編者按
這是一篇廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士畢業(yè)論文，作者將拍打?qū)τ谔悄虿≈車窠?jīng)病變(DPN)做了臨床研究，得出拍打的確對(duì)糖尿病有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的效果。論文長(zhǎng)達(dá)40多頁(yè)，這里只是節(jié)選了一部分論證，但還是很長(zhǎng)。如果您沒(méi)時(shí)間，只看摘要就行；如果您想看論證方法，可以繼續(xù)往下看；如果您對(duì)論文感興趣，可以點(diǎn)擊下面的鏈接下載。
作者：樊友為
論文來(lái)源：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
下載地址：
http://www.cnki.net/KCMS/detail/detail.aspx?QueryID=10&CurRec=1&filename=1014360224.nh&dbname=CMFD201501&dbcode=CMFD&pr=&urlid=&yx=&v=MDczNzN5N2xVYnZMVkYyNkdyQytIdFBPcTVFYlBJUjhlWDFMdXhZUzdEaDFUM3FUcldNMUZyQ1VSTEtlWnVkdkY=
摘要
目的：研究觀察循經(jīng)通絡(luò)拍打治療氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)，分析評(píng)價(jià)循經(jīng)通絡(luò)拍打法的有效性、安全性及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，探討其治療意義及可能存在的作用機(jī)理，探求一種新的中醫(yī)康復(fù)治療DPN的途徑和方法。
方法：將60例氣虛血瘀型DPN合格受試者，采取隨機(jī)對(duì)照的研究方法，分為治療組(循經(jīng)通絡(luò)拍打組)和對(duì)照組(甲鈷胺注射液穴位注射組)，兩組均予糖尿病基礎(chǔ)治療，共治療3周，治療結(jié)束后，分別對(duì)兩組治療前后的主要臨床癥狀、相關(guān)生化指標(biāo)、Toronto臨床評(píng)分(TCSS)、糖尿病特異生存質(zhì)量量表評(píng)分(DSQL)等進(jìn)行比較及療效統(tǒng)計(jì)分析。
結(jié)果：
1、中醫(yī)證候評(píng)分及療效方面：經(jīng)檢驗(yàn)，組內(nèi)比較，治療組各主癥及證候總積分均有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組除乏力和氣短外，麻木、疼痛癥狀較前改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組間比較，治療組在改善麻木、乏力癥狀程度方面優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組中醫(yī)證候療效等級(jí)比較，治療組和對(duì)照組的總有效率分別達(dá)86.66%、70％，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。
2、生化指標(biāo)方面：經(jīng)檢驗(yàn)，兩組對(duì)FPG、HbAlc無(wú)明顯改善，組內(nèi)與組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
3、Toronto臨床評(píng)分(TCSS)及療效方面：經(jīng)檢驗(yàn)，除神經(jīng)反射及感覺(jué)監(jiān)測(cè)評(píng)分外，兩組神經(jīng)癥狀評(píng)分和總評(píng)分均有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組TCSS療效等級(jí)比較，治療組和對(duì)照組的總有效率分別達(dá)83.33%、63.33％，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。
4、糖尿病特異生存質(zhì)量量表評(píng)分(DSQL)方面：經(jīng)檢驗(yàn)，治療前后兩組DSQL評(píng)分均有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且兩組在改善生存質(zhì)量程度方面有顯著性差異(P＜0.01)。
5、在治療期間無(wú)不良事件發(fā)生，治療前后，血尿便常規(guī)檢查及肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，心電圖無(wú)明顯變化，安全性良好。
結(jié)論：循經(jīng)通絡(luò)拍打療法在改善患者麻木、乏力、TSCC神經(jīng)癥狀和生存質(zhì)量等方面有較好療效，優(yōu)于穴位注射治療。患者在治療過(guò)程中，無(wú)明顯不良反應(yīng)，本方法安全、簡(jiǎn)便有效，充分發(fā)揮了中醫(yī)康復(fù)治療優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究。
臨床研究
2.1 研究對(duì)象
2.1.1 病例來(lái)源
本研究入選病例均來(lái)源于廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科，2013年6月一2014年1月符合診斷為氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的門診及住院患者，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行篩選，共收集病例60例。
2.1.2 隨機(jī)分組
根據(jù)“國(guó)家中管局中醫(yī)臨床診療技術(shù)整理與研究項(xiàng)目臨床科研設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則”中病例估算的基本要求，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組方法，以1:1的比例隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(30例)，具體如下：將樣本含量60例及分組數(shù)2組輸入統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS19.0，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，制備隨機(jī)卡，裝入依次編號(hào)的不透明信封，信封的編號(hào)與卡片上的序號(hào)相同，按納入患者進(jìn)入試驗(yàn)的順序，依照信封編號(hào)拆封取卡，嚴(yán)格按照卡片序號(hào)規(guī)定分組及治療。
2.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.1.3.1.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照1999年世界衛(wèi)生組織(world health organization，WH0)專家咨詢報(bào)告口的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①糖尿病癥狀(高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)) 隨機(jī)血漿血糖≥11.1mmol／L
或②空腹血漿血糖(FPG)≥7．Ommol／L
或③糖耐量試驗(yàn)(0GTT)中服糖后2小時(shí)血糖(2HPG)≥11.1mmol／L
注：①若癥狀不典型者，經(jīng)另日重復(fù)測(cè)1次，仍達(dá)以上值者，即可確診；②隨機(jī)是指一天任意時(shí)間，而不管上次進(jìn)餐時(shí)間：③空腹是指≥8小時(shí)無(wú)任何熱量攝入；④OGTT采用WHO建議，成人口服相當(dāng)于75gC無(wú)水葡萄糖的水溶液，飲第一口時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，于5分鐘內(nèi)服完。
2.1.3.1.2 DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)制定的《糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范》(征求意見(jiàn)稿)”，具體如下：
(1)明確的糖尿病病史；
(2)診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；
(3)臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； ‘
(4)以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：①溫度覺(jué)異常；②振動(dòng)覺(jué)異常；③尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；④踝反射消失；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢；
(5)排除其它病變?nèi)纾耗X梗塞、頸腰椎病變、格林一巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用，以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。
2.1.3.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》，結(jié)合臨床，擬定標(biāo)準(zhǔn)如下(氣虛血瘀證)：
主癥：肢體麻木；肢末刺痛，入夜痛甚；氣短懶言；倦怠乏力
次癥：自汗；失眠；便秘；面部瘀斑
舌脈：舌質(zhì)淡暗，或有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。
中醫(yī)入選標(biāo)準(zhǔn)中，肢體麻木、疼痛為必備的主癥之一，兼兩項(xiàng)次癥，參考舌脈即可確診。
2.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)年齡在30—75歲之間；
(2)符合DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；
(3)符合DPN中醫(yī)證候診斷屬氣虛血瘀證者；
(4)理解并簽署了知情同意書的自愿受試者，見(jiàn)附錄1。
2.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；
(2)合并有嚴(yán)重的肝腎心腦功能障礙和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；
(3)近一月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；
(4)妊娠或哺乳期婦女；
(5)不愿意合作及精神病患者；
(5)局部皮膚潰破、感染者；
(7)嚴(yán)重出血傾向疾病者，如過(guò)敏性紫癜、血小板減少等。
2.1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)
(1)誤診、誤納；
(2)治療期間出現(xiàn)影響治療的其他病癥；
(3)治療期間擅自采用其它治療方法，無(wú)法判斷療效、有可能干擾研究結(jié)果者。
2.1.7脫落標(biāo)準(zhǔn)
(1)依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；
(2)因缺乏臨床療效，試驗(yàn)中自行退出者；
(3)治療中發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化者。
2.2 研究方法
2.2.1 治療方法
兩組均予以基礎(chǔ)治療：包括個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)治療、健康教育及降糖治療等，使血糖控制平穩(wěn)，兼有高血壓、高血脂、冠心病等其它慢性疾病的患者，給予相應(yīng)降壓、降脂、擴(kuò)冠、改善循環(huán)、抗血小板聚集等治療。
2.2.1.1 對(duì)照組(甲鈷胺穴位注射組)
給予甲鈷胺注射液(500ug)穴位注射雙足三里和三陰交穴，雙側(cè)穴位交替進(jìn)行，每日1次，每次500ug。
2.2.1.2 治療組(循經(jīng)拍打治療組)
采用循經(jīng)拍打法，具體操作如下：
(1)拍打手陽(yáng)明大腸經(jīng)：患者坐位或臥位，施術(shù)者沿其雙上肢背面橈側(cè)手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行路線進(jìn)行拍打，重點(diǎn)拍打曲池穴，左右交替進(jìn)行，約5分鐘；
(2)拍打督脈：患者坐位或俯臥位，施術(shù)者沿其督脈循行由大椎穴拍打至腰陽(yáng)關(guān)穴，往返約5分鐘；
(3)拍打脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線：患者坐位或俯臥位，施術(shù)者沿其脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線從肺俞到三焦俞進(jìn)行拍打，重點(diǎn)拍打胰俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞穴等，約5分鐘；
(4)拍打足陽(yáng)明胃經(jīng)：患者坐位或臥位，施術(shù)者沿其雙下肢前外側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)循行進(jìn)行拍打，重點(diǎn)拍打足三里穴，左右交替進(jìn)行，約5分鐘；
(5)摩腹：患者坐位或仰臥位，順逆交替摩腹各30圈，約3—5分鐘。
注：
①操作前，施術(shù)者調(diào)勻呼吸，心神意守，并囑患者穩(wěn)定心神，全身肌肉放松，呼吸自然，寬衣松帶。
②具體拍打方法參照《推拿手法學(xué)》，如下所述：施術(shù)者手指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，掌心微虛空(局部穴位拍打時(shí)由空掌轉(zhuǎn)為空拳)，腕關(guān)節(jié)放松，以腕帶掌(或拳)，連續(xù)而有節(jié)奏地拍打體表部位，用力均勻，動(dòng)作協(xié)調(diào)，兩手交替進(jìn)行。
③操作時(shí)，切勿用暴力，由輕逐漸加重，循序漸進(jìn)，以局部皮膚發(fā)紅或出痧為度(不強(qiáng)求立即出痧)。
④注意雙手清潔，勤剪指甲，并保持雙手一定溫度，使被施術(shù)的部位適應(yīng)。
兩組治療均每日1次，6次／周，每周間隔1天，3周為一療程，共治療3周，治療結(jié)束后，均在一個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪。
2.2.2 觀察指標(biāo)
2.2.2.1 一般項(xiàng)目
包括姓名、性別、年齡、病程、身高、體重、血壓等。
2.2.2.2 安全性觀察指標(biāo)
(1)三大常規(guī)：即血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 潛血
(2)肝、腎功能檢查
(3)常規(guī)心電圖
以上指標(biāo)治療前后均各檢查1次，臨床觀察表見(jiàn)附錄2。
2.2.2.3 療效性觀察指標(biāo)
(1)臨床主要相關(guān)癥狀
對(duì)臨床相關(guān)癥狀進(jìn)行分級(jí)量化，制定中醫(yī)證候評(píng)分表。其中主癥：無(wú)癥狀者計(jì)0分、輕度2分、中度4分、中度6分；次癥：無(wú)癥狀者0分、有癥狀者2分；舌脈象僅描述，不計(jì)分。見(jiàn)附錄3。
(2)生化指標(biāo)項(xiàng)目
包括空腹血糖(FPG)及糖化血紅蛋白(HbAlc)，采用Olympus Au400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。
(3)Toronto臨床評(píng)分(Toronto clinical scoring system，TCSS)經(jīng)多倫多大學(xué)各專家共同討論評(píng)價(jià)提出的Toronto臨床評(píng)分，包括三個(gè)部分，共計(jì)19分，其中各項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：
①癥狀評(píng)分(下肢疼痛、麻木、針刺感、乏力、走路不平衡、上肢癥狀)：陽(yáng)性計(jì)1分，陰性計(jì)0分，共6分；②反射評(píng)分(雙側(cè)膝反射及踝反射)：反射消失計(jì)2分，減弱計(jì)1分，正常計(jì)0分，共8分；③感覺(jué)監(jiān)測(cè)評(píng)分(第一足趾針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué))：異常計(jì)1分，正常計(jì)0分，共5分。見(jiàn)附錄4。
(4)糖尿病特異生存質(zhì)量量表(DSQL)
DSQL量表包括①生理功能維度；②心理維度；③社會(huì)關(guān)系維度；④治療維度4個(gè)維度，共27個(gè)條目，每一條目按程度分為1、2、3、4、5五級(jí)，分別計(jì)1-5分，得分越高，生活質(zhì)量越低。見(jiàn)附錄5。
2.2.2.4 不良反應(yīng)觀察
觀察記錄治療過(guò)程中有無(wú)異常情況及相關(guān)處理。見(jiàn)附錄6。
2.2.3 療效判定
2.2.3.1 中醫(yī)證候療效指標(biāo)
參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：
(1)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分≥90％
(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70％
(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分較少≥30％
(4)無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30％
注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100％
2.2.3.2 Toronto臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
(1)顯效：TCSS評(píng)分下降≥5分
(2)有效：TCSS評(píng)分下降≥3分
(3)無(wú)效：TCSS評(píng)分下降<3分
注：顯效率=(顯效例數(shù) 有效例數(shù))／總例數(shù)×100％
2.2.4 統(tǒng)計(jì)方法
所有數(shù)據(jù)分析均在SPSS19.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行。其中描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以百分率、均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示：兩組對(duì)比分析，計(jì)數(shù)資料用卡方或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)P值，以＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 研究結(jié)果
2.3.2 療效指標(biāo)結(jié)果分析
2.3.2.1 中醫(yī)證候總積分及各主癥評(píng)分情況比較
兩組組內(nèi)比較：經(jīng)配對(duì)計(jì)量資料t檢驗(yàn)，治療組各主癥及證候總積分均有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而對(duì)照組除乏力、氣短外，麻木和疼痛癥狀較前改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后兩組間比較：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，疼痛、氣短癥狀改善程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，麻木、乏力和總積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示：兩組在改善麻木、乏力癥狀程度上有差異。見(jiàn)表9、圖一
2.3.2.2 中醫(yī)證候總療效評(píng)價(jià)
2.3.3 安全性觀測(cè)
兩組患者在治療期問(wèn)無(wú)不良事件發(fā)生。治療前后，血尿便常規(guī)檢查及肝。腎功能未見(jiàn)明顯異常，心電圖無(wú)明顯變化，本治療方法安全性良好。
不足與展望
(1)本研究為小樣本基礎(chǔ)性臨床應(yīng)用研究，具有其自身局限性，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可能存在抽樣誤差，可擴(kuò)大樣本量，減少統(tǒng)計(jì)誤差。
(2)本研究?jī)H選取了氣虛血瘀證一個(gè)證型進(jìn)行研究，并未觀察其它證型的療效差異，今后可對(duì)DPN各個(gè)證型，進(jìn)行多中心、多對(duì)照的臨床研究，以進(jìn)～步觀察循經(jīng)拍打療法的療效，將其更廣泛地應(yīng)用到其它周圍神經(jīng)病變臨床綜合康復(fù)研究當(dāng)中去。
(3)本研究因觀察時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪，未進(jìn)一步探討該療法對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效，望以后可在這方面做相關(guān)調(diào)查。
結(jié)語(yǔ)
本研究主要從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)DPN的認(rèn)識(shí)，循經(jīng)通絡(luò)拍打療法治療相關(guān)疾病的研究概況、研究對(duì)象、研究方法、結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析等方面，對(duì)循經(jīng)通絡(luò)拍打法治療氣虛血瘀型DPN進(jìn)行多方面的探討和研究。
治療方法上，本研究基于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，采用循經(jīng)拍打法，該方法操作簡(jiǎn)便，無(wú)毒副作用，不受治療條件限制，患者易于接受且便于臨床推廣。理論依據(jù)上，結(jié)合病機(jī)認(rèn)識(shí)，以中醫(yī)“皮部理論”、“絡(luò)病理論”為理論研究基礎(chǔ)，將皮部、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血營(yíng)衛(wèi)密切聯(lián)系，通過(guò)循經(jīng)拍打給予體表一定刺激，激發(fā)皮部衛(wèi)外功能，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)的感應(yīng)傳導(dǎo)作用，溝通表里，絡(luò)通而氣血營(yíng)衛(wèi)自和。從療效觀察指標(biāo)來(lái)看，本研究重視對(duì)患者主觀感受的評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)中醫(yī)臨床癥狀、神經(jīng)體征及生存質(zhì)量的對(duì)比觀察，多維角度綜合評(píng)價(jià)患者生理和心理變化。從臨床療效來(lái)看，循經(jīng)拍打療法能較好改善患者麻木、乏力、有關(guān)神經(jīng)癥狀和生存質(zhì)量，療效顯著，優(yōu)于甲鈷胺穴位注射治療。
總之，循經(jīng)通絡(luò)拍打治療氣虛血瘀型DPN療效顯著，且操作簡(jiǎn)便、臨床療效確切，對(duì)預(yù)防和減緩DPN進(jìn)程有重要意義，值得臨床推廣。
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