2022年1月3日18時55分許，貴州省畢節(jié)市金海湖新區(qū)歸化街道辦事處香田村在建的畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓邊坡支護工程在施工過程中，突然發(fā)生山體滑坡，造成14名施工作業(yè)人員死亡、3人受傷。直接經(jīng)濟損失2856.06萬元。
事故發(fā)生后，國家和省高度重視，國務(wù)委員王勇和應(yīng)急部部長黃明，省委書記諶貽琴、省長李炳軍等領(lǐng)導(dǎo)分別作出批示，要求全力組織搜救被困人員，全力搶救受傷人員，盡最大努力減少人員傷亡；要科學(xué)救援，堅決防止發(fā)生次生災(zāi)害；要深入細致開展善后處理，做好傷亡人員家屬關(guān)懷、當?shù)厝罕娝枷氚矒岬裙ぷ?，確保社會大局穩(wěn)定；要認真查找事故原因，舉一反三迅速開展安全隱患排查治理，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。李炳軍省長率李睿副省長以及省有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故處置工作。省委常委、畢節(jié)市委書記吳強先期率畢節(jié)市有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場處置。應(yīng)急管理部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、自然資源部也分別派出工作組到現(xiàn)場指導(dǎo)事故處置工作。
2022年1月5日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，省人民政府成立了由省委常委、常務(wù)副省長李再勇任組長，副省長李睿任常務(wù)副組長，省紀委省監(jiān)委、省應(yīng)急廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省自然資源廳、省公安廳、省總工會和畢節(jié)市政府有關(guān)負責(zé)人任副組長的畢節(jié)市金海湖新區(qū)“1·3”在建工地山體滑坡重大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組邀請了建筑施工、地質(zhì)災(zāi)害、地震等方面的專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、檢測驗證、計算分析、專家論證、調(diào)查詢問，查清了事故經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了存在的問題，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議和事故防范措施。
經(jīng)調(diào)查認定，畢節(jié)市金海湖新區(qū)“1·3”在建工地山體滑坡事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）建設(shè)項目基本情況。
畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓（含全科醫(yī)生培訓(xùn)基地住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地）建設(shè)項目（以下簡稱培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目），位于畢節(jié)市金海湖新區(qū)歸化街道辦事處香田村。項目總用地面積38588.83平方米，總建筑面積46639平方米，其中地下室建筑面積13776平方米，地上建筑面積32863平方米，地下2層，地上17層，建筑高度73.5米。項目西側(cè)為擬建的雙飛路；北側(cè)為院區(qū)預(yù)留用地；東側(cè)為自然山體，巖層為順坡向20度，根據(jù)設(shè)計應(yīng)進行挖方并形成高邊坡，需要進行專項支護處理；南側(cè)為雙山北路。建筑施工總承包合同工期580日歷天，合同造價（含稅）29450萬元。該項目屬畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院建設(shè)項目的組成部分。
2013年4月10日，省發(fā)展改革委批復(fù)同意畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院（一期）建設(shè)項目可行性研究報告。2014年3月14日，省發(fā)展改革委批復(fù)同意畢節(jié)市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)項目可行性研究報告。2014年5月15日，省發(fā)展改革委批復(fù)同意畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院（二期）建設(shè)項目可行性研究報告。2014年6月11日，省發(fā)展改革委復(fù)函同意畢節(jié)市第一人民醫(yī)院（分院）一期、二期、全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地、精神專科建設(shè)項目合并建設(shè)。2014年9月15日，省發(fā)展改革委批復(fù)同意畢節(jié)市第一人民醫(yī)院（分院）一、二期、全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地、精神?？平ㄔO(shè)項目初步設(shè)計。2015年～2016年，為爭取國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項目，該建設(shè)項目按國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)要求進行了調(diào)整，建設(shè)地點調(diào)整到目前建設(shè)位置。
2017年畢節(jié)市第一人民醫(yī)院向國家衛(wèi)生計生委、財政部申報作為住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。為此，畢節(jié)市第一人民醫(yī)院擬將已批復(fù)的全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地和擬新建的住院醫(yī)生培訓(xùn)基地及相關(guān)培訓(xùn)設(shè)施整合新建培訓(xùn)綜合樓。2017年3月13日，畢節(jié)市發(fā)展改革委批復(fù)同意培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目可行性研究報告。2017年7月19日，畢節(jié)市發(fā)展改革委批復(fù)同意培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目初步設(shè)計，項目總投資為22286萬元，資金來源：中央預(yù)算內(nèi)投資2300萬元，國家衛(wèi)計委資金500萬元，其余資金為業(yè)主自籌。
2016年8月，畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院主院區(qū)完成施工招投標。因培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目規(guī)劃設(shè)計方案還在調(diào)整中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地還未獲國家批復(fù)，且建設(shè)資金未完全落實，所以主院區(qū)施工招投標時建設(shè)內(nèi)容不含培訓(xùn)綜合樓。2017年1月13日，除培訓(xùn)綜合樓以外的建筑工程正式開工。由于國家醫(yī)改政策規(guī)定公立醫(yī)院不準貸款用于基本建設(shè)，資金無法保障，建設(shè)進度很慢。
為推進畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院項目建設(shè)，2020年7月18日，畢節(jié)市人民政府召開關(guān)于研究畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院項目建設(shè)事宜專題會議，決定將項目業(yè)主單位由畢節(jié)市第一人民醫(yī)院變更為畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司。
2020年7月21日，畢節(jié)市政府成立了畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院項目建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)綜合協(xié)調(diào)專班、手續(xù)辦理專班、項目建設(shè)專班、要素保障專班、督查考核專班等5個專班開展工作。
2020年7月31日，畢節(jié)市發(fā)展改革委批復(fù)同意將畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院項目業(yè)主變更為畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司。畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司接手項目后，在組織實施主院區(qū)后續(xù)工程施工的同時，啟動培訓(xùn)綜合樓項目建設(shè)的有關(guān)工作。
2020年10月辦理完成項目規(guī)劃選址、建設(shè)用地規(guī)劃、建設(shè)工程規(guī)劃手續(xù)，并完成勘察、設(shè)計等合同主體變更。2021年3月10日，畢節(jié)市重大工程和重點項目領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)文將畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院建設(shè)項目納入“2021年畢節(jié)市重大工程和重點項目名單及推進計劃”。
2021年5月18日，培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目施工總承包公開招標，中標單位為貴州建工集團第四建筑工程有限責(zé)任公司。2021年7月22日，貴州百盛監(jiān)理有限公司通過公開招標成為監(jiān)理中標人，并與畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司簽訂監(jiān)理合同。2021年8月16日，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責(zé)任公司簽訂了施工總承包合同。
2021年9月1日，培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目舉行了開工儀式，施工單位進場，開展施工前期準備工作。
（二）項目參建單位基本情況。
1.建設(shè)單位（畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責(zé)任公司）。
成立日期：2017年11月10日，營業(yè)期限：長期，類型：有限責(zé)任公司（國有控股），注冊資本：3.3億元，法定代表人：黃某，統(tǒng)一社會信用代碼：91520500MA6EDCYU6P，地址：貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)洪山路5號洪山·財富國際13層。主要經(jīng)營醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施項目的投融資、建設(shè)及醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施運營、維護和用戶服務(wù)管理等。
2.施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限公司）。
成立日期：1990年8月1日，營業(yè)期限：長期，類型：其他有限責(zé)任公司，注冊資本：3億元，住所：貴州省貴陽市南明區(qū)望城路4號，法定代表人：何某安。統(tǒng)一社會信用代碼：91520000214411630D。主要經(jīng)營范圍為建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D152022878。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)。市政公用工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（黔）JZ安許證字〔2005〕000001，許可范圍：建筑施工，有效期：2020年4月19日至2023年4月19日。
3.監(jiān)理單位（貴州百盛監(jiān)理有限公司）。
成立日期：2001年4月20日，注冊資本：300萬元，法定代表人：楊某，地址：貴陽市觀山湖區(qū)美的·林城時代第A-25,26棟、E1.2棟（A26）1單元3層3號，統(tǒng)一社會信用代碼：915201157221058830，類型：其他有限責(zé)任公司。持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級。
4.邊坡勘察設(shè)計單位（畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責(zé)任公司）。
成立日期：1994年1月5日，經(jīng)營期限：長期。統(tǒng)一社會信用代碼：91520500215471192U，類型：全民所有制。住所：貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)洪南一路。法定代表人：劉某勇。注冊資金：300萬元。經(jīng)營范圍為巖土工程（勘察）。持有《工程勘察資質(zhì)證書》，證書編號：B352007034。資質(zhì)等級：勞務(wù)類（巖土工程治理）；工程勘察專業(yè)類（巖土工程）乙級。可承擔本專業(yè)資質(zhì)范圍內(nèi)各類建設(shè)工程項目乙級及以下規(guī)模的工程勘察業(yè)務(wù)。
5.勞務(wù)分包單位（貴州晟銘工程勞務(wù)有限公司）。
成立日期：2020年3月25日，營業(yè)期限：長期，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人、總經(jīng)理：羅某銘，注冊資本：2000萬元，發(fā)證日期：2020年3月25日，住所：貴州省貴陽市清鎮(zhèn)市廟兒山塔峰路335號，統(tǒng)一社會信用代碼：91520181MA6JBK907T。主要經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D352097388,有效期：至2025年7月20日，資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)不分等級。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（黔）JZ安許證字〔2021〕001600〔01〕，許可范圍：建筑施工，有效期：2021年1月12日至2024年1月11日。
6.主體設(shè)計單位（浙江省現(xiàn)代建筑設(shè)計研究院有限公司）。
成立日期：1994年5月30日，營業(yè)期限：長期，類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：李某，注冊資本：1500萬元，住所：浙江省杭州市環(huán)城北路208號坤和中心23樓，統(tǒng)一社會信用代碼：9133000047005189XE（3/10）。主要經(jīng)營范圍為工程設(shè)計，裝修工程，工程咨詢，造價咨詢等。登記機關(guān)：浙江省市場監(jiān)督管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：A133013689-10/3，有效期：至2024年8月23日，業(yè)務(wù)范圍：建筑行業(yè)（建筑工程）甲級?？沙袚ㄖb飾工程設(shè)計、建筑幕墻工程設(shè)計、輕型鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計、建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計、照明工程設(shè)計和消防設(shè)施工程設(shè)計相應(yīng)范圍的甲級專項工程設(shè)計業(yè)務(wù)。
（四）邊坡情況。
發(fā)生滑坡的山體總體地勢為東高西低，山體最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差43米?；麦w原始斜坡為緩斜坡，起伏變化較小，地形坡度10~30度。因工程建設(shè)活動，斜坡區(qū)已被多次“切割”改造，現(xiàn)斜坡東側(cè)因畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院主院區(qū)建設(shè)切坡，形成高達40米左右的近直立高陡邊坡，坡面已經(jīng)進行掛網(wǎng)噴射混凝土護坡處理，南側(cè)因雙山北路建設(shè)切坡形成高5~35米的高陡邊坡，坡度60度以上，已進行掛網(wǎng)噴射混凝土護坡處理。山體西側(cè)因培訓(xùn)綜合樓建設(shè)需要，正在進行切坡和邊坡支護工作，滑坡前斜坡坡面呈臺階狀，整體坡度10~30度，施工部位經(jīng)切坡后呈近直立邊坡。
根據(jù)畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責(zé)任公司2021年9月《畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓(xùn)樓邊坡支護施工圖設(shè)計》（未審定），開展支護施工的邊坡位于擬建培訓(xùn)綜合樓東側(cè)，長92.94米，最大高度18.7米，為巖質(zhì)邊坡，上覆少量耕表土和紅粘土，巖層強風(fēng)化至中風(fēng)化，巖體基本質(zhì)量等級為Ⅲ至Ⅳ類，采用錨桿噴漿掛網(wǎng)加格構(gòu)的方式進行永久支護。事故發(fā)生時，邊坡支護第一階已開挖完成，支護結(jié)構(gòu)尚未施工完畢，第二階正在開挖施工，尚未開挖到設(shè)計標高。
圖2：2022年1月3日滑坡前施工現(xiàn)場
圖3：2022年1月3日滑坡區(qū)鳥瞰圖
圖4：滑坡區(qū)域示意圖
