淄博市昌國路雨污水管道市政工程“6.19”較大坍塌事故調(diào)查報告
2017年6月19日19時35分，位于309國道與原山大道路口東200米處的昌國路雨污水管道市政工程在溝槽施工時，發(fā)生一起坍塌事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬元。
現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位及建設(shè)項目概況
（一）建設(shè)單位及工程概況
淄博生態(tài)水系建設(shè)指揮部是淄博生態(tài)水系建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，成立于2014年3月，副市長任指揮，由發(fā)改、住建、水利等13個部門組成，指揮部設(shè)辦公室，王金棟任辦公室主任，宋愛香任辦公室副主任，下設(shè)市政組等管理機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)孝婦河濕地公園建設(shè)，昌國路雨污水管道工程是孝婦河濕地公園配套工程。
昌國路雨污水管道工程東起北京路，西至原山大道，全長約4800米，共敷設(shè)雨水管道管線3338米，雨水管道在道路兩側(cè)設(shè)置，管徑為D500～2000*1600,磚砌雨水檢查井（蓋板式）81座，偏溝式雨水口97座。
（二）施工單位
1.工程中標(biāo)單位
淄博寶鑫市政公路工程有限公司（以下簡稱：寶鑫市政公司）位于淄博市臨淄區(qū)齊都鎮(zhèn)南馬坊村，法定代表人姚麗華，為自然人投資公司，公司成立于2008年11月，注冊資本2000萬元。公司各類證照齊全有效，具有市政公用工程施工總承包貳級資質(zhì)（D237118401），取得了建筑工程安全生產(chǎn)許可證（（魯）JZ [2013] 03-0050）。
2.工程施工人
工程施工人路亭亭，男，1982年4月出生，系淄博市臨淄區(qū)辛店人，居住于辛店西王小區(qū) ，無建筑施工資質(zhì)和工程管理資格證書。
2016年12月20日，路亭亭在網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)淄博水系建設(shè)指揮部昌國路雨污水管道工程招標(biāo)公告，聯(lián)系寶鑫市政姚麗華辦理工程招投標(biāo)事項。2017年1月11日，寶鑫市政與路亭亭簽訂協(xié)議書，約定由寶鑫市政負(fù)責(zé)簽訂昌國路雨污水管道工程施工合同，路亭亭組織人員施工，寶鑫市政向路亭亭提取1%的工程管理費。
（三）監(jiān)理單位
山東文德建設(shè)項目管理有限公司（以下簡稱：文德監(jiān)理公司）位于張店區(qū)人民西路188號匯美弘域二號公建四層，法定代表人高明新，注冊資本300萬元，為自然人投資公司，公司具有市政公用工程監(jiān)理乙級資質(zhì)(E237022082-2/1)，主要從事工程監(jiān)理、工程造價咨詢等。
（四）項目招標(biāo)、發(fā)包情況
2017年1月6日，寶鑫市政公司中標(biāo)為施工單位，公示時間為1月6日至1月11日。2月7日，文德監(jiān)理公司中標(biāo)為監(jiān)理單位。2017年2月20日，寶鑫市政公司與淄博生態(tài)水系建設(shè)指揮部簽訂雨污水管道工程施工合同，鄭繼榮任項目經(jīng)理，工程總額1600萬元。2月25日，文德監(jiān)理公司與淄博生態(tài)水系建設(shè)指揮部簽訂雨污水管道工程監(jiān)理合同，高威任項目總監(jiān)理工程師，李在進(jìn)任現(xiàn)場監(jiān)理工程師，監(jiān)理總額23.6萬元。
（五）項目審批和執(zhí)法檢查情況
2014年9月15日，淄博市發(fā)展和改革委員會批復(fù)昌國路雨污水管道工程可行性研究報告。2016年9月7日，市政府會議確定，雨污水管道工程由淄博生態(tài)水系建設(shè)指揮部負(fù)責(zé)實施。
雨污水管道工程為市政府投資建設(shè)項目，由市市政工程質(zhì)量安全監(jiān)督站負(fù)責(zé)安全監(jiān)管。雨污水管道工程建設(shè)單位、施工單位未向主管部門報備監(jiān)督手續(xù)。3月初，市市政部門與市生態(tài)水系建設(shè)指揮部對接，要求建設(shè)單位和施工單位補(bǔ)辦質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)。3月15日，質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)補(bǔ)辦完畢，正式納入質(zhì)量安全監(jiān)督。
（六）工程施工情況
2017年2月8日，昌國路雨污水管道工程開工；2月14日至4月15日，完成天津路至北京路1500米雨水管線施工；2月14日至2月28日，完成北京路至孝婦河780米雨水管線施工； 2月23日至3月22日，完成孝婦河以東至范陽河370米雨水管線施工；2月12日至4月30日，對范陽河至原山大道760米雨水管線施工，因雷克薩斯汽車4S店及周邊群眾阻礙施工，4S店門前約130米溝槽未施工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2017年6月16日，路亭亭聯(lián)合張磊、李炎松雇傭務(wù)工人員組成施工隊，對4S店門前130米溝槽采用機(jī)械挖掘。施工時挖斷一橫穿溝槽的供水管道（PE管，直徑110mm），因修復(fù)漏水管道停工。
6月17日，因張樓村村民阻止施工而停工。
6月18日下午，經(jīng)協(xié)商同意施工，于21時溝槽挖掘完畢。溝槽北側(cè)接近垂直開挖，南側(cè)有適當(dāng)放坡，溝槽北側(cè)深約5.3米～5.8米，南側(cè)深約4.7米，下口寬約3.5米，上口寬約5.2米，未采取支護(hù)措施，溝槽施工完畢后，在溝槽底部鋪設(shè)混凝土墊層。
6月19日，張磊從勞務(wù)中介公司雇傭梁俊修、孫俊修、王天剛、王維樂、羅福國等5名務(wù)工人員，由張磊、李炎松組織他們在溝槽內(nèi)砌磚石結(jié)構(gòu)雨水方溝，雨水方溝寬1.8米,高1.4米至1.8米，文德監(jiān)理公司監(jiān)理工程師李在進(jìn)負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)理。
19時30分，雨水方溝完工，未在磚墻頂部加蓋混凝土蓋板。5名施工人員收拾工具準(zhǔn)備撤離工地，現(xiàn)場監(jiān)理工程師李在進(jìn)看到工程基本結(jié)束離開施工現(xiàn)場。
19時35分，溝槽北側(cè)位于溝槽內(nèi)供水管道兩側(cè)坑壁突然坍塌，坍塌總長15米，塌方造成溝槽內(nèi)的5名施工人員被埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）事故救援和善后處理情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“119”“120”急救電話。
接到事故報告后，市委市政府、指揮部立即啟動應(yīng)急預(yù)案。市政府主要領(lǐng)導(dǎo)及周村區(qū)委區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志第一時間趕到現(xiàn)場，組織專家制定方案，開展救援。
市區(qū)應(yīng)急辦、安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)生、住建等部門密切配合，調(diào)集消防官兵60余人、醫(yī)護(hù)人員20余人、企業(yè)救援人員50余人開展救援，當(dāng)晚21時，現(xiàn)場救出3人送往醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。
20日凌晨3時，救出1名掩埋者，死亡人員增至4人。
6月21日，要求建設(shè)單位清理現(xiàn)場，在清理現(xiàn)場時又發(fā)現(xiàn)1名遇難者，死亡人員增至5人。
事故發(fā)生后，指揮部與死者親屬商談善后處理事宜。6月25日，5名死者遺體在周村區(qū)殯儀館火化，善后處理工作結(jié)束。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
施工人員非法承攬工程，違法組織施工，溝槽北側(cè)坑壁近乎直立，未采取任何支護(hù)措施，導(dǎo)致溝槽北側(cè)土層發(fā)生局部楔形剪切破壞，是造成坑壁坍塌的直接原因。
（二）間接原因
1.寶鑫市政公司主體責(zé)任不落實，違法轉(zhuǎn)包工程。雨污水工程中標(biāo)后，將工程轉(zhuǎn)包給無資質(zhì)的自然人；未履行工程管理責(zé)任，未加強(qiáng)施工現(xiàn)場指導(dǎo)，以包代管。
2.施工方非法承攬工程，違法組織施工，安全管理混亂，嚴(yán)重違法違規(guī)。從業(yè)人員無資格證書、無資質(zhì)承攬工程；未設(shè)置安全管理人員；未落實安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底；未按施工方案采取放坡、支護(hù)等防護(hù)措施，冒險施工作業(yè)。
3.文德監(jiān)理公司未落實安全監(jiān)理責(zé)任，對雨污水管道工程疏于監(jiān)理，對違法違規(guī)行為和安全隱患制止不力。未審查施工人員資格；發(fā)現(xiàn)施工單位未按要求進(jìn)行放坡、支護(hù)等違法施工行為，未下達(dá)監(jiān)理安全整改通知書，責(zé)令其停止施工，也未向行政主管部門報告違法施工行為。
4.淄博水系指揮部未履行建設(shè)單位管理責(zé)任。事故段工程未向主管部門備案；未審查外來施工人員資格；對施工單位未按要求進(jìn)行放坡、支護(hù)等違法施工行為，未責(zé)令其停止施工。
5.市市政環(huán)衛(wèi)處履行監(jiān)管責(zé)任不到位。未及時發(fā)現(xiàn)雨污水管線工程違法施工并采取管理措施。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議
（一）建議追究刑事責(zé)任人員
1.路亭亭，雨污水管道工程負(fù)責(zé)人。無資質(zhì)承攬工程，未進(jìn)行安全教育和技術(shù)交底，冒險施工作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。6月20日，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。7月4日，經(jīng)周村區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
2.張磊，雨污水管道工程施工負(fù)責(zé)人。無資格證書參與工程技術(shù)管理；施工現(xiàn)場未采取放坡、支護(hù)等防護(hù)措施，組織施工人員冒險施工作業(yè)。6月20日，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。7月4日，經(jīng)周村區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
3.李炎松，雨污水管道工程技術(shù)負(fù)責(zé)人。無資格證書參與工程技術(shù)管理；施工現(xiàn)場未采取放坡、支護(hù)等防護(hù)措施，組織施工人員冒險施工作業(yè)。6月20日，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。7月4日，經(jīng)周村區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
4.鄭繼榮，雨污水管道工程項目經(jīng)理。未履行項目經(jīng)理職責(zé)，未到施工現(xiàn)場加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，及時消除各類違法施工行為。6月20日，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。7月4日，經(jīng)周村區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。
5.高威，雨污水管道工程監(jiān)理總工程師。未對施工單位未進(jìn)行放坡、支護(hù)違法施工責(zé)令停工，也未向行政主管部門報告。6月20日，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，同日取保候?qū)彙?/p>
6.李在進(jìn)，雨污水管道工程現(xiàn)場監(jiān)理人員。未履行監(jiān)理職責(zé)，未審查施工人員資格；未對施工單位未進(jìn)行放坡、支護(hù)違法施工責(zé)令停工，也未向行政主管部門報告。6月20日，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，同日取保候?qū)彙?/p>
7.姚麗華，寶鑫市政公司負(fù)責(zé)人。違法轉(zhuǎn)包工程，將工程轉(zhuǎn)包給無資質(zhì)的自然人；未履行工程管理責(zé)任，以包代管。6月20日，被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，同日取保候?qū)彙?/p>
（二）建議給予政紀(jì)處分人員
1.王軍，淄博市規(guī)劃設(shè)計院設(shè)計員，2016年7月借調(diào)到淄博生態(tài)水系指揮部市政組工作。未按規(guī)定履行監(jiān)督管理職責(zé)，對雨污水管線工程違法施工未采取管理措施。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，給予其降低崗位等級處分。
2.鄭作軍，中共黨員，淄博生態(tài)水系指揮部市政組組長（正科級），負(fù)責(zé)生態(tài)水系市政工程管理。疏于管理，未按規(guī)定履行管理職責(zé)，對雨污水管線工程違法施工未采取管理措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，給予其記過處分。
3.胡安鵬，淄博市市政環(huán)衛(wèi)處質(zhì)量安全監(jiān)督站副站長（主持工作）。疏于管理，未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其警告處分。
4.牟杰，淄博市市政環(huán)衛(wèi)處總工程師，分管質(zhì)量安全監(jiān)督站工作。疏于管理，對質(zhì)安站存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《中共山東省委實施<中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例>辦法》第八條、第十四條之規(guī)定，對其進(jìn)行誡勉談話。
5.宋愛香，中共黨員，淄博生態(tài)水系指揮部辦公室副主任（副縣級）。對市政組存在的未認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，給予其行政警告處分。
（三）建議問責(zé)的單位和人員
1.淄博水系指揮部辦公室。未履行建設(shè)單位管理責(zé)任，未審查外來施工人員資格證書；發(fā)現(xiàn)施工單位未按要求進(jìn)行放坡、支護(hù)等違法施工行為，未責(zé)令其停止施工。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議向市委、市政府作出深刻檢查。
2.淄博市住建局。開展“百日攻堅治理”和“大快嚴(yán)”活動不深入，未督促下屬部門及時發(fā)現(xiàn)雨污水管線工程違法施工并采取管理措施。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議向市委、市政府作出深刻檢查。
3.竇修剛，淄博市市政環(huán)衛(wèi)處處長（副縣級）。對下級部門存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令其向市住建局作出深刻檢查。
4.王金棟，淄博生態(tài)水系指揮部辦公室主任（正縣級）。對下級部門存在的未履行監(jiān)督檢查職責(zé)問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令其向市政府作出深刻檢查。
（四）建議行政處罰的單位和人員
1.寶鑫市政公司。違法工程轉(zhuǎn)包給無資質(zhì)的自然人；未履行工程管理責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議對其納入市級“黑名單”管理；依據(jù)《淄博市安全生產(chǎn)工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，由市安監(jiān)局對其行政處罰。
2.姚麗華，寶鑫市政公司負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，非法分包工程。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，由市安監(jiān)局對其行政處罰。
3.文德監(jiān)理公司。未審查施工人員資格；發(fā)現(xiàn)施工單位未按要求進(jìn)行放坡、支護(hù)等違法施工行為，未責(zé)令其停止施工，也未向行政主管部門報告。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議對其納入市級“黑名單”管理；依據(jù)《淄博市安全生產(chǎn)工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，由市安監(jiān)局對其行政處罰。
4.高明新，文德監(jiān)理公司主要負(fù)責(zé)人。未加強(qiáng)工程監(jiān)理，督促監(jiān)理人員履行監(jiān)理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其納入市級“黑名單”管理；依據(jù)《淄博市安全生產(chǎn)工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定，由市安監(jiān)局對其行政處罰。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn)，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：
（一）全市各級、各有關(guān)部門、各施工、監(jiān)理單位要深刻吸取事故教訓(xùn)。
強(qiáng)化紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，徹底排查各類隱患，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任落實，打擊非法違法建設(shè)行為，切實堵塞安全漏洞，嚴(yán)防各類事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財產(chǎn)安全。
（二）各工程建設(shè)單位要落實工程管理制度。
建設(shè)單位（包括各級重點項目建設(shè)指揮部）要依法辦理招投標(biāo)、施工許可和安全質(zhì)量備案手續(xù)；嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)，堅決杜絕違法招投標(biāo)，擅自組織施工等非法違法行為，要嚴(yán)格按照招投標(biāo)管理規(guī)定，不得違法發(fā)包、肢解發(fā)包，不得以任何理由降低工程質(zhì)量，要根據(jù)工程實際，科學(xué)、合理安排工期，杜絕搶工期、趕進(jìn)度情況發(fā)生，從落實制度上防范安全事故。
（三）各工程施工單位要嚴(yán)格落實工程管理制度。
按照經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計文件和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，要加強(qiáng)重大危險源工程管控，督促施工、監(jiān)理等單位嚴(yán)把方案編審、交底、實施及工序驗收“四關(guān)”，督促企業(yè)嚴(yán)格落實施工企業(yè)負(fù)責(zé)人及項目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場帶班制度，落實企業(yè)負(fù)責(zé)人帶班檢查、項目經(jīng)理帶班生產(chǎn)、項目總監(jiān)旁站監(jiān)理等制度。嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)和各類管理人員資格，杜絕擅自組織施工等非法違法行為，從制度上防范安全事故。
（四）各工程監(jiān)理單位要嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)。
監(jiān)理單位要按照法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計文件和工程承包合同規(guī)定，派選符合條件、數(shù)量的監(jiān)理人員，對工程質(zhì)量、安全實施全程監(jiān)督。嚴(yán)格審查施工單位資質(zhì)及管理人員資格，督促施工單位落實安全制度，發(fā)現(xiàn)存有重大隱患或違法施工行為，責(zé)令停止施工并向建設(shè)行政主管部門報告。
（五）各建設(shè)行政主管部門要加強(qiáng)在建工程安全監(jiān)管。
深入開展建筑市場大檢查大整頓活動，嚴(yán)格落實關(guān)閉取締、嚴(yán)厲追責(zé)的打擊措施，進(jìn)一步規(guī)范建筑市場秩序。市政主管部門要加強(qiáng)對企業(yè)教育培訓(xùn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和政策引導(dǎo)，將施工現(xiàn)場作業(yè)人員安全培訓(xùn)情況納入日常的監(jiān)督抽查內(nèi)容，重點加強(qiáng)對建設(shè)項目臨時用工人員先培訓(xùn)后上崗情況的監(jiān)督檢查。施工企業(yè)要建立和完善安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)機(jī)制，管理人員和一線作業(yè)人員必須經(jīng)三級教育培訓(xùn)合格，取得崗前培訓(xùn)證書后持證上崗，切實提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全生產(chǎn)意識。
來源：中國安全生產(chǎn)報
