的圖3）
●最常用于宮頸注射的放射性標記物是锝-99m（99mTc）；另外也有多種的顏色染料(1%的異硫藍和1%的甲基藍 ,2.5%的專利藍鈉鹽)。
●靛青綠（IGC）最近被證實是一種有效的顯像染料，需要近紅外線攝像定位，有非常高的前哨淋巴結(jié)檢測率，目前常用于很多試驗中。20,26
●通過提高的病理學(xué)超分期技術(shù)檢測到微小的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是手術(shù)分期中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)顯像的另一個潛在價值。10,21-23
●成功的前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)關(guān)鍵在于嚴格按照前哨淋巴結(jié)檢測流程，要求在無法顯像的病例中切除該側(cè)的淋巴結(jié)，及無論顯像結(jié)果如何，均應(yīng)切除任何可疑轉(zhuǎn)移或增大的淋巴結(jié)。10-12,23,25（ENDO,4/6中的圖4）
●對于前哨淋巴結(jié)顯像失敗的病例，可通過術(shù)中評估來指導(dǎo)治療。
EDNO-C,3/6
前哨淋巴結(jié)顯像用于子宮內(nèi)膜癌分期的原則（續(xù)）
英文版
●對前哨淋巴結(jié)進行超分期，通常包括以下2個部分內(nèi)容：
1.連續(xù)切片并觀察多張H&E染色切片，和
2.細胞角蛋白免疫組織化學(xué)染色。
?不同婦科病理科醫(yī)生之間，連續(xù)切片和超分期的方案有所不同。28當(dāng)采用連續(xù)H＆E切片和IHC染色時，比較兩種不同的子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)超分期方案，并沒有顯示出明顯的優(yōu)勢差別。29
●最近的數(shù)據(jù)突出了超分期對于發(fā)現(xiàn)小轉(zhuǎn)移灶的潛在重要性。一般而言，前哨淋巴結(jié)活檢可增加術(shù)中的手術(shù)精確度以發(fā)現(xiàn)更可能藏匿轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)以及強化病理方案，從而提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，這可能改變分期和輔助治療的建議。
●應(yīng)清楚報告存在孤立性腫瘤細胞的淋巴結(jié)。在子宮內(nèi)膜癌中，當(dāng)檢測到孤立性的腫瘤細胞而無宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)分期被命名為 pN0(i+)。30
EDNO-C,4/6
前哨淋巴結(jié)顯像的注射部位和顯像部位示圖
英文版
?.圖 1、圖 2 和圖 3 經(jīng)授權(quán)許可轉(zhuǎn)載自紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（? 2013）。
EDNO-C,5/6
子宮內(nèi)膜癌SLN手術(shù)分期流程圖
英文版
*經(jīng)授權(quán)許可轉(zhuǎn)載自Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: Beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125:531-535.
EDNO-C,6/6
參考文獻
復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危腫瘤的全身治療（ENDO-D）
ENDO-D,1/2
全身治療方案
英文版
強烈推薦參加臨床試驗！
a.順鉑、卡鉑、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇和多西他賽可能引起藥物反應(yīng)。（見NCCN 卵巢癌指南中——藥物反應(yīng)的處理[OV-C]）
b.化療方案可用于所有組織學(xué)類型的癌。癌肉瘤目前被視為高級別癌并按照高級別癌治療。然而，以異環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的方案先前用于治療癌肉瘤。
c.“順鉑+多柔吡星+紫杉醇”方案并不被廣泛使用，因為擔(dān)心其毒性。
d.多西他賽可考慮用于存在紫杉醇使用禁忌癥的患者。
e.僅用與晚期和復(fù)發(fā)的腫瘤。
f.僅適用于HER2陽性的晚期（III/IV期）和復(fù)發(fā)性子宮漿液性癌。
g.如果紫杉醇皮試陰性，那么白蛋白結(jié)合型紫杉醇是對紫杉醇過敏的患者的合理替代。 如果患者對紫杉醇皮試呈陽性，則需要進行紫杉醇脫敏。 如果患者的皮試結(jié)果呈陽性，白蛋白結(jié)合型紫杉醇不能用于替代紫杉醇。
h.對于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌，NCCN建議行MSI-H或dMMR檢測（如果先前沒有做過）。 帕博利珠單抗適用于先前接受細胞毒性化療后進展的MSI-H或dMMR腫瘤患者。
i.貝伐單抗可考慮用于先前接受細胞毒性化療過程中進展的患者。
j.激素療法通常用于較低級別的組織學(xué)為子宮內(nèi)膜樣的癌，首選用于小體積的腫瘤或生長速度緩慢的腫瘤。
ENDO-D,2/2
