| 導(dǎo)讀 | 4月19日，上海細(xì)胞治療集團宣布，完成了總額為1.85億美元的B輪融資。以下為錢其軍教授，在“貝殼說”演講實錄整理，錢教授分享了當(dāng)前免疫治療領(lǐng)域前沿和上海細(xì)胞治療集團在該領(lǐng)域的努力和目標(biāo)。 |
編者按：4月19日，上海細(xì)胞治療集團宣布，完成了總額為1.85億美元的B輪融資。上海細(xì)胞治療集團的新一代CAR-T，能夠快速啟動對癌細(xì)胞廣譜殺傷；PMA-T及PNA-T，可以精準(zhǔn)殺滅更多異質(zhì)性癌細(xì)胞；PIK-T，能夠改變癌癥微環(huán)境，解除對免疫細(xì)胞的抑制。此三項技術(shù)，被譽為三把利劍，對大量晚期癌癥患者進行治療取得了顯著療效。而錢教授的終極目標(biāo)則不止于此，他希望在未來十年能夠讓60%的腫瘤消褪。
以下為錢其軍教授，在“貝殼說”演講實錄整理，錢教授分享了當(dāng)前免疫治療領(lǐng)域前沿和上海細(xì)胞治療集團在該領(lǐng)域的努力和目標(biāo)。
免疫細(xì)胞治療開始受到全球醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界的認(rèn)可
十年內(nèi)使60%的腫瘤消退，為什么我們會提出這樣一個目標(biāo)。這個目標(biāo)給很多人的印象似乎不怎么靠譜，是一個不可能完成的計劃moomshot計劃。很多醫(yī)生,甚至一些科學(xué)家都認(rèn)為腫瘤太復(fù)雜了，而且越研究發(fā)現(xiàn)它越復(fù)雜，經(jīng)常會看到癌癥的細(xì)胞，以百計、千計乃至萬計的基因發(fā)生突變。在同一種癌癥，甚至同一個病人的不同癌癥細(xì)胞中，基因突變也會有很大的不同。往往，一個癌癥病人可能會有幾個甚至幾十個癌癥起始基因或者說癌癥關(guān)鍵基因，這么復(fù)雜的基因突變與相互關(guān)系，讓很多科學(xué)家及醫(yī)生都悲觀地認(rèn)為自已這輩子肯定是看不到癌癥被治愈的時刻，甚至我們的下一輩也看不到癌癥被治愈的希望。
可喜的是，免疫細(xì)胞醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，為我們換一種思維來思考這個問題帶來契機——其實我們并不需要去了解是什么原因或基因引起了癌癥，我們只需要知道癌癥細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異，并能夠使免疫細(xì)胞對這種差異發(fā)起攻擊就可以了。
現(xiàn)在，研究癌癥細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異就比較簡單了，通過二代基因測序?qū)Χ哌M行全外顯子及全轉(zhuǎn)錄子組測序，就能找到癌癥細(xì)胞突變產(chǎn)生的新抗原,甚至知道哪一個是旗幟新抗原，即最早期的一些突變引起新抗原，這些突變可能在所有的癌細(xì)胞里都是存在的，但是在正常的細(xì)胞中是不存在的，這就是癌癥的特異性抗原。我們也通過轉(zhuǎn)錄組測序，發(fā)現(xiàn)癌癥細(xì)胞表達比較高，而正常細(xì)胞表達非常低或者幾乎沒有癌癥的相關(guān)抗原。
試想，如果針對這些新抗原發(fā)起有效免疫攻擊，就有可能治愈癌癥。在血液腫瘤中，由于是流動的，相對而言免疫抑制及營養(yǎng)抑制比較低，這種治療方法會非常有效。而實體瘤（即癌癥）中，要使癌癥組織從免疫抑制變成免疫戰(zhàn)場并非是一件容易的事，需要克服免疫抑制及營養(yǎng)抑制癌癥局部微環(huán)境，才可能成為免疫的“戰(zhàn)場”。如能克服這些，免疫治療完全有可能治愈癌癥。
最近，不少美國科學(xué)家樂觀地認(rèn)為未來十年60%-90%的癌癥將有可能被治愈，我們提出未來十年60%癌癥將消退，這應(yīng)是一個相對保守的目標(biāo)。因為，未來十年會發(fā)生很多變化，免疫治療也在日新月異地發(fā)生變化，我們真還不知道未來十年會發(fā)展到什么程度。
長期以來，免疫治療的概念一直被廣泛看好，但臨床療效一直不太理想。所以，免疫治療一直在是夢想還是騙局中徘徊，直至2013年，不少的臨床結(jié)果均顯示其療效明顯，才得到廣泛認(rèn)可。
嚴(yán)格來講，2015年是免疫治療元年，越來越多的醫(yī)生及科學(xué)家開始認(rèn)可免疫治療領(lǐng)域。這里，我發(fā)幾張圖片讓大家來看看，現(xiàn)在癌癥免疫治療到底有多熱。
三把利劍，將為我國癌癥患者帶來福音
目前，全球癌癥免疫治療主要包括以下三個方面：1.針對新抗原的特異性T細(xì)胞治療；2.以基因修飾為核心的CAR-T、TCR-T免疫細(xì)胞治療；3.免疫檢查點抗體治療。這三個方面，越往后越朝著研發(fā)制藥的方向發(fā)展，越往前更像一種醫(yī)療技術(shù)。
我們先從關(guān)注度最高的免疫檢查點抗體開始講起，它的理論基礎(chǔ)是腫瘤組織周圍存在著針對癌細(xì)胞的特異性T細(xì)胞，只是因為在免疫抑制的情況下不能發(fā)揮作用，所以只要一旦解決了這種抑制狀態(tài)，就能達到治愈腫瘤的目的。因此，針對PD-1、PD-L1、CTLA-4、TIM3及LAG3等抗體被廣泛用于研究及臨床實驗，當(dāng)然最多是針對PD-1、PD-L1及CTLA-4的抗體。在國際上，已經(jīng)開展了大量臨床試驗，針對PD1及CTLA-4的抗體已被批準(zhǔn)上市。
國內(nèi)已有多家公司開展這方面的研究，如恒瑞、信達、君實、百濟神州、嘉和生物等，它們已被批準(zhǔn)進入臨床試驗或即將被批準(zhǔn)進行臨床試驗。但是這種抗體治療有兩個問題：（1）價格昂貴，PD-1是15萬美元/年，中國的老百姓是否能用得起？（2）更大問題是，這種治療方法是犧牲全身免疫平衡，來換取解除腫瘤局部免疫抑制。本來對一個病人而言，最好是在癌癥局部徹底解除免疫抑制，越徹底越好。最好是針對PD-1、PD-L1、CTLA-4、TIM3及LAG3抗體及IDO抑制劑一起，使腫瘤局部成為免疫戰(zhàn)場，猶如把腫瘤微環(huán)境變成移植物排斥反應(yīng)一樣，這當(dāng)然可能可以鏟除非常大的腫瘤，如新英格蘭雜志發(fā)表的文章，PD1聯(lián)合CTLA-4抗體聯(lián)用，可以使碗口大的腫瘤在三周內(nèi)消失。（見圖）
但這種多種免疫檢查點抗體一起使用，可能會帶來全身免疫平衡被打破，如導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、急性肝損傷，甚至導(dǎo)致死亡。因此，最好的辦法是局部改變腫瘤微環(huán)境就可以，不要影響全身平衡。為此，我們應(yīng)用能有效趨化到腫瘤組織的特異性T細(xì)胞,如腫瘤浸潤T細(xì)胞(TIL）、外周血中分離PD1或CD137陽性的T細(xì)胞或者通過DC來誘導(dǎo)特異性T細(xì)胞來表達PD-1、CTLA-4等抗體，由于這種T細(xì)胞能夠很快到腫瘤位置去，在腫瘤局部高水平表達這些抗體。從理論上講，它既能解除腫瘤局部免疫抑制狀態(tài)，又在腫瘤局部輸入了大量腫瘤特異性T細(xì)胞，這種治療方法猶如武俠小說中的“倚天劍”，既有細(xì)胞殺傷又有抗體作用，療效應(yīng)該會大幅度提高，且副作用比較小，而且可以表達多種抗體，這種方案應(yīng)比國際上用CRISPR/Cas9將PD1基因敲除更加有效，T細(xì)胞分泌的PD1抗體不僅作用自己免疫細(xì)胞，還能喚起腫瘤組織內(nèi)的免疫細(xì)胞，從而產(chǎn)生群集效應(yīng)。這種優(yōu)勢大家一聽就明白，但問題是T細(xì)胞要表達高濃度的抗體是一件非常不容易的事情。要使抗體達到治療濃度幾乎不可能，我們經(jīng)過多年的探索，也申請了大量專利技術(shù)，采用了非病毒載體轉(zhuǎn)座子技術(shù)，能夠在多個位點上整合，使抗體表達水平達到產(chǎn)生療效的濃度，并已經(jīng)開始進行臨床試驗，希望通過局部表達多種免疫檢查點抗體，使腫瘤局部成為免疫戰(zhàn)場。
第二個來講CAR-T及TCR-T，這個領(lǐng)域國際上非常熱，但主要是在血液腫瘤，療效也非常好。在急性B淋巴細(xì)胞白血病中，對于所有治療都無效的病人仍有90-94%的療效，在淋巴癌中有80%的有效率，從而引起廣泛的關(guān)注。
國內(nèi)也有很多公司或醫(yī)院也在研發(fā)這種技術(shù)，國內(nèi)除了做血液病治療也用于很多實體瘤治療。
下面我把CAR-T技術(shù)分解一下：CAR-T包括
（1）靶點，這方面專利多數(shù)己過期，所以大家都可以研發(fā)了；
（2）與靶點結(jié)合的單鏈抗體，由于這單鏈抗體結(jié)合力不要太高，只要5×10-8-5×10-9就可以了，要尋找到這樣的單鏈抗體并不算太難，只要有一定規(guī)模的公司或研究機構(gòu)就可以在抗體庫中尋找到這些靶點的單鏈抗體，目前很多中國公司或研究機構(gòu)都會有申請或擁有這樣的抗體專利，這也是很多中國公司或研究機構(gòu)聲稱擁了多項CAR-T專利的核心；
（3）跨膜區(qū)與胞內(nèi)區(qū)，所有CAR-T的差別不大，這些都是美國的專利，中國的公司及研究機制很難繞得過這些專利；
（4）剎車及安全開關(guān)，HSV-TK、iCaspase9、靶向雙陽性細(xì)胞的雙CAR、分別靶向腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞的雙CAR系統(tǒng)：CAR+iCAR、應(yīng)用小分子將CAR-T激活元件與CID融合表達實現(xiàn)精準(zhǔn)調(diào)控CAR-T系統(tǒng)，這幾種方法各有優(yōu)劣性,我們在這方面有兩個專利，將抗體結(jié)合小肽放入單鏈抗體中作為開關(guān)，另外，我們很早就申請了將二條信號分開的雙CAR專利。
（5）轉(zhuǎn)染技術(shù)，國際上常用的慢病毒載體系統(tǒng),實驗室規(guī)模(即用于幾十例病人規(guī)模)難度并不大,但要進行大規(guī)模臨床應(yīng)用時會有一定難度，我們采用自主研發(fā)的非病毒載體特殊的轉(zhuǎn)座子系統(tǒng)，我們系統(tǒng)的轉(zhuǎn)染率及表達量都高于慢病毒載體系統(tǒng)，非常容易質(zhì)量控制及規(guī)模化生產(chǎn)，更為重要的是我們系統(tǒng)包含基因的容量大大高于慢病毒載體，因此一次同時插入多個CAR及其他基因。
目前國內(nèi)的CAR-T做得非常熱鬧及繁榮，會產(chǎn)生一些療效,也受得資本市場的熱捧。目前CAR-T多采用在美國第二代CAR-T基礎(chǔ)進行仿制，無論講的是第三代或者第四代，其核心問題都無法繞過第二代CAR-T的專利。由于CAR-T技術(shù)比較簡單，并沒有超過CIK技術(shù)難度多少，只要有一定規(guī)模的公司或研究機構(gòu)都可以很快地完成多個CAR-T的研發(fā)。如果國家對于這個領(lǐng)域不進行管控，相信未來會有幾百家甚至上千家創(chuàng)新型企業(yè)聲稱擁有CAR-T專利技術(shù)，這些專利技術(shù)多數(shù)應(yīng)是結(jié)合各種靶點的獨特單鏈抗體而形成的CAR-T。然而，無論在中國CAR-T多么熱鬧，但是一經(jīng)形成規(guī)模產(chǎn)品，必然面臨需要美國第二代CAR-T的專利的授權(quán)及大規(guī)模臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)染系統(tǒng)如慢病毒載體臨床級的生產(chǎn)技術(shù)，這是一個被別人卡住脖子的研發(fā)，風(fēng)險比較大。我們正在開發(fā)能完全繞過第二代CAR-T技術(shù)的產(chǎn)品，這種技術(shù)的療效將明顯優(yōu)于CAR-T技術(shù)，希望在今年底應(yīng)用于臨床。CAR-T好像“玄鐵劍”一樣療效顯著，但也有可能出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴或誤殺正常細(xì)胞，必須要很好的控制，我們新一代技術(shù)應(yīng)可以非常好的實現(xiàn)。
精準(zhǔn)新抗原的T細(xì)胞，這種非轉(zhuǎn)基因的T細(xì)胞也有一定的前景，我們與周向軍教授的源正細(xì)胞研究得比較多。這種技術(shù)單獨應(yīng)用，只能在殘留腫瘤細(xì)胞才會比較有效，如手術(shù)后防復(fù)發(fā)。對于廣泛轉(zhuǎn)移的腫瘤治療，它需要聯(lián)合放、化療或免疫檢查點抗體才能產(chǎn)生療效。這種技術(shù)猶如“六脈神劍”，非常準(zhǔn)確打擊穴位，六脈神劍需要非常強的內(nèi)力，也就是需要激活T細(xì)胞的能力非常強，我們的新型小分子誘導(dǎo)DC成熟明顯高于國際上常規(guī)誘導(dǎo)方案，使T細(xì)胞活化能力大幅度增強。
目前，我們上海細(xì)胞治療集團是正在研究“三劍合一”的“白澤劍”。
我們的中短期目標(biāo)是以療效為目的的整合國際上的優(yōu)勢技術(shù)，并進行多個技術(shù)改進，這就是“白澤劍”：
（1）我們新一代CAR-T；
（2）表達免疫檢查點抗體PD1、PDL1、CTLA4、TIM3等；
（3）精準(zhǔn)免疫細(xì)胞的TCR及趨化因子受體，能趨化到腫瘤位置，并能進入腫瘤內(nèi)部；
（4）能高水平表達、高效轉(zhuǎn)染的非病毒載體特殊的轉(zhuǎn)座子系統(tǒng)，希望能使60%的腫瘤消褪。
我們的長期目標(biāo)是尋找到完全創(chuàng)新的靶點及技術(shù)，簡單而言，建立多個免疫細(xì)胞治療非常有效的病人治療前后Fab庫，通過基因測序?qū)ふ业教禺愋缘腇ab文庫及作用靶點等。
我們上海細(xì)胞治療集團以技術(shù)突破為核心的創(chuàng)新模式，正在形成核心專利及專利家族是企業(yè)的核保護傘。
細(xì)胞免疫治療臨床案例分享
最后，跟大家分享一下我們最近的兩個臨床案例：
案例1：患者4年前行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示中分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤至外膜，累積陰道穹隆，累積神經(jīng)，見脈管癌栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24/51，3年前出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)后行多次放化療，效果不佳，2015-11-26胸部CT提示：兩肺多發(fā)、縱膈、左肺門、左鎖骨上，兩側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般情況較差，PS評分3分，疼痛評分6分。
2016-01-21行CAT-T細(xì)胞治療；2016-03-12行第二次CAR-T細(xì)胞治療?；剌敽蟪霈F(xiàn)一過性寒顫、高熱，體溫最高39度，體溫持續(xù)30分后逐步下降至正常，余無明顯不適。未經(jīng)其它任何抗腫瘤治療。目前情況，經(jīng)過CAT-T細(xì)胞治療后，患者一般情況改善，腫瘤指標(biāo)恢復(fù)正常，腫瘤明顯縮小，疼痛顯著減輕，目前PS評分1分，疼痛評分1分
案例2：患者2015年8月1日發(fā)現(xiàn)右肝實性占位（6X5cm）伴有門靜脈栓子，2015-8-10先行門靜脈右支栓塞術(shù)，并2015-9-10日行右半肝切除術(shù)，術(shù)后病理提示：肝細(xì)胞癌，粗梁型，III級。術(shù)后繼續(xù)行抗病毒治療，但患者很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)，2015-11-19行肝臟MRI提示：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。
2015-10-21行精準(zhǔn)T細(xì)胞+PD1治療，回輸后患者出現(xiàn)寒顫、高熱，術(shù)后1月患者出現(xiàn)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，總膽紅素最高138umol/ml，給于對癥處理后恢復(fù)正常，未經(jīng)任何其它抗腫瘤治療。目前情況，患者腫瘤指標(biāo)CA199恢復(fù)正常，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤消失。
文｜錢其軍
錢其軍，男，1964年9月出生，浙江嵊州人。醫(yī)學(xué)博士，教授，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任第二軍醫(yī)大學(xué)腫瘤生物治療診治中心主任，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院腫瘤生物治療科主任及病毒及基因治療實驗室主任，上海細(xì)胞治療研究院院長，上海細(xì)胞治療工程技術(shù)研究中心主任，上海吳孟超腫瘤醫(yī)學(xué)中心執(zhí)行主任，上海細(xì)胞治療工程技術(shù)研究中心集團總裁。2009年國家杰出青年基金資助,2009年上海市領(lǐng)軍人才，2010年上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會精準(zhǔn)醫(yī)療分會副主任委員兼秘書長，中國研究型醫(yī)院學(xué)會生物治療專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會細(xì)胞治療質(zhì)量控制與研究專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤防治規(guī)范化培訓(xùn)工作委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會基因治療分會常務(wù)委員及臨床應(yīng)用專業(yè)委員會常委。
備注：本文根據(jù)作者在貝殼說（BioShow）上的分享整理，僅為作者觀點，原標(biāo)題“前瞻丨錢其軍：未來十年免疫治療將使大部分癌癥消褪”
