目前食管癌的治療主要有三種方式：內(nèi)鏡下切除（ER），手術(shù)切除，放化療等。對(duì)于內(nèi)鏡醫(yī)生的我，主要關(guān)注的是該病灶的浸潤(rùn)深度？是否能行內(nèi)鏡下切除？切除后病理與內(nèi)鏡下評(píng)估時(shí)不一致的時(shí)候該如何處理？
日本食管癌的診療指南里指出食管癌浸潤(rùn)至EP/LMP 是ESD的絕對(duì)適應(yīng)癥，MM/SM1的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加，是ESD的相對(duì)適應(yīng)癥，SM2是禁忌癥。
Prediction of the invasion depth of superficial squamous cell carcinoma based on microvessel morphology: magnifying endoscopic classification of the Japan Esophageal Society
雖然說(shuō)MM及SM1是ESD的相對(duì)適應(yīng)癥，但由于較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，很多研究主張對(duì)內(nèi)鏡下切除的MM及SM1病灶，應(yīng)追加治療。
Yuko Kitagawa ,Takashi Uno, Tsuneo Oyama et al. Esophageal cancer practice guidelines 2017 edited by the Japan Esophageal Society
日本食道癌協(xié)會(huì)指南里提到對(duì)于pT1a -EP/LPM的患者，應(yīng)行內(nèi)鏡下切除，術(shù)后不需要追加治療，對(duì)于pT1a -MM/ pT1b-SM的患者，在內(nèi)鏡下治療后應(yīng)考慮追加治療(手術(shù)或放化療)。對(duì)于T1b患者，應(yīng)在評(píng)估患者的手術(shù)耐受性后，選擇手術(shù)還是放化療。
文中也提到對(duì)于食管鱗狀細(xì)胞癌，pT1a-MM病例中手術(shù)切除標(biāo)本與內(nèi)鏡切除標(biāo)本中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯不同，這個(gè)可能是因?yàn)閷?duì)于手術(shù)標(biāo)本病理取材是5mm大小，而EMR或ESD標(biāo)本病理取材是2mm，所以手術(shù)切除的病例中可能存在診斷過(guò)淺，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移率過(guò)高。打個(gè)比方，小范圍的SM的病例手術(shù)切除后，病理未切到SM部位而診斷為MM，卻有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而這轉(zhuǎn)移卻算在了MM病例中，導(dǎo)致MM病例的轉(zhuǎn)移率增多。因此在研究pT1a－MM的淋巴管陽(yáng)性率的文章中，可分成兩部分，內(nèi)鏡下切除的淋巴管陽(yáng)性率為0-8.1%，外科手術(shù)的淋巴管陽(yáng)性率為18.2-41.2%。
對(duì)于內(nèi)鏡治療后的pT1a－MM患者是否應(yīng)追加治療的研究并不多，大多數(shù)報(bào)告都是回顧性病例研究，而且病例數(shù)量少，但指南還是強(qiáng)烈建議對(duì)于內(nèi)鏡切除的pT1a－MM伴隨血管浸潤(rùn)陽(yáng)性的患者追加治療是比較好的選擇。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥較多，建議內(nèi)鏡治療后放化療。
ESD術(shù)后放化療的相關(guān)文獻(xiàn)匯總
本人搜索了關(guān)于ESD或EMR術(shù)后放化療（CRT）的文章，確實(shí)不多，病例量也不多，下面我將所查文獻(xiàn)羅列總結(jié)一下：
1. Shimizu Y, Kato M, Yamamoto J, et al. EMR combined with chemoradiotherapy: a novel treatment for superficial esophageal squamous–cell carcinoma. Gastrointest Endosc. 2004;59:199–204.
研究結(jié)果：16個(gè)病人接受了EMR聯(lián)合CRT和39例類似階段的食管癌患者接受食管切除術(shù)。EMR + CRT組患者均無(wú)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。EMR + CRT和手術(shù)切除組的5年總生存率分別為100%和87.5%。
放化療方案：在EMR2周后，開(kāi)始使用輔助CRT。放射治療范圍從鎖骨上窩延伸至食管胃交界處，包括縱隔。對(duì)于起源于食管遠(yuǎn)端三分之一處的癌癥患者，不需要鎖骨上窩的放療，放療范圍擴(kuò)大至賁門。每周放射治療4天，每次2 Gy。總劑量為40-46 Gy，分20-23次，持續(xù)5周?；煼桨甘堑?-5天給予5-氟尿嘧啶(每日輸注體表面積700 mg/m2，輸注120小時(shí))。順鉑(每天15mg/m2,水化，靜脈內(nèi)注射1-5天)，兩個(gè)療程間隔3周。
隨訪：治療后，所有患者在第一年內(nèi)每3至6個(gè)月進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、胸部和上腹部CT檢查、頸部和上腹部經(jīng)皮超聲檢查，此后每6至12個(gè)月檢查一次。EMR + CRT組患者也行EUS檢查，以評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。
2. YOSUKE MOCHIZUKI et al.Combination of endoscopic submucosal dissection and chemoradiation therapy for superficial esophageal squamous cell carcinoma with submucosal invasion. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 2: 1065-1068, 2011.
研究結(jié)果：對(duì)14個(gè)ESD術(shù)后的MM（8個(gè)）及SM（4個(gè)SM1，2個(gè)SM2）患者進(jìn)行放化療，隨訪時(shí)間是19-70個(gè)月，沒(méi)有一例復(fù)發(fā)或因食管癌死亡。
放化療方案：CRT在ESD后2-4周開(kāi)始。進(jìn)行從鎖骨上窩到食管胃交界處包括縱隔的外照射治療。對(duì)于位于食管遠(yuǎn)端三分之一處的癌癥患者，放射治療范圍由鎖骨上窩擴(kuò)大至賁門。放射治療每周5天，每次2Gy?？倓┝繛?0 Gy，分20次，持續(xù)4周?；煼桨笧?-氟尿嘧啶(每日300-450mg/m2，持續(xù)靜脈注射5天)、順鉑(30-40mg/m2，水化，每天2 h，在第1,8,22,29天)。
隨訪：在CRT后的第一年，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)窺鏡檢查，在隨后的幾年中，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)窺鏡檢查。此外，每年對(duì)頸部、胸部和腹部進(jìn)行一次CT掃描，以檢測(cè)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
3. Kawaguchi G, Sasamoto R, Abe E, et al. The effective- ness of endoscopic submucosal dissection followed by chemoradiotherapy for superficial esophageal cancer. Radiat Oncol 2015;10:31.
研究結(jié)果：回顧了自2000年10月至2011年12月治療的47例SESCC患者的治療結(jié)果。16例侵犯粘膜下層(T1b)（4例SM1，10例SM2）或粘膜肌層(m3)（2例m3）且血管侵犯的患者在ESD后行CRT治療(ESD-CRT組)【這里有個(gè)疑問(wèn)，該文章摘要里寫(xiě)了有血管侵犯的m3患者進(jìn)行ESD術(shù)后放化療，但是在文中卻寫(xiě)了Sixteen patients underwent CRT after ESD because their pathology reports indicated invasion to the muscularis mucosa (m3) or deeper (T1b) with or without lymphovascular invasion（m3和T1b無(wú)論有無(wú)脈管浸潤(rùn)都進(jìn)行ESD術(shù)后放化療）】。其余31例患者僅接受CRT治療(dCRT組)。dCRT組和ESD-CRT組3年總生存率分別為63.2%和90.0% (p = 0.118)。dCRT組有9例(29.0%)復(fù)發(fā)，而ESD-CRT組只有1例(6.3%)復(fù)發(fā)。dCRT組有6例(19%)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，而ESD-CRT組無(wú)復(fù)發(fā)(p = 0.029)。dCRT組有3例(9.7%)心包積液(≥3級(jí))，而ESD-CRT組無(wú)一例。
放化療方案：
放療：頸段食管癌放射范圍包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)和至氣管分叉處的縱隔淋巴結(jié)區(qū)，稱為“短T”。胸段食管癌的放射范圍包括雙側(cè)鎖骨上、全縱隔、小彎、腹腔淋巴結(jié)，稱為“長(zhǎng)T”。劑量為40 Gy，只有一名患者接受了44Gy。切緣陽(yáng)性的ESD-CRT組患者、dCRT組、FDG-PET檢測(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者放射總劑量為60-66Gy。
化療 : 對(duì)于年齡<70歲的患者，順鉑(CDDP)70mg/m2,第1天，5-氟尿嘧啶(5-FU)700mg/m2/天，第1-4天,每4周, 對(duì)于年齡70-74歲的患者，在放療期間每天CDDP3–4mg/m2, 5-FU200-250mg/m2靜脈化療，對(duì)于年齡≥75歲的患者在放療期間每天5-FU250mg/m2靜脈化療治療(250 mg/m2)病人≥75歲了。如果患者肌酐清除率低于60 mL/min，則使用奈達(dá)鉑代替CDDP。
隨訪：沒(méi)有介紹。
4. Yoshimizu S, Yoshio T, Ishiyama A, et al. Long-term outcomes of combined endoscopic resection and che- moradiotherapy for esophageal squamous cell carci- noma with submucosal invasion. Dig Liver Dis 2018; 50:833–838.
研究結(jié)果：回顧性比較了2003年至2014年間，對(duì)21例SM（8例SM1，13例SM2）的患者內(nèi)鏡下切除聯(lián)合放化療（ER-CRT）（13例EMR，8例ESD），43例SM患者單純放化療（D-CRT），ER-CRT組的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率明顯優(yōu)于D-CRT組(85.1% vs 59.2%;兩組患者的總生存期(85.1%vs79.1%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
放化療方案：
放療：在ER-CRT組，CRT在ER后1或2個(gè)月開(kāi)始。RT劑量為41.4 Gy/23次/5周(5天/周)，包括區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)。對(duì)于ER術(shù)后病理診斷切緣陽(yáng)性的患者，加9 Gy照射原發(fā)部位。D-CRT組RT劑量為60Gy/30次/5周(5天/周)，區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)40 Gy，原發(fā)部位照射20 Gy。區(qū)域淋巴結(jié)：(1)對(duì)于頸/上胸段食管癌，區(qū)域包括鎖骨上、上縱隔和隆突下淋巴結(jié);(2)對(duì)于中段胸段食管癌包括縱隔和腹壁淋巴結(jié)區(qū);(3)對(duì)于下胸段／腹段食道包括縱隔，胃周及腹腔淋巴結(jié)區(qū)。
化療：連續(xù)輸注5-氟尿嘧啶(5-FU) (700mg/m2/天，持續(xù)24小時(shí)，第1-4天和第29-32天，并在第1天和第29天給予順鉑(CDDP) (70mg/m2/天)。對(duì)于肌酐水平升高(≥1.3mg/dL)的患者，CDDP劑量減少50%。
隨訪：患者在治療后5年內(nèi)至少每6個(gè)月進(jìn)行一次血液腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、胃鏡和頸部到腹部CT檢查。
5. Keiko Minashi,Keiji Nihei, et al.Efficacy of Endoscopic Resection and Selective Chemoradiotherapy for Stage I Esophageal Squamous Cell Carcinoma.Gastroenterology 2019;157:382–390.
研究結(jié)果：對(duì)2006年12月至2012年7月期間T1b (SM1-2) N0M0胸段ESCC患者進(jìn)行了前瞻性研究，176名患者接受了內(nèi)鏡切除（ER）治療。根據(jù)病理分析結(jié)果，將患者分為3組：A組（74例），腫瘤局限于pT1a，切除邊緣陰性，無(wú)脈管浸潤(rùn)，不追加治療;B組（87例），pT1b (SM1-2)，切緣陰性或pT1a伴脈管陽(yáng)性患者，予預(yù)防性放化療（CRT）;C組（15例），垂直切緣陽(yáng)性或切緣是否陽(yáng)性不確定的患者，予CRT。B組的3年總生存率為90.7%(90%CI，84.0%-94.7%)，所有患者的3年總生存率為92.6%(90%CI88.5%-95.2%)。
放化療方案：在ER后29-70天開(kāi)始CRT，并在14天內(nèi)的檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn): ER后潰瘍瘢痕化，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3.5＊109/L;血小板計(jì)數(shù)≥100＊102/ L;血紅蛋白≥100g/L;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶≤100IU/L;總膽紅素≤25.7umol/L;肌酐清除率60≥ml/min。
放療：預(yù)防性CRT (B組)在5周內(nèi)放療劑量為41.4 Gy(23 fractions )，dCRT (C組)在6周內(nèi)放療劑量為50.4 Gy(28 fractions)。
化療：包括連續(xù)給予5-氟尿嘧啶(700mg/m2/d，第1-4天和第29-32天)和大劑量順鉑(70 mg/m2/d，第1天和第29天)。化療和放療在第1天同時(shí)開(kāi)始。
以上小結(jié)一下：
對(duì)于浸潤(rùn)深度是MM有脈管轉(zhuǎn)移的和SM的患者追加治療是必要的，對(duì)于浸潤(rùn)深度在MM的患者，可以告知患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步再考慮是否追加，畢竟現(xiàn)在的研究并不多，但本人覺(jué)得MM的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)不能忽略，而低劑量的放化療所產(chǎn)生的副反應(yīng)較少，可以建議患者行ESD術(shù)后的放化療。具體的放化療方案也需要和放療科進(jìn)一步的溝通，個(gè)性化調(diào)整。
關(guān)于ER后的放化療的文章并不多，如果有人找到相關(guān)其他文獻(xiàn)，希望能和本人分享，謝謝！
對(duì)于cStage 0／I 的病灶如何選擇治療方案
可以具體參考以下圖表：
（Yuko Kitagawa ,Takashi Uno, Tsuneo Oyama et al. Esophageal cancer practice guidelines 2017 edited by the Japan Esophageal Society）
＊5-氟尿嘧啶(700 mg/m2/d，第1 - 4天和第29 - 32天)和大劑量順鉑(70 mg/m2/d，第1天和第29天)。放射劑量為40-60Gy；＊＊放療劑量60-66Gy；＃當(dāng)有血管侵犯的時(shí)候應(yīng)該考慮追加治療（手術(shù)／放化療）
如果大家記不清TNM分期，可以看下圖表回憶一下：
注：
1.原發(fā)（Primary Tumor，T）
Tx：原發(fā)不能確定；T0：無(wú)原發(fā)證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：浸潤(rùn)至粘膜固有層、粘膜肌層、或粘膜下層；T1a：浸潤(rùn)至粘膜固有層或粘膜肌層；T1b：浸潤(rùn)至粘膜下層；T2：止于固有肌層；T3：癌浸潤(rùn)至外膜；T4：侵犯食管周圍臟器；T4a：侵犯胸膜、心包或膈?。墒中g(shù)切除）；T4b：侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等（不能手術(shù)切除）。
2.區(qū)域淋巴結(jié)（Regional Lymph Nodes，N）
Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Distant Metastasis，M）
M0：無(wú)遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。
對(duì)于cStage II／III的食管癌患者的治療策略的選擇，首先需要通過(guò)胃鏡，CT, PET對(duì)臨床分期進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，再通過(guò)對(duì)患者一般情況的評(píng)估，確定患者對(duì)手術(shù)治療的耐受性。當(dāng)可以耐受手術(shù)時(shí)，應(yīng)在術(shù)前給予化療，然后行根治性切除，作為一線治療。也可選擇根治性切除術(shù)前不治療或術(shù)前放化療。對(duì)于術(shù)前未作任何治療的患者，應(yīng)根據(jù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)改變(尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者)考慮給予輔助化療。對(duì)于不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，如果可以接受放化療，則應(yīng)考慮采用放化療(≥50 Gy)。對(duì)于不能耐受手術(shù)而又不能進(jìn)行放化療的患者，應(yīng)考慮放療(如腎功能低下患者、老年患者)、化療(如有放療史患者)、姑息性對(duì)癥治療或姑息性化療。
對(duì)于cStage II／III/IV的治療方案治療不做詳細(xì)介紹，大家感興趣的話可以查看原文。（Yuko Kitagawa ,Takashi Uno, Tsuneo Oyama et al. Esophageal cancer practice guidelines 2017 edited by the Japan Esophageal Society）
并發(fā)癥及預(yù)防
內(nèi)鏡下切除會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥包括出血(0.2%)，食道穿孔(1.9%)，和切除后瘢痕狹窄(6.0-16.7%)。應(yīng)向患者提供充分的解釋，并采取措施預(yù)防和治療這些并發(fā)癥。
一般來(lái)說(shuō)ER過(guò)程中出現(xiàn)的出血、穿孔基本可以通過(guò)內(nèi)鏡下治療，當(dāng)超過(guò)食管腔周長(zhǎng)四分之三、長(zhǎng)度超過(guò)30mm的粘膜缺損、食管癌的浸潤(rùn)深度時(shí)，內(nèi)鏡下切除術(shù)后食管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。當(dāng)然，目前有很多預(yù)防食管狹窄的方法，如內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，局部注射類固醇（曲安奈德，倍他米松），食管支架的植入，口服類固醇（潑尼松龍）給藥，局部注射肉毒桿菌毒素，全身性N-乙酰半胱氨酸給藥等等，也有使用聚乙醇酸片、纖維蛋白膠和自體細(xì)胞片移植來(lái)預(yù)防食管ESD術(shù)后狹窄的研究，但還需要更多的驗(yàn)證研究。
指南里強(qiáng)烈推薦預(yù)防性球囊擴(kuò)張、局部類固醇注射或口服類固醇藥物來(lái)預(yù)防內(nèi)鏡治療后食管狹窄。
（1） 預(yù)防性球囊擴(kuò)張
Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al. Efficacy of preventive endoscopic balloon dilation for esophageal stricture after endoscopic resection. J Clin Gastroenterol. 2011;45:222–7.
在這項(xiàng)研究中，作者發(fā)現(xiàn)預(yù)防性內(nèi)窺鏡球囊擴(kuò)張術(shù)（EBD）是預(yù)防ESD／EMR術(shù)后狹窄的有效方法。當(dāng)EMR/ESD導(dǎo)致的粘膜缺損的周長(zhǎng)大于食管管腔的四分之三時(shí)，應(yīng)考慮預(yù)防性的EBD。
在EMR/ESD后1周內(nèi)開(kāi)始EBD，每周重復(fù)，直至粘膜缺損完全愈合?；颊咴谡衬び掀陂g飲食規(guī)律，每周預(yù)防性EBD。如果在反復(fù)預(yù)防性EBD的情況下，ESD后的粘膜缺損仍有狹窄的疤痕，則反復(fù)給予常規(guī)EBD直至狹窄完全消除。常規(guī)EBD的時(shí)間間隔取決于患者吞咽困難等癥狀(一般為2-4周).
根據(jù)狹窄的嚴(yán)重程度，使用4個(gè)不同尺寸的球囊擴(kuò)張器。當(dāng)內(nèi)窺鏡可以通過(guò)粘膜缺損部位時(shí)，使用18-20mm的球囊。當(dāng)狹窄小于10mm，大于5mm時(shí)，使用15-18mm球囊。當(dāng)狹窄小于5mm，大于2-3mm時(shí)，使用12-15mm的球囊。當(dāng)狹窄為針孔狹窄時(shí)，使用10-12mm的球囊。當(dāng)管腔直徑估計(jì)大于20mm時(shí)，不需要進(jìn)行預(yù)防性EBD。
結(jié)論：預(yù)防性EBD減少了狹窄的發(fā)生率（59％比92％，P = 0.04），減少了狹窄的嚴(yán)重程度[（<2 mm;> 2 mm和<5 mm;> 5 mm）=（1;2;14）vs.（4；4；3），P＝0.01]，并且即使發(fā)生狹窄也縮短了解決狹窄所需的時(shí)間（29天vs .78天，P＝0.04）。預(yù)防性EBD手術(shù)無(wú)并發(fā)癥。
（2） 口服類固醇藥物
詳細(xì)說(shuō)明：ESD術(shù)后第二日即開(kāi)始口服強(qiáng)的松30mg，連用4周，第五周（第29天）減量為25mg，第七周（第43天）減為20mg，第九周（第57天）減為17.5mg，第十一周（第71天）減為15mg，第十三周（第85天）減為12.5mg，第十四周（第93天）減為10mg，第十五周（第99天）減為7.5mg，第十六周（第106天）減為5mg，此量維持一周，服用至第112天停藥?？偗煶?6周（112天）。
詳細(xì)說(shuō)明：ESD術(shù)后第二日即開(kāi)始口服強(qiáng)的松30mg，連用2周，第三周（第15天）減量為25mg，第四周（第22天）減為20mg，第五周（第29天）減為15mg，第六周（第36天）減為10mg，第七周（第43天）減為5mg，此量維持一周，服用至第49天停藥?？偗煶?周（49天）。（注：有些文獻(xiàn)里口服激素的時(shí)間是ESD術(shù)后第3天）
上述圖表是本人在一個(gè)日本教授的講課PPT里看到的，但沒(méi)有找到相關(guān)文獻(xiàn)。
以下是我找到的其他關(guān)于口服激素預(yù)防ER術(shù)后食管狹窄的相關(guān)文獻(xiàn)：
1. Yamaguchi N, Isomoto H, Nakayama T et al. Usefulness of oral prednisolone in the treatment of esophageal stricture after endo- scopic submucosal dissection for superficial esophageal squa- mous cell carcinoma. Gastrointest. Endosc. 2011; 73: 1115–21.
2. Isomoto H, Yamaguchi N, Nakayama T et al. Management of esophageal stricture after complete circular endoscopic submu- cosal dissection for superficial esophageal squamous cell carci- noma. BMC Gastroenterol. 2011; 11: 46.
這兩篇研究都是從ESD術(shù)后第3日起開(kāi)始口服強(qiáng)的松30mg，逐漸減藥至8周停藥（30，30，25，25，20，15，10，5mg，各1周），在口服激素期間如果患者出現(xiàn)吞咽困難等食管狹窄的癥狀，還需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張，但使用激素后患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張的次數(shù)明顯減少。
（3） 局部類固醇注射
1. Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, et al. Intralesional steroid injection to prevent stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal cancer: a controlled prospective study. Endoscopy. 2012;44:1007–11.
對(duì)30例應(yīng)用ESD治療的粘膜缺損超過(guò)食道周長(zhǎng)四分之三的食管鱗癌患者進(jìn)行了前瞻性研究，ESD結(jié)束后立即進(jìn)行一次局部類固醇注射，但此研究排除了全周切除的患者，因?yàn)樵谶@種情況下應(yīng)該進(jìn)行重復(fù)類固醇注射。
方法：ESD結(jié)束后立即進(jìn)行一次局部類固醇注射。曲安奈德(50mg/5ml;用生理鹽水1:1稀釋至5mg/mL。用25號(hào)針頭將溶液均勻地注射到殘留的粘膜下組織中，每次注射0.5-1.0mL(分20-40次)。初始注射在邊緣, 然后從邊緣的遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行線性注射，如果在ESD過(guò)程中，肌層部分暴露,注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)該部位。不論病變大小，均在所有患者注射等量的曲安奈德(100mg)。
結(jié)果：與歷史對(duì)照組相比，研究組的狹窄率明顯較低（10％，3/30例患者，而歷史對(duì)照組66％，19/29例；P<0.0001），EBD次數(shù)也較少（中位數(shù)0，范圍 0–2與中位數(shù)2，范圍0–15；P<0.0001）。
結(jié)論：?jiǎn)未尉植款惞檀甲⑸湓陬A(yù)防食管癌ESD術(shù)后狹窄方面有良好的效果。
2. Hashimoto S, Kobayashi M, Takeuchi M, et al. The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2011;74:1389–93.
本研究共納入了41例食管淺表鱗狀細(xì)胞癌ESD術(shù)后出現(xiàn)3/4周粘膜缺損的患者，對(duì)21例患者行內(nèi)鏡下注射曲安奈德（endoscopic triamcinolone injection，ETI），另外20例作為對(duì)照組。
方法：ETI采用曲安奈德(10 mg/mL)，不稀釋，使用25號(hào)4毫米針頭進(jìn)行注射。用1毫升注射器注射曲安奈德，均勻地注射到潰瘍中，每次注射0.2mL(分9-31次)，每一療程曲安奈德的總劑量為18至62毫克，分別于ESD后3、7、10天進(jìn)行(共3次)。于ETI術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月和1年行食管鏡檢查，評(píng)估狹窄情況，必要時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張EBD。
注射間隔為1厘米
結(jié)果: 研究組狹窄發(fā)生率(19.0%)明顯低于對(duì)照組(75.0%; P <0.001 )。研究組所需的EBDs次數(shù)也較低(平均1.7;范圍0-15)比對(duì)照組(平均6.6;范圍0-20)。沒(méi)有與ETI相關(guān)的副作用或并發(fā)癥。
結(jié)論:應(yīng)用ETI預(yù)防食管癌ESD術(shù)后狹窄安全有效。
3. Hajime Isomoto, Naoyuki Yamaguchi, et al.Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/ endoscopic mucosal resection for esophageal cancer. Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 29–38
本文里還提到了他們研發(fā)的新的注射裝置(下圖)。它有一個(gè)短的(1.8毫米長(zhǎng))和25號(hào)針頭，目的是為了更安全的食管ESD術(shù)后第1天將局部注射類固醇。
（4） 應(yīng)用自體組織細(xì)胞片
Ohki T, Yamato M, Ota M et al. Prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection using tissue- engineered cell sheets. Gastroenterology 2012; 143: 582– 8.
該研究收集了9例淺表食管癌患者的口腔粘膜組織標(biāo)本。通過(guò)在溫度反應(yīng)性細(xì)胞培養(yǎng)表面上培養(yǎng)分離的細(xì)胞16天，離體制備上皮細(xì)胞片。降低溫度后，將這些細(xì)胞片（2-8片）經(jīng)內(nèi)鏡直接移植到剛剛接受ESD的患者的潰瘍表面。所有患者每周接受一次內(nèi)窺鏡檢查，直至上皮化完成。
結(jié)果 : 應(yīng)用內(nèi)鏡成功地將自體細(xì)胞片移植到ESD潰瘍表面。術(shù)后無(wú)吞咽困難、狹窄或其他并發(fā)癥發(fā)生，但有1例患者發(fā)生全周潰瘍，并擴(kuò)大至食管胃交界
結(jié)論：內(nèi)鏡下應(yīng)用自體口腔粘膜上皮細(xì)胞組成的無(wú)載體細(xì)胞片，無(wú)縫合，能安全、有效地促進(jìn)ESD術(shù)后食管的再上皮化。本研究中的患者沒(méi)有出現(xiàn)任何嚴(yán)重的并發(fā)癥，可預(yù)防ESD后狹窄形成，提高患者生活質(zhì)量。
以上小結(jié)一下：
以下是Approaches for stricture prevention after esophageal endoscopic resection 總結(jié)了目前預(yù)防食道狹窄的方法的優(yōu)點(diǎn)和局限性：
隨訪策略
食管癌治療后隨訪的目的是:(1)早期發(fā)現(xiàn)和治療復(fù)發(fā)的病灶，(2)早期發(fā)現(xiàn)和治療多發(fā)癌／異位癌。此外，從系統(tǒng)管理和了解患者治療后的生活質(zhì)量的角度來(lái)看，隨訪也很重要。
食管癌治療后的隨訪方法因初始治療的類型和初始治療時(shí)的癌癥進(jìn)展階段而異。在隨訪期間，重要的是要記住，早期發(fā)現(xiàn)/治療可能使患者獲得長(zhǎng)期生存，并要注意在其他器官中發(fā)生的異位食管癌和異位性雙癌，主要是高發(fā)病率的癌癥，即食管癌，胃癌和頭頸癌。
1. 內(nèi)鏡切除后隨訪
內(nèi)窺鏡切除后局部復(fù)發(fā)通常發(fā)生在首次治療后1年內(nèi)，但有時(shí)可能在首次治療后2-3年，需要長(zhǎng)期隨訪。內(nèi)鏡加碘染色主要用于篩查局部復(fù)發(fā)，許多研究報(bào)道在切除后1年內(nèi)每3或6個(gè)月篩查1次內(nèi)鏡來(lái)篩查是否有局部復(fù)發(fā)。分片切除和多發(fā)碘未染色區(qū)域的患者有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要更嚴(yán)格的食管鏡檢查方案。淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、器官?gòu)?fù)發(fā)可在2-3年后發(fā)現(xiàn)，需要定期、長(zhǎng)期隨訪。在檢查方法方面，隨訪通常每6-12個(gè)月進(jìn)行一次增強(qiáng)胸腹CT和EUS等。
也有文獻(xiàn)建議ER術(shù)后每6-12個(gè)月進(jìn)行一次胃鏡＋碘染色檢查，每4-12個(gè)月進(jìn)行一次頸部、胸部和腹部的CT檢查。
2. 根治性手術(shù)后隨訪
根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)在日本占29% - 43%。雖然在大約85%的病例中，復(fù)發(fā)發(fā)生在早期，通常在手術(shù)后2年內(nèi)，但在某些病例中，復(fù)發(fā)發(fā)生在較晚的時(shí)候。復(fù)發(fā)的類型包括淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)、其他器官?gòu)?fù)發(fā)和彌漫性復(fù)發(fā)，以及混合型復(fù)發(fā)。
許多機(jī)構(gòu)隨訪方案是切除后第1-2年進(jìn)行≥4次的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和CT檢查, 第3-5年每年進(jìn)行至少兩次。隨訪檢查以增強(qiáng)胸腹CT及上消化道內(nèi)鏡為主，必要時(shí)行頸部/腹部超聲、骨顯像及PET-CT檢查。在許多機(jī)構(gòu)中，CT每3-6個(gè)月進(jìn)行一次，CT的頻率常常隨癌癥進(jìn)展的階段和手術(shù)后的年數(shù)而變化。
3. 根治性放化療后隨訪
根治性放化療后的隨訪一般采用CT、食管鏡等檢查，大多數(shù)機(jī)構(gòu)在放化療后的第一年，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。對(duì)于cStage II期或更晚期癌癥患者，在許多機(jī)構(gòu)中，類似于第一年的隨訪一直進(jìn)行到第三年，治療后的隨訪至少持續(xù)5年。食管癌放化療后，不僅需要篩查復(fù)發(fā)，還需要早期發(fā)現(xiàn)放化療后的并發(fā)癥，如放射性肺炎、胸腔積液、心包積液等，這些并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致患者死亡。
4. ER后放化療隨訪 方案已在前面介紹，這里不再介紹。
【感想】
本人關(guān)于食管淺表癌的診治的小結(jié)終于完成了，希望能夠幫助到同樣熱愛(ài)學(xué)習(xí)的你們。這也是本人第一次寫(xiě)專業(yè)學(xué)習(xí)小結(jié)，跟想象的還是有點(diǎn)不一樣，雖然以前也會(huì)定期看文獻(xiàn)，但是當(dāng)真的要把看的寫(xiě)出來(lái)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)看一遍文獻(xiàn)是絕對(duì)不夠的，必須反復(fù)看，也許這就是寫(xiě)小結(jié)給我?guī)?lái)的最大的感觸。前一篇的診斷篇還可以從一聽(tīng)大師、雨夜大師的公眾號(hào)里“竊取”一些知識(shí)，但治療篇完全是靠自己碼字出來(lái)，每天沉浸在文獻(xiàn)里，已經(jīng)到了每天不看幾篇覺(jué)得有負(fù)罪感的程度了。當(dāng)然，很感謝一聽(tīng)大師的榜樣作用，大師一周一篇，我一個(gè)月總得要寫(xiě)出一篇來(lái)吧。所以當(dāng)寫(xiě)完的時(shí)候，我還是很開(kāi)心的，有種滿足感。感謝大家看到這里，嘿...此處略過(guò)一萬(wàn)字...
不多說(shuō)了，希望大家喜歡哦。
2019.11
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